PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLUMBON
Jalan Raya Indramayu – Jatibarang Km. 06 Indramayu 45216
Telp. (0234) 275509 Email : pkm_plumbon@yahoo.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMASPLUMBON

NOMOR :440/C.SK.VII/003/III/2019

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM KESEHATAN ANTAR PROFESI
DI UPTD PUSKESMAS PLUMBON

KEPALA UPTD PUSKESMAS PLUMBON,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka melakukan kajian/pengambilan

keputusan layanan klinis maka perlu adanya tim interprofesi;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

pada huruf a, perlu menetapkan Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Plumbon tentang Pembentukan Tim Interprofesi di
UPTD Plumbon;

Menimbang :
1. Undang-undang Republik Indonesia, Nomor 36 Tahun
2009, tentang Kesehatan;

2. Undang-undang Republik Indonesia, Nomor 36 Tahun

2014, tentang Tenaga kesehatan;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014

tentang Puskesmas;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017

tentang Keselamatan Pasien;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019 tentang

Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar pada
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PLUMBON TENTANG

PEMBENTUKAN TIM KESEHATAN ANTAR PROFESI

KESATU : Pembentukan tim kesehatan antar profesi termuat dalam

lampiran yang merupakan bagian tak terpisahkan dari keputusan
ini.
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/ perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkandi :Indramayu
Pada Tanggal :

KEPALA UPTD PUSKESMAS PLUMBON

R. HESTI HERYANTI DJULIANA

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PLUMBON
NOMOR :440/C.SK.VII/003/III/2019
TANGGAL :
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM KESEHATAN ANTAR PROFESI

TIM ANTAR PROFESI

DI UPTD PUSKESMAS PLUMBON

NO NAMA PROFESI JABATAN

1. dr. Heppy Novlina Dokter Umum Ketua TIM
2. dr. Parlopi Dokter Umum Anggota
3. dr. Pratama Kortizona Dokter Umum Anggota
4. drg. Nova Natalia Dokter Gigi Anggota
Perawat (Konseling IMS
5. Eti Hayati, AMK Anggota
& HIV/AIDS)
Hj. Iflakiyah Ubaidillah, S.
6. Bidan Anggota
ST
Ferina Dwi Mulyasari,
7. Apoteker Anggota
S.Farm., Apt
Uswatun Khasanah, Analis Kesehatan
8. Anggota
S.Tr.AK (Laborat)
Nutisionis (Konseling
9. Farah Kamila, Amd.Gz Anggota
Gizi)
Sanitarian (Konseling
10. Hj. Tuti Sudiati Anggota
Sanitasi)
Perawat (Konseling
11. Cucu Carmini, S.Kep.Ners Anggota
TB/Kusta)
12. Juwita Perawat Gigi Anggota
13. Ayati Nurhayati Perawat (Perkesmas) Anggota
Promotor Kesehatan
14. - Anggota
(Penyuluh Kesmas)

Ditetapkan di : Indramayu
Pada tanggal :

KEPALA UPTD PUSKESMAS PLUMBON

R. HESTI HERYANTI DJULIANA