PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AJI MUHAMMAD PARIKESIT

Jalan Ratu Agung No.1 Tenggarong Seberang  (0541) 661013 – 661015
Website : www.rsamp.id E-mail : rsudamparikesit@yahoo.com

DOKUMENTASI PASIEN KELOLAAN CASE MANAGER IBS

Pasien anak usia ≤ 14 tahun Pasien usia ≥ 65 tahun

Pasien dengan infeksi menular dan
memerlukan APD khusus sesuai dengan jenis
penularan
Pasien dengan ASA ≥ 2
Pasien dengan re-operasi pada satu periode
rawat inap
Pasien dengan arrest di meja operasi
Pasien dengan pembatalan operasi di IBS
berdasarkan alasan medis maupun non-medis
Pasien dari ruang IRIN
Pasien direncanakan tindakan operasi lebih dari 1
operator

 Skrining/Seleksi Pasien

Form CASE MANAGER IBS

Nama Pasien :
No RM :
Tgl Operasi :
Nama Operator :
Ruangan :
Tgl, Jam Catatan
 Assesmen

 Identifikasi masalah

 Perencanaan pelayanan

 Monitoring hasil perencanaan

 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AJI MUHAMMAD PARIKESIT
Jalan Ratu Agung No.1 Tenggarong Seberang  (0541) 661013 – 661015
Website : www.rsamp.id E-mail : rsudamparikesit@yahoo.com

Form CASE MANAGER IBS

Nama Pasien :
No RM :
Tgl Operasi :
Nama Operator :
Ruangan :
Tgl, Jam Catatan
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AJI MUHAMMAD PARIKESIT
Jalan Ratu Agung No.1 Tenggarong Seberang  (0541) 661013 – 661015
Website : www.rsamp.id E-mail : rsudamparikesit@yahoo.com

 Identifikasi masalah (bila ditemukan masalah baru)

 Fasilitasi dan advokasi (koordinasi, kolaborasi dan komunikasi)

 Terminasi hasil pelayanan Case Manager

Case Manager

(........................................)