BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang SK Ka Puskesmas Hasil analisis Kepala Puskesmas:
disediakan berdasarkan prioritas ttg jenis pelayanan kebutuhan masyarakat dasar menetapkan
yang disediakan. sebagai dasar jenis-jenis
RUK yang disusun penetapan jenis-jenis pelayanan yang
terdapat analisis pelayanan, bukti disediakan oleh
kebutuhan pertemuan oleh tim puskesmas
masyarakat sebagai perencanaan untuk
dasar penetapan membahas analisis
jenis-jenis pelayanan kebutuhan masyarakat
yang digunakan untuk
dasar menetapkan
prioritas dan
menyusun rencana
(RUK/Renstra)
0
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Brosur, flyer, dsb poster, web, papan
dan jadwal pelayanan. (sesuai dengan media pengumuman, MMC,
informasi yang dsb
ditetapkan oleh
puskesmas)
0
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi SK, Panduan, SOP Bukti-bukti Kepala Puskesmas,
dengan masyarakat. komunikasi dengan pelaksanaan penanggung jawab
masyarakat komunikasi timbal dan koordinator
balik dengan UKM, pelaksana,
masyarakat bagaimana proses
menjalin
komunikasi timbal
balik dengan
0 masyarakat
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Hasil-hasil identifikasi
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui kebutuhan dan
survei atau kegiatan lainnya. harapan masyarakaat
yang dikumpulkan
melalui kegiatan
survei dan/atau
kegiatan lain
0
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Rencana Lima Hasil analisis
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat Tahunan, RUK dan kebutuhan
dengan melibatkan masyarakat dan sektor RPK masyarakat. Bukti
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi lokmin penyusunan
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. RUK dan RPK dengan
kehadiran lintas
program dan lintas
sektor
0
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Notulen rapat Cocokan program Bagaimana kepala
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara penyusunan dengan visi, misi, puskesmas dan
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, perencanaan tupoksi puskesmas, penanggung jawab
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas Puskesmas terdapat dan hasil analisis program
agenda paparan ka kebutuhan masyarakat menyelaraskan
puskesmas ttg visi, rencana yang
misi, fungsi dan disusun dengan visi
tupoksi puskesmas, misi tupoksi
dan paparan hasil puskesmas dan
analisis kebutuhan hasil analisis
masyarakat sebagai kebutuhan
dasar dalam masyarakat
penyusunan RUK dan
RPK
0
Jumlah 0
0
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Hasil-hasil perbaikan
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu inovatif (proses
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan PDCA) dapat berupa
kepada pengguna pelayanan. perubahan mekanisme
kerja dan/atau
penggunaan tehnologi
untuk perbaikan
mutu/kinerja
pelayanan
0
Jumlah 0
0
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk SK Kepala Bukti pelaksanaan
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan Puskesmas tentang monitoring
pencapaian hasil pelayanan. penetapan indikator menggunakan
prioritas untuk indikator yang
monitoring dan ditetapkan
menilai kinerja
0
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan SK Kepala bukti pelaksanaan bagaimana
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan Puskesmas tentang monitoring dan tindak mekanisme
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas penetapan indikator lanjutnya baik oleh montioring kinerja
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas. (prioritas) untuk kepala puskesmas dilakukan di
monitoring dan maupun para puskesmas untuk
menilai kinerja. penanggung jawab, monitoring
Catatan: monitoring dengan menggunakan penyelenggaraan
minimal dilakukan indikator yang pelayanan baik
dengan indikator ditetapkan UKM maupun UKP
prioritas dalam PMK
44/2016 tentang
Manajemen
Puskesmas yaitu:
indikator utama dan
indikator untuk
program prioritas),
demikian juga
perhatikan PMK
43/2016 tentang
SPM dan PMK
39/2016 tentang PIS-
PK)
0
EP 4 Kebijakan untuk Bukti perubahan
4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi melakukan revisi rencana operasional
terhadap perencanaan operasional jika rencana operasional, (jika diperlukan)
diperlukan berdasarkan hasil monitoring misalnya melalui dalam rapat lokakarya
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan lokakarya mini mini
kebijakan pemerintah.
0
Jumlah 0
0
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Hasil evaluasi dan Penilaian surveior wawancara pada
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program tindak lanjut terhadap terhadap informasi pasien/sasaran
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh penyampaian yang disampaikan program tentang
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak informasi kepada apakah mudah kejelasan dan
terkait. masyarakat, sasaran dipahami ketepatan informasi
program, lintas yang diberikan oleh
program, lintas sector puskesmas sesuai
dengan kebutuhan
pasien/sasaran
program
0
Jumlah 0
1.2.3. SKOR
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna Hasil evaluasi tentang penilaian surveior thd wawancara dengan
pelayanan akses terhadap kemudahan akses: pasien apakah
petugas yang akses masuk puskesmas mudah
melayani program, puskesmas, kejelasan dijangkau
dan akses terhadap tanda penunjuk arah
Puskesmas
0
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi pengamatan proses wawancara pada
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan pada pasien pasien/sasaran
pelayanan program apakah
prosedur pelayanan
mudah dan tidak
berbelit
0
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Bukti evaluasi
ditentukan. ketepatan pelayanan
terhadap jadual dan
tindak lanjutnya
0
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Bukti tindak lanjut
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses dalam bentuk
terhadap masyarakat. perbaikan mekanisme
kerja atau penggunaan
0 tehnologi
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Kebijakan, panduan,
kemudahan akses masyarakat terhadap SOP komunikasi Bukti pelaksanaan
pelayanan. dengan masyarakat komunikasi dengan
(lihat 1.1.1 EP 3) masyarakat untuk
memfasilitasi
0 kemudahan akses
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola
dan pelaksana untuk membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai Bukti adanya media
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. komunikasi yang
disediakan dan rekam
bukti adanya
komunikasi
masyarakat/pengguna
pelayanan dengan
pengelola dan/atau
0 pelaksana
Jumlah 0
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Bukti pelaksanaan
spesifik yang ada dalam proses kajian masalah dan
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya tindak lanjutnya
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi (bukti pelaksanaan
dan pencegahan agar tidak terulang kembali upaya perbaikan yang
berkesinambungan
dengan siklus PDCA)
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Hasil kajian dan
yang potensial terjadi dalam proses tindak lanjut thd
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan masalah-masalah yang
upaya pencegahan. potensial terjadi
dalam penyelenggaran
pelayanan (bukti
pembahasan masalah
potensial, dan bukti
proses penyusunan
register risiko)
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Bukti pelaksanaan
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan kegiatan monitoring
dilakukan dengan tertib dan akurat agar pelaksanaan kegiatan
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. dan pelayanan
Puskesmas, serta
tindak lanjutnya. (lihat
1.1.5 EP 1)
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Bukti pemberian
diberikan kepada pengguna pelayanan dan informasi kepada
pihak terkait. masyarakat kegiatan
program dan
pelayanan Puskesmas.
Hasil evaluasi
pemberian informasi
apakah sesuai
kebutuhan dan
konsisten. (lihat 1.2.2
EP 2)
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Bukti-bukti perbaikan
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi alur kerja dalam
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan pelaksanaan program
dan pelayanan
Puskesmas (melalui
proses PDCA)
Jumlah 0
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Bukti tindak lanjut
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya penilaian dalam
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas bentuk perbaikan
kinerja
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan SK tentang
penilaian kinerja indikator-indikator
yang digunakan
untuk penilaian
kinerja Bukti pengumpulan
data indicator kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Rencana lima surveior mengambil
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai tahunan, RUK, dan sampel kegiatan yang
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas RPK dengan ada dalam
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas pentahapan perencanaan
Kesehatan Kabupaten/Kota pencapaian indicator dicocokan dengan
kinerja yang jelas target-target SPM dari
Dinas Kesehatan
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan
secara periodik untuk mengetahui kemajuan
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya Bukti pelaksanaan
monitoring dan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas penilaian kinerja, hasil
dan tindak lanjutnya
Jumlah 0
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan
dilakukan juga kajibanding
(benchmarking)dengan Puskesmas lain Hasil pembandingkan
data kinerja terhadap
standar dan
kajibanding dengan
Puskesmas lain, serta
tindak lanjutnya
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
Bukti tindak lanjut
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan penilaian kinerja
Puskesmas dalam bentuk upaya
perbaikian kinerja
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk pemanfaatan data
perencanaan periode berikutnya penilaian kinerja
Surveior melakukan untuk perencanaan
pengecekan apakah
RUK memuat data
dan analisis penilaian
kinerja, sebagai dasar
penyusunan rencana
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Laporan penilaian
Kabupaten/Kota kinerja dan tindak
lanjut kepada Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior : drg.Titien Irawati, Mkes
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Bukti analisis kebutuhan
Puskesmas yang mempertimbangkan tata pendirian Puskesmas
ruang daerah dan rasio jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan kesehatan
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab SK
manajemen mutu. Penanggung
jawab mutu
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab SK
Penanggung jawab manajemen mutu. Penanggung
jawab mutu,
dengan
kejelasan
uraian tugas
Jumlah 0
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen bukti rekomendasi
ditindaklanjuti dan dievaluasi. hasil pertemuan
tinjauan manajemen,
bukti evaluasi thda
tindak lanjut yang
dilakukan
Jumlah 0
KRITERIA 3.1.3. SKOR
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya pemahaman
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja kewajiban
Puskesmas. untuk
meningkatkan
mutu dan
kinerja
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam bukti keterlibatan intas peran lintas
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas. sektor dan lintas sektor dan
program dalam lintas program
peningkatan mutu dan dalam
kinerja peningkatan
mutu dan
kinerja
Jumlah 0
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada laporan audit internal
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen kepada kepala
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk puskesmas, png jwb
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program mutu
dan kegiatan Puskesmas.
Jumlah 0
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum bukti pelaksanaan
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa survei, bukti adanya
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi. umpan balik dari
forum-forum
pemberdayaan
masyarakat (lihat 1.1.2
dan 1.2.6)
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum bukti analisis dan
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti. tindak lanjut terhadap
masukan atau umpan
balik dari pengguna
Jumlah 0
KRITERIA 3.1.6. SKOR
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang SK penentapan
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan indikator mutu
kinerja pelayanan. dan kinerja
(lihat 1.3.1)
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat bukti tindak lanjut
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan hasil pengukuran
pelayanan indikator dan hasil-
hasil pelaksanaan
tindak lanjut dalam
bentuk perbaikan
(lihat 1.3.1 dan 1.3.2.)
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. SOP tindakan
korektif
terhadap
masalah/ketida
k sesuaian
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. SOP tindakan
preventif
terhadap
masalah yang
berpotensi
terjadi
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai bukti tindak lanjut
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, dalam bentuk koreksi,
dan tindakan preventif. tindakan korektif, dan
tindakan preventif
Jumlah 0
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana bukti pelaksanaan
kaji banding. kajibanding
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi bukti analisis hasil
peluang perbaikan. kajibanding
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. rencana tindak lanjut
kajibanding
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam bukti pelaksanaan
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam tindak lanjut
pelaksanaan program dan kegiatan. kajibanding
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, bukti evaluasi
tindak lanjut dan manfaatnya. pelaksanaan
kajibanding
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan Panduan/SOP identifikasi Bukti dilaksanakannya Bagaimana cara puskesmas
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu kebutuhan dan harapan identifikasi kebutuhan dan (penanggung jawab/koordinator
yang merupakan sasaran kegiatan. masyarakat/ sasaran terhadap harapan masyarakat, kelompok program) melakukan
kegiatan UKM. masyarakat, dan individu yang identifikasi kebutuhan dan
merupakan sasaran kegiatan harapan masyarakat/kel
UKM masyarakat/sasaran
5 belum ada SK smd dan MMD
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, Kerangka acuan identifikasi Instrumen-instrumen yang
kelompok masyarakat, dan individu yang kebutuhan dan harapan digunakan untuk Analisis
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan masyarakat/sasaran kegiatan kebutuhan masyarakat (instrumen
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara UKM pendataan keluarga, instrumen
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab SMD, instrumen survei, dsb)
UKM Puskesmas.
10 sudah lengkap
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai Bukti Catatan hasil analisis dan
masukan untuk penyusunan kegiatan. identifikasi kebutuhan kegiatan
UKM dan rencana kegiatan
UKM
10 sudah lengkap
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Rencana (Kerangka acuan)
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung kegiatan program UKM yang
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada ditetapkan oleh kepala
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan Puskesmas
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
0 belum ada
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan Bukti pelaksanaan sosialisasi Check saat wawancara lintas
kepada masyarakat, kelompok masyarakat, kegiatan kepada masyarakat, sektor/tokoh masyarakat
maupun individu yang menjadi sasaran. kelompok masyarakat, dan
sasaran.
5 uang lokbul
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan Pedoman/SOP koordinasi dan Bukti pelaksanaan komunikasi Check saat Check saat wawancara lintas
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan komunikasi lintas program dan dan koordinasi lintas program observasi sektor
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman lintas sektor. dan lintas sektor lapangan
pelaksanaan kegiatan UKM
5 dokumen lokbul dan lokmin
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam Rencana Kegiatan untuk tiap- Bukti dilakukannya analisis Bagaimana proses menyusun
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas. tiap program UKM (perhatikan kebutuhan masyarakat sebagai usulan rencana kegiatan tiap-
dalam usulan perencanaan tiap- dasar untuk menentukan jenis- tiap UKM, apakah kegiatan
tiap UKM yang menjadi bahan jenis kegiatan yang diusulkan disusun berdasarkan analisis
penyusunan RUK Puskesmas, pada tiap program UKM kebutuhan masyarakat
apakah kegiatan yang diusulkan
didasarkan pada analisis
kebutuhan masyarakat)
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik Dokumen hasil identifikasi
didokumentasikan dan dianalisis. umpan balik, analisis dan tindak
lanjut terhadap hasil identifikasi
umpan balik.
Bagaimana proses identifikasi
dan penajasam umpan balik
dari masyarakat dan sasaran
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik Bukti pelaksanaan pembahasan,
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala hasil pembahasan, tindak lanjut
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, pembahasan.
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan Bukti perbaikan rencana
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan program kegiatan
UKM.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap Bukti tindak lanjut dan evaluasi
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan. terhadap perbaikan yang
dilakukan
Jumlah 0
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Bukti-bukti pelaksanaan program
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan inovasi, monitoring dan
dievaluasi. evaluasinya
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap Bukti pelaksanaan evaluasi, dan
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas komunikasi hasil-hasil program
program, lintas sektor terkait, dan Dinas inovasi.
Tanyakan pada kepala
Kesehatan Kabupaten/Kota. puskesmas, penanggung
jawab/koordinator program
UKM, lintas sektor bagaimana
pelaksanaan komunikasi hasil-
hasil pelaksanaan dan evaluasi
program inovasi
Jumlah 0
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi Bukti tindak lanjut terhadap
penyampaian informasi. evaluasi penyampaian informasi
Jumlah 0
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode Hasil evaluasi tentang metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau dan teknologi dalam pelaksanaan
sasaran. program, dan tindak lanjutnya.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat Hasil evaluasi terhadap akses.
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi akses Bukti tindak lanjut thd evaluasi
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan akses
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat Dokumen bukti penyampaian Bagaimana penyampaian
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi informasi tentang waktu dan informasi kepada pihak terkait
perubahan diberikan dengan jelas dan mudah tempat pelaksanaan, termasuk tentang waktu dan tempat
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan jika terjadi perubahan jadwal. pelaksanaan kegiatan, termasuk
UKM Bukti evaluasi tentang kejelasan jika terjadi perubahan.
dan kemudahan Bagaimana Penanggung
masyarakat/sasaran mengakses jawab/koordinator program
informasi dari puskesmas tentang mengetahui bahwa informasi
kegiatan UKM, waktu dan yang disampaikan jelas dan
tempat pelaksanaan kegiatan mudah diakses oleh
UKM maryarakat/sasaran
Jumlah 0
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk SOP tentang penyusunan jadual
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan dan tempat pelaksanaan kegiatan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor yang mencerminkan
terkait. kesepakatan bersama dengan
lintas program dan lintas sektor
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang Bukti dan hasil pelaksanaan
monitoring ketepatan waktu,
direncanakan.
sasaran, dan tempat
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu, Bukti dan hasil pelaksanaan
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan. evaluasi ketepatan waktu,
sasaran, dan tempat pelaksanaan
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Bukti tindak lanjut hasil evaluasi.
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah 0
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media SK/Ketetapan tentang Media
komunikasi untuk memberikan umpan balik komunikasi yang digunakan
terhadap keluhan yang disampaikan. untuk umpan balik terhadap
keluhan masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM (lihat 1.2.6)
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Bukti analisis keluhan. (bukti
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis PDCA), lihat 4.2.5
terhadap keluhan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan tindak lanjut
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak terhadap keluhan. (bukti PDCA),
lanjut terhadap keluhan. lihat 4.2.5
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Bukti penyampaian informasi
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi tentang umpan balik dan tindak
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran lanjut terhadap keluhan. (lihat Tanyakan pada Kepala
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk 1.2.6) Puskesmas dan para
menanggapi keluhan. penanggung jawab bagaimana
menyampaikan umpan balik
kepada masyarakat/sasaran ttg
tindak lanjut thd keluhan
Jumlah 0
Total Skor 35
Total EP 530
CAPAIAN 6.603774 6.60%
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 5.1.1. SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan SK/Kebijakan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM kompetensi Penanggung
Puskesmas sesuai dengan pedoman jawab UKM Puskesmas.
penyelenggaraan UKM Puskesmas. Catatan: penetapan ini
dapat juga dilihat pada pola
ketenagaan, atau uraian
jabatan (jika dalam uraian
jabatan juga memuat
persyaratan jabatan)
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung SK penetapan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan jawab UKM (lihat 2.3.2)
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis Hasil analisis kompetensi
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM para penanggung
Puskesmas. jawab/koordinator
program UKM (lihat
2.3.4. EP 1)
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil Rencana peningkatan
analisis kompetensi tersebut untuk kompetensi (lihat 2.3.4 EP
peningkatan kompetensi Penanggung jawab 2)
UKM Puskesmas.
Jumlah 0
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka Kerangka acuan program
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung orientasi yang ditetapkan
jawab maupun Pelaksana yang baru oleh Kepala Puskesmas.
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab Kerangka Acuan Kegiatan Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
dan Pelaksana yang baru ditugaskan orientasi penanggung orientasi (laporan penanggung jawab atau
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan. jawab dan pelaksana yang pelaksanaan orientasi). pelaksana yang baru
baru ditugaskan (lihat 2.3.5) ditempatkan/ditunjuk
(jika ada) bagaimana
kegiatan orientasi yang
dia ikuti
Jumlah 0
Jumlah 0
KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
melakukan pembinaan kepada pelaksana pembinaan pelaksana bagaimana
dalam melaksanakan kegiatan. pembinaan dilakukan
oleh penanggun jawab
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang Bukti pembinaan yang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan berisi: penjelasan tentang
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan tujuan, tahapan Tanyakan pada
pedoman yang berlaku. pelaksanaan kegiatan, dan pelaksana pembinaan
tehnis pelaksanaan meliputi apa saja
kegiatan
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan Bukti adanya kesepakatan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama peran lintas program dan
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM lintas sektor yang dibahas
Puskesmas. pada lokmin lintas
program dan lokmin lintas
sektor (lihat juga di
2.3.10)
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti hasil evaluasi dan
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap tindak lanjut pelaksanaan
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas komunikasi dan
program dan lintas sektor. koordinasi lintas program
dan lintas sektor.
Jumlah 0
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Hasil analisis risiko, yang
pelaksana melakukan analisis risiko. dituangkan dalam register
risiko, atau analisis jika
terjadi kejadian tidak Bagaimana proses
diharapkan analisis risiko dalam
pelaksanaan kegiatan
UKM
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Rencana pencegahan dan
pelaksana merencanakan upaya pencegahan minimalisasi risiko yang
dan minimalisasi risiko. dituangkan dalam register
risiko, atau rencana
pencegahan dan Bagaimana
minimalisasi risiko jika merencanakan upaya
terjadi kejadian untuk mencegah dan
meminimalkan risiko
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Rencana upaya Bagaimana
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan pencegahan risiko dan melaksanakan upaya
minimalisasi risiko. minimalisasis risiko untuk mencegah dan
dengan bukti pelaksanaan. meminimalkan risiko
Jumlah 0
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Rencana, kerangka acuan,
menyusun rencana, kerangka acuan, dan SOP pemberdayaan
prosedur pemberdayaan masyarakat. masyarakat. (lihat juga
2.3.8)
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM Bukti-bukti adanya
Puskesmas yang bersumber dari swadaya kegiatan UKM Puskesmas
masyarakat serta kontribusi swasta. yang bersumber dari
swadaya
masyarakat/swasta.
Jumlah 0 #DIV/0!
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Bukti lokakarya mini
UKM Puskesmas membahas hasil kajian penyusunan RPK yang
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian salah satu agendanya
kebutuhan dan harapan sasaran dalam adalah pembahasan hasil
penyusunan RPK. kajian kebutuhan
masyarakat sebagai dasar
penyusunan RPK
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap Bukti tindak lanjut jika
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana, terjadi penyimpangan
Penanggung jawab UKM Puskesmas terhadap para pelaksana
melakukan tindak lanjut terhadap hasil dalam pelaksanaan uraian
monitoring. tugas
Jumlah 0
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Uraian peran lintas
bersama dengan lintas program program untuk tiap
mengidentifikasi peran masing-masing lintas program Puskesmas.(lihat
program terkait. 2.3.10)
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Uraian peran lintas sektor
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi untuk tiap program
peran masing-masing lintas sektor terkait. Puskesmas. (lihat 2.3.10)
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor Kerangka acuan program
didokumentasikan dalam kerangka acuan. memuat peran lintas
program dan lintas sektor.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor Bukti pelaksanaan
dilakukan melalui pertemuan lintas program pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor. dan lintas sektor.
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format- Panduan Pengendalian
format dokumen yang digunakan dokumen Kebijakan dan
dikendalikan. SOP. (lihat 2.3.11)
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman- SOP Pengendalian
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan dokumen eksternal.(lihat
sebagai dokumen eksternal. 2.3.11)
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil Bukti Penyimpanan dan
pelaksanaan kegiatan disimpan dan pengendalian arsip
dikendalikan. perencanaan dan
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
Jumlah 0
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur SOP monitoring,
monitoring.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Pemahaman
memahami kebijakan dan prosedur Penanggung
monitoring. jawab/koordinator
UKM terhadap
kebijakan dan prosedur
monitoring.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring Bukti pelaksanaan
dievaluasi setiap tahun. evaluasi dan hasil evaluasi
terhadap kebijakan dan
prosedur monitoring.
Jumlah 0
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur SOP evaluasi kinerja.
evaluasi kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Penanggung jawab
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi UKM memahami
kinerja. kebijakan dan prosedur
evaluasi kinerja.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap Hasil evaluasi terhadap
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap kebijakan dan prosedur
tahun. evaluasi UKM Puskesmas.
Jumlah 0
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk Hasil dan bukti tindak
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan lanjut hasil monitoring
kegiatan. pelaksanaan kegiatan tiap
program UKM.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut Dokumentasi hasil
perbaikan didokumentasikan. monitoring dan tindak
lanjut.
Jumlah 0
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan tindak
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut lanjut.
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut Dokumentasi hasil kajian
didokumentasikan dan dilaporkan kepada dan pelaksanaan tindak
Kepala Puskesmas. lanjut.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil Bukti pelaksanaan
penilaian kinerja bersama dengan Kepala pertemuan penilaian
Puskesmas. kinerja.
Jumlah 0
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja Bukti pelaksanaan
paling sedikit dua kali setahun. pertemuan penilaian
kinerja: lokmin penilaian
kinerja semester/rapat
tinjauan
manajemen/lokmin
evaluasi kinerja tahunan
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, Bukti tindak lanjut hasil
didokumentasikan, dan dilaporkan. penilaian kinerja dan
pelaporan ke Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti tindak lanjut thd
melakukan tindak lanjut jika pelaksana penilaian perilaku
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan karyawan dalam
aturan tersebut. melaksanakan aturan/tata
nilai
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0 0.00%
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 6.1.1. SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung Bukti pertemuan Peran dalam
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk penggalangan peningkatan mutu dan
meningkatkan kinerja pengelolaan dan komitmen, bukti kinerja UKM
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara pernyataan
berkesinambungan. komitemen, bukti
keterlibatan dalam
kegiatan peningkatan
mutu dan kinerja
UKM (lihat 3.1.1. EP
5)
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK kebijakan
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan peningkatan kinerja
pelaksanaan UKM Puskesmas. UKM (lihat 1.3.1. &
4.3.1)
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam SK penetapan tata
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. nilai (lihat 2.3.6,
5.1.3 EP 1)
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pemahaman tentang Simulasi penerapan
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan program perbaikan tata nilai dalam
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan mutu dan kinerja dan penyelenggaraan
UKM Puskesmas. pemahaman terhadap UKM
tata nilai dalam
pelaksanaan kegiatan
UKM
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun Rencana program
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian mutu dan kinerja
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas. yang memuat rencana
program peningkatan
mutu dan kinerja
UKM (lihat 3.1.2. EP
1)
Jumlah 0
KRITERIA 6.1.2. SKOR
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Bukti pelaksanaan
pelaksana melakukan pertemuan membahas pertemuan
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan. pembahasan capaian
kinerja dan tindak
lanjutnya
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Bukti-bukti
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk keterlibatan dalam
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan. peningkatan kinerja
(PDCA)
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Bukti adanya
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan pertemuan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian penyusunan rencana
kinerja. perbaikan kinerja dan
tindak lanjutnya
berdasar hasil analisis
kinerja
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Bukti kegiatan PDCA
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja yang dilakukan oleh
secara berkesinambungan. masing-masing
program UKM
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh Bukti pelaksanaan
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat pertemuan dengan
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan tokoh masyarakat>
perbaikan kinerja. LSM, dan sasaran
untuk memberikan
masukan perbaikan
kinerja UKM
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga Bukti kehadiran dan
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam keterlibatan tokoh
perencanaan perbaikan kinerja. masyarakat, LSM,
dan wakil dari
sasaran dalam
perencanaan
perbaikan kinerja
UKM
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga Bukti keterlibatan
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam tokoh masyarakat,
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja. LSM, dan sasaran
dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja
UKM
Jumlah 0
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan Bukti-bukti
sesuai prosedur yang ditetapkan. dokumentasi
perbaikan kinerja
(PDCA)
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan Bukti sosialisasi apakah kegiatan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor perbaikan kinerja perbaikan kinerja
terkait. kepada pelaksana, disosialisasikan
lintas program, dan kepada pelaksana,
lintas sektor lintas program dan
lintas sektor
Jumlah 0
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Tindak lanjut
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. kajibanding
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding. evaluasi kajibanding
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja evaluasi terhadap
setelah dilakukan kaji banding. tindak lanjut pebrikan
kinerja yang
dilakukan
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
SK Kepala
Puskesmas
tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis
(mulai dari
pendaftaran
sampai dengan
pemulangan dan
rujukan), Panduan
pendaftaran, SOP
pendaftaran
Jumlah 0
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain Ketersediaan
informasi tentang
fasilitas rujukan,
MOU dengan
tempat rujukan
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain Ketersediaan
informasi tentang
bentuk kerjasama
dengan fasilitas
rujukan lain
Jumlah 0
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban bukti-bukti
masing-masing pelaksanaan
penyampaian
informasi ttg hak
dan kewajiban
pasien
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang pemenuhan pemahaman petugas simulasi petugas
terlatih dengan memperhatikan hak-hak persyaratan pendaftaran ttg hak pendaftaran dalam
pasien/ keluarga pasien kompetensi dan kewajiban pasien pelayanan
petugas
pendaftaran, bukti
pelatihan/sosialisa
si ttg hak dan
kewajiban pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran
Persyaratan
kompetensi
petugas, pola
ketenagaan, dan
kesesuaian
terhadap
persyaratan
kompetensi dan
pola ketenagaan,
pelatihan yang
diikuti
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, observasi proses
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan pendaftaran:
pelanggan keramahan, sikap
tanggap, dan
efisiensi dalam
proses pendaftaran
Jumlah 0
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan Brosur, papan
pengumuman
tentang jenis dan
jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Bukti-bukti
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan pelaksanaan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan rujukan.pelayanan
Perjanjian kerja klinis dengan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif) sama dengan fasiltas pelayanan
sarana kesehatan kesehatan yang
untuk rujukan bekerjasama
klinis, rujukan
diganostik, dan
rujukan
konsultatif,
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan Bukti pelaksanaan
kriteria ini. pelatihan dan
bukti sertifikat
kompetensi
petugas yang
melayanai di
gawat darurat
Jumlah 0
Jumlah 0
KRITERIA 7.4.1. SKOR
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan Kebijakan
penanganan secara tim. pelayanan klinis
memuat Kebijaka
n penyusunan
rencana layanan.
SOP penyusunan
rencana layanan
medis. SOP
penyusunan
rencana layanan
terpadu jika
diperlukan
penanganan
secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam pemahaman petugas
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan tentang kbeijakan
Bukti Sosialisasi
prosedur tersebut serta menerapkan dalam dan prosedur
tentang kebijakan
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana penyusunan rencana
pelayanan klinis,
layanan terpadu asuhan
dan prosedur
penyusunan
rencana layanan
medis, dan
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan Kebijakan,
rencana terapi dan/atau rencana asuhan panduan, dan SOP
Bukti evaluasi
dengan kebijakan dan prosedur audit klinis
kesesuaian
layanan klinis
dengan rencana
terapi/rencana
asuhan (bukti
pelaksanaan audit
klinis)
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur Bukti tindak lanjut
terhadap hasil
evaluasi/audit
klinis
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
Bukti evaluasi
dan hasil tindak lanjut. terhadap
pelaksanaan
tindak lanjut
Jumlah 0
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, apakah ada pilihan
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk bagi pasien untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan memilih tenaga
SK Kepala kesehatan yang
Puskesmas memberi pelayanan
tentang hak dan
kewajiban pasien
yang di dalamnya
memuat hak
untuk memilih
tenaga kesehatan
jika
dimungkinkan
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ SOP periapan
keluarga pasien untuk dirujuk pasien/keluarga
untuk rujukan
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas Bukti pelaksanaan
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk komunikasi
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk dengan faskes
menerima rujukan. yang menjadi
tujuan rujukan
Jumlah 0
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas Bukti perjanjian
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan kerjasama dengan
asuhan fasilitas rujukan
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien Bukti
didokumentasikan dokumentasi
SOAP pada rekam
medis
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
Catatan dalam
rekam medis
tentang
perkembangan
pasien,
perubahanrencana
layanan, dan
pelaksanaan
layanan
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis
Catatan dalam
rekam medis
tentang
perkembangan
pasien,
perubahanrencana
layanan, dan
pelaksanaan
layanan
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, Bukti pelaksanaan
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi informed consent
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah 0
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat (emergensi) Kebijakan
pelayanan klinis
memuat kebijakan
tentang
penanganan
pasien gawat
darurat,SOP
penanganan
pasien gawat
darurat
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien berisiko tinggi
Kebijakan
pelayanan klinis
memuat kebijakan
tentang
penanganan
pasien berisiko
tinggi.SOP
penanganan
pasien berisiko
tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Bukti PKS dengan
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia sarana kesehatan
pelayanan gawat darurat 24 jam lain, jika tidak
tersedia pelayanan
gawat darurat 24
jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan Kebijakan,
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya panduan, dan SOP
infeksi yang mungkin diperoleh akibat kewaspadaan
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas universal thd
maupun pasien dalam penanganan pasien infeksi dan
penanganan
berisiko tinggi. pasien berisiko
tinggi
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk Bukti data hasil
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil pengumpulan
pelaksanaan layanan klinis indikator
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang Bukti analisis thd
dikumpulkan indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Bukti tindak lanjut
analisis tersebut untuk perbaikan layanan terhadap hasil
klinis analisis hasil
monitoring/evalua
si pelayanan klinis
Jumlah 0
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien Bukti tindak
ditindaklanjuti lanjut terhadap
kelihan (lihat
1.2.6. EP 3)
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan Bukti dikumentasi
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga dan tindak lanjut
pasien. thd keluhan
pelanggan
Jumlah 0
KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SK Kepala Tanyakan bagaimana
menghindari pengulangan yang tidak perlu Puskesmas proses/upaya untuk
dalam pelaksanaan layanan tentang kebijakan mencegah terjadinya
pelayanan pengulangan yang
klinis/pedoman tidak perlu
pelayanan kinis
memuat
kewajiban untuk
menghindari
pengulangan yang
tidak perlu, antara
lain dengan cara:
penulisan lengkap
dalam rekam
medis: semua
pemeriksaan
penunjang
diagnostik
tindakan dan
pengobatan yang
diberikan pada
pasien dan
kewajban perawat
dan petugas
kesehatan lain
untuk
mengingatkan
pada dokter jika
terjadi
pengulangan yang
tidak perlu.
Dalam SOP
layanan klinis
memuat jika
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Tanyakan bagaimana
menjamin kesinambungan pelayanan proses/upaya untuk
menjamin
SK Kepala kesinambungan
Puskesmas pelayanan pada
tentang pelayanan pasien
klinis, pedoman
pelayanan klinis
juga memuat
kewajiban untuk
menjamin
kesinambungan
dalam
pelayanan.SOP-
SOP layanan
klinis yang berisi
alur pelayanan
klinis,
pemeriksaan
penunjang,
pengobatan/tindak
an dan rujukan
yang menjamin
kesinambungan
layanan
Jumlah 0
sda
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
sda sda sda
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
sda sda sda
Jumlah 0
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi bukti pelaksana
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang adalah petugas
kompeten yang kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
Kebijakan dan
SOP pemberian
anestesi lokal dan
sedasi di
Puskesmas. SK
tentang jenis-jenis
sedasi yang dapat
dilakukan di
Puskesmas.SK
tentang
persyaratan
tenaga kesehatan
yang mempunyai
kewenangan
melakukan sedasi
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi bukti pelaksanaan Amati proses tanyakan bagaimana
petugas melakukan monitoring status fisiologi monitoring dalam pemberian anestesi pelaksanaan anestesi
pasien rekam medis dan monitoring dan monitoringnya
selama pemberian
anestesi (jika ada
kasus)
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi bukti pencatatan
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis dalam rekam
pasien medis memuat
jenis
anestesi/sedasi,
dan tehnis
anestesi/sedasi
yang dilakukan
Jumlah 0
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus bukti informed
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga consent pada
pasien kasus pembedahan
(lihat pada saat
telaah rekam
medis)
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan SOP-SOP
prosedur yang ditetapkan tindakan
pembedahan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam Bukti catatan
rekam medis rekam medis
berisi laporan
operasi
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus Bukti catatan
menerus selama dan segera setelah rekam medis
pembedahan dan dituliskan dalam rekam berisi monitoring
medis selama dan setelah
pembedahan
Jumlah 0
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan Bukti catatan
mencakup informasi mengenai penyakit, dalam rekam
penggunaan obat, peralatan medik, aspek medis thd
etika di Puskesmas dan PHBS. pelaksanaan
penyuluhan/pendi
dikan
pasien/keluarga
yang berisi
sebagaimana
diminta pada EP 2
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas Bukti evaluasi thd
penyampaian informasi kepada efektivitas
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat penyampaian
berperan aktif dalam proses layanan dan informasi/pendidi
memahami konsekuensi layanan yang kan/penyuluhan
pada pasien (cek
diberikan dalam rekam
medis apakah ada
catatan petugas
menanyakan
pemahaman thd
apa yang
disampaikan)
Jumlah 0
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, sda: cek apakah
maka makanan yang diberikan konsisten jika disediakan
dengan kondisi dan kebutuhan pasien variasi menu,
disesuaikan
dengan kebutuhan
dan kondisi
pasien/hasil
asesmen status
gizi
Jumlah 0
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku proses penyimpanan
mengurangi risiko kontaminasi dan makanan apakah
pembusukan mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan
Jumlah 0
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi Bukti pelaksanaan
dimonitor monitoring status
gizi pada rekam
medis
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat Bukti catatan
dalam rekam medis dalam rekam
medis ttg respons
pasien thd asuhan
gizi yang
diberikan
Jumlah 0
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut Kebijakan
pelayanan klinis
juga memuat
siapa yang
berhak/bertanggu
ng jawab untuk
memulangkan
pasien (DPJP)
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk Kebijakan
menetapkan saat pemulangan dan/tindak pelayanan klinis
lanjut pasien yang memuat
kriteria
pemulangan
dan/tindak lanjut
pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan Bukti pelaksanaan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai tindak lanjut
dengan prosedur yang berlaku, dan SOP tindak lanjut rujukan balik
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan terhadap umpan
yang merujuk balik. balik dari sarana
kesehatan rujukan
yang merujuk
balik
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif SOP alternatif Bukti
penanganan bagi pasien yang memerlukan penanganan penyampaian
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak pasien yang informasi tentang
mungkin dilakukan memerlukan (dan penyediaan)
rujukan tetapi alternative
tidak mungkin pelayanan pada
dilakukan pasien yang
semestinya
dirujuk tatapi
tidak mungkin
dirujuk
Jumlah 0
KRITERIA 7.10.2. SKOR
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat Bukti pemberian
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke informasi tentang
sarana kesehatan yang lain tindak lanjut
layanan pada saat
pemulangan atau
rujukan
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien Bukti bahwa
pasien paham
tentang informasi
yang diberikan
(dapat berupa
paraf pada form
informasi yang
disampaikan)
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap SOP pemulangan Bukti evaluasi thd
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi pasien/rujukan pelaksanaan
tersebut yang didalamnya prosedur
memuat penyampaian
penyampaian informasi tindak
informasi tindak lanjut pada saat
lanjut pada saat pemulangan/rujuk
pemulangan atau an
rujukan
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan SK tentang jenis-jenis
laboratorium yang dapat dilakukan di pemeriksaan
Puskesmas laboratorium yang
tersedia, SOP
pemeriksaan
laboratorium, brosur
pelayanan laboratorium
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan Pola ketenagaan,
persyaratan kompetensi,
ketentuan jam buka
pelayanan: perhatikan
apakah jenis dan jumlah
tenaga sesuai dengan
yang ada pada pola
ketenagaan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman Pemenuhan persyaratan
kompetensi (cek profil
kepegawaian petugas
laboratorium apakah
Persyaratan kompetensi memenuhi persyaratan
analis/petugas kompetensi yang
laboratorium ditetapkan)
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan Tanyakan siapa
laboratorium dilakukan oleh petugas yang petugas yang
terlatih dan berpengalaman melakukan
interpertasi hasil,
apakah sesuai dengan
persyaratan
kompetensi: sudah
dilatih/berpengalama
n
Jumlah 0
KRITERIA 8.1.2. SKOR
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan/panduan
permintaan pemeriksaan, penerimaan pelayanan laboratorium
spesimen, pengambilan dan penyimpan dan SOP permintaan
spesimen pemeriksaan,
penerimaan spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan specimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan SOP pemeriksaan
laboratorium laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
Bukti monitoring
kepatuhan terhadap
prosedur pelayanan lab,
dan tindak lanjutnya
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan Bukti Hasil evaluasi dan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan tindak lanjut hasil
laboratorium evaluasi
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur
Kebijakan pelayanan
pemeriksaan di luar jam kerja (pada lab (didalamnya
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas termasuk kebijakan
yang menyediakan pelayanan di luar jam pelayanan di luar jam
kerja) kerja) dan SOP
pelayanan di luar jam
kerja
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya Kebijakan pelayanan
spesimen sputum, darah dan lainnya) lab (didalamnya
termasuk kebijakan
pemeriksaan lab yang
berisiko tinggi) SOP
pemeriksaan
laboratorium yang
berisiko tinggi
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan Kebijakan pelayanan bukti
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri lab (didalamnya ketersediaan
bagi petugas laboratorium termasuk kebijakan APD di
keselamatan kerja, dan laboratorium
kewajiban penggunaan
APD) SOP kesehatan
dan keselamatan kerja
bagi petugas
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap Bukti monitoring
penggunaan alat pelindung diri dan penggunaan APD dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan tindak lanjutnya
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis SOP pengelolaan bahan
hasil pemeriksaan laboratorium berbahaya dan beracun,
SOP pengelolaan
limbah hasil
pemeriksaan
laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di SOP pengelolaan
laboratorium reagen
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut SOP pengelolaan Bukti monitoring dan lakukan observasi tanyakan pada petugas
terhadap pengelolaan limbah medis apakah limbah tindak lanjut thd pembuangan limbah bagaimana proses
sesuai dengan prosedur pengelolaan limbah lab pengelolaan limbah lab
Jumlah 0
Kebijakan pelayana lab
memuat juga kebijakan
tentang jenis reagensia
esensial dan bahan lain
yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen Kebijakan pelayanan
tidak tersedia lab memuat juga
tentang menyatakan
kapan reagensia tidak
tersedia (batas buffer
stock untuk melakukan
order)
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi SOP penyimpanan dan Bukti
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi distribusi reagensia peletakan
penyimpanan dan distribusi yang ada pada reagen sesuai
kemasan dengan
prosedur
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang Panduan tertulis untuk
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua evaluasi reagensi,
reagensia agar memberikan hasil yang akurat bukti evaluasi dan tindak
lanjut thd pengelolaan
dan presisi reagen
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label Kelengkapan Pelabelan
secara lengkap dan akurat reagensia sesuai
prosedur
Jumlah 0
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi Bukti pelaksanaan
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh kalibarasi dan catatan
pihak yang kompeten sesuai prosedur validasi instrumen
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
Bukti-bukti
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku catatan/dokumentasi
pelaksanaan kalibrasi
atau validasi
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan Bukti pelaksanaan
dilakukan tindakan perbaikan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal Bukti pelaksanaan PME
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan SOP rujukan Bukti pelaksanaan tanyakan bagaimana
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak laboratorium rujukan lab proses rujukan lab ke
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas luar
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya bukti pelaksanaan PMI
pemantapan mutu internal dan eksternal dan PME
Jumlah 0
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis
tentang penanganan dan pembuangan bahan Kebijakan pelayanan
berbahaya lab didalamnya
memuat kebijakan
penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya. SOP tentang
penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium Bukti pelaksanaan
manajemen risiko di
laboratorium (bukti
pelaksanaan FMEA dan
adanya risk register
pelayanan lab)
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk Bukti pelaksanaan
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan orientasi untuk prosedur
kerja dan praktik
keselamatan/keamanan
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat Bukti pelaksanaan
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan pendidikan dan pelatihan
penggunaan bahan berbahaya yang baru, bagi petugas lab jika ada
maupun peralatan yang baru. prosedur baru atau
penggunaan bahan
berbahaya atau peralatan
yang baru
Jumlah 0
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan SOP penyediaan dan
dan penggunaan obat penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung SK Penanggung jawab
jawab pelayanan obat
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang Kebijakan Pelayanan
menjamin ketersediaan obat-obat yang farmasi yang
seharusnya ada didalamnya memuat
kebijakan untuk
menjamin ketersediaan
obat. SOP tentang
penyediaan obat yang
menjamin ketersediaan
obat (contoh: dalam
SOP menyebutkan bila
stok minimal mencapai
batas ambang, maka
pengadaan harus
dilakukan, jika sampai
obat tidak ada dalam
stok, apa yang harus
dilakukan)
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat Kebijakan pelayanan
farmasi yang di
dalamnya memuat jam
buka pelayanan
farmasi. Untuk
puskesmas dengan
pelayanan gawat
darurat buka pelayanan
obat 24 jam
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas Tersedia formularium obat
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan Hasil evaluasi dan tindak
formularium lanjut ketersediaan obat
terhadap formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti Hasil evaluasi dan
kesesuaian peresepan dengan formularium. tindak lanjut kesesuain
peresepan thd
formularium
Jumlah 0
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang Kebijakan pelayanan
jelas farmasi yang
didalamnya memuat
tentang petugas yang
berhak menyediakan
obat
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat Kebijakan pelayanan
pelatihan khusus faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
petugas yang diberi
kewenangan dalam
penyediaan obat jika
petugas yang
memenuhi persyaratan
tidak ada, dan
kewajiban untuk
mengikuti pelatihan
khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat Kebijakan pelayanan
farmasi memuat
ketentuan tentang
peresepan, pemesanan,
dan pengelolaan obat.
SOP peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang larangan
memberikan obat
kadaluwarsa, dan upaya
untuk meminalkan
adanya obat
kadaluwarsa dengan
system FIFO dan
FEFO.SOP penyiapan
obat/pemberian obat
pada pasien,memuat:
dilakukan pengecekan
apakah obat yang
diberikan kadaluwarsa
atau tidak untuk
menjaga tidak
terjadinya pemberian
obat kedaluwarsa,
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap Bukti pelaksanaan
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas pengawasan dan tindak
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur lanjut puskesmas thd
hasil pengawasan
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu Kebijakan pelayanan
(misal psikotropika dan narkotika) faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan yang berhak
meresepkan obat-obat
psikotropika dan
narkotika. SOP
peresepan psikotropika
dan narkotika
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa Kebijakan pelayanan
farmasi yang
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
didalamnya memuat
ketentuan tentang
rekonsiliasi obat.SOP
penggunaan obat yang
dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan bukti pelaporan lakukan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain penggunaan obat observasi
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan psiktropika dan penyimpanan
secara ketat SOP pengawasan dan narkotika psikotropika
pengendalian dan narkotika
penggunaan
psikotropika dan
narkotika
Jumlah 0
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai cek bukti pelabelan obat
dengan label obat yang jelas (mencakup yang memuat
nama, dosis, cara pemakaian obat dan sebagaimana diminat
frekuensi penggunaannya) pada EP 3
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi lakukan
penggunaan obat yang memadai dengan observasi
bahasa yang dapat dimengerti oleh pada saat
pasien/keluarga pasien pemberian
obat pada
pasien
apakah
disertai
penjelasan
menggunaka
n bahasa
yang dapat
dimengerti
oleh pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang lakukan
kemungkinan terjadi efek samping obat atau observasi
efek yang tidak diharapkan pada saat
pemberian
obat pada
pasien
apakah
disertai
penjelasan
sesuai
dengan EP 5
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang lakukan
penyimpanan obat di rumah observasi
pada saat
pemberian
obat pada
pasien
apakah
disertai
penjelasan
ttg
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan, panduan, penyimpanan
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak SOP penanganan obat obat di
kadaluwarsa/rusak rumah
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai bukti penanganan obat
kebijakan dan prosedur. kadaluwaras/rusak
Jumlah 0
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD Bukti tindak lanjut
ditindaklanjuti dan didokumentasikan terhdap kejadian efek
samping obat dan KTD
Jumlah 0
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan Laporan kesalahan
prosedur baku pemberian obat dan
KNC
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang SK Penanggung jawab
bertanggung jawab mengambil tindakan tindak lanjut terhadap
untuk pelaporan diidentifikasi pelaporan insiden
kesalahan pemberian
obat (lihat juga pada
Bab 9 ttg pelaporan
insiden keselamatan
pasien)
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian Laporan dan bukti
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki perbaikan jika terjadi
proses pengelolaan dan pelayanan obat. kesalahan pemberian
obat dan KNC
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan Bukti evaluasi thd
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk Kebijakan pelayanan pelayanan
radiodiagnostik (yang radiodiagnostik,
memenuhi kebutuhan pasien.
didalamnya memuat termasuk di dalamnya:
juga tentang jenis-jenis monitoring compliance
pelayanan yang rate prosedur pelayanan
disediakan). SOP radiodiagnostik
pelayanan
radiodiagnostik
Jumlah 0
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya. SK dan SOP penangan
dan pembuangan bahan
infeksius dan
berbahaya
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang Bukti pelaksanaan
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau SOP manajemen risiko FMEA dan penyusunan
peralatan khusus untuk mengurangi risiko pelayanan register risiko pelayanan
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang radiodiagnostik, SOP radiodiagnostik
sejenis) penggunaan peralatan
khusus untuk
mengurangi risiko
radiasi
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan bukti pelaksanaan
Kerangka acuan program orientasi
radiodiagnostik diberi orientasi tentang program orientasi
prosedur dan praktik keselamatan pelayanan
radiodiagnostik
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan bukti pelaksanaan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk pendidikan/pelatihan
prosedur baru dan bahan berbahaya jika ada prosedur baru
atau bahan berbahaya
baru yang digunakan
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan sda: lihat hasil
dalam kerangka waktu untuk memenuhi monitoring apakah
kebutuhan pasien memenuhi kerangka
waktu yang ditetapkan
Jumlah 0
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk dokumentasi
semua testing, perawatan dan kalibrasi pelaksanaan testing,
peralatan perawatan, dan kalibrasi
Jumlah 0
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh bukti profil kepegawaian
petugas yang kompeten. petugas radiodiagnostik
sesuai persyaratan
kompetensi
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi
Bukti pelaksanaan
melakukan pengawasan administrasi monitoring ketertiban
ditetapkan dan dilaksanakan. adminstrasi
radiodiagnostik
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi Bukti pelaksanaan
mempertahankan program kontrol mutu program pengendalian
Rencana program
ditetapkan dan dilaksanakan. mutu, pelaporan, tindak
pengendalian mutu
lanjut
pelayanan
radiodiagnostik (yang
terintegrasi dengan
rencana program mutu
puskesmas dan
keselamatan pasien)
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang Hasil pemantauan dan
disediakan review pelayanan
radiologi, tindak lanjut
hasil pemantauan dan
review
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan Keputusan tentang
yang digunakan dalam pelayanan sesuai pembakuan singkatan
dengan standar nasional atau lokal
Jumlah 0
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang Ketetapan tentang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas pemberian hak akses
dan tanggung jawab kepada praktisi
kesehatan yang boleh
mengakses
Jumlah 0
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan SK dan SOP
pemantauan,
pemeliharaan,
perbaikan sarana dan
peralatan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan Program/jadual
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan pemeliharaan alat Pelaksanaan inspeksi,
prosedur dan jadwal yang ditetapkan pemantauan,
pemeliharaan, dan
perbaikan alat sesuai
prosedur
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan, Dokumen pelaksanaan
pemeliharaan dan perbaikan yang telah pemantauan
pemeliharaan dan
dilakukan. perbaikan
Jumlah 0
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
SK, Panduan, dan SOP
pengendalian dan pembuangan limbah pengendalian dan
berbahaya pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan Bukti pelaksanaan Lakukan Mintalah simulasi
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan penanganan bahan observasi: bagaimana penanganan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya berbahaya.Bukti peletakan/pe jika terjadi tumpahan,
pemantauan terhadap nyimpanan ada jika terjadi paparan
pelaksanaan penanganan bahan thd bahan berbahaya
bahan berbahaya berbahaya
Jumlah 0
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak Bukti pelaksanaan
lanjut terhadap pelaksanaan program program.Bukti
tersebut. monitoring, evaluasi dan
tindak lanjut
Jumlah 0
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang Kebijakan, panduan,
perlu disterilkan dan SOP sterilisasi
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap bukti pelaksanaan Amati proses Tanyakan proses
pelaksanaan prosedur secara berkala pemantauan, hasil pelaksanaan sterilisasi alat
pemantauan, tindak sterilisasi alat dilakukan
lanjut pemantauan
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang SK penanggung jawab
sejenis secara teratur, dan ada buktinya pengelolaan peralatan
dan kalibrasi
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
Rencana/Jadual
pengendalian alat,
testing, dan perawatan
secara rutin. SOP
kontrol peralatan,
testing, dan perawatan
secara rutin untuk
peralatan klinis yang
digunakan
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan Bukti pelaksanaan
perawatan dan uji fungsi.
Bukti monitoring
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Kebijakan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak pemeliharaan alat yang
agar tidak mengganggu pelayanan didalamnya berisi
ketentuan sesuai
dengan yang ada pada
pokok pikiran antara
lain termasuk ketentuan
penggantian dan
perbaikan alat yang
rusak.SOP penggantian
alat yang rusak dan
SOP perbaikan alat
yang rusak
Jumlah 0
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti bukti pelaksanaan
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi evaluasi dan tindak
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja. lanjut
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan. Bukti-bukti dokumen
pelaksanaan pendidikan
dan pelatihan. Cek file
kepegawaian ttg
kelengkapan sertifikat
pelatihan,
seminar/workshop
Jumlah 0
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang SK tentang pemberian
memenuhi persyaratan untuk menjalankan kewenangan khusus
kewenangan dalam pelayanan klinis, jika tidak tersedia
ditetapkan petugas kesehatan dengan tenaga kesehatan yang
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan memenuhai
persyaratan.
khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi Cek dalam Bukti pelaksanaan
kewenangan khusus, dilakukan penilaian kebijakan/panduan penilaian (kredensial)
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang kredensial apakah juga pengetahuan dan
terkait dengan kewenangan khusus yang mengatur pemberian keterampilan bagi
diberikan kewenangan khusus petugas yang diberi
untuk tenaga kesehatan kewenangan khusus
yang diberi
kewenangan khusus
karena tidak tersedia
tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan,
dan bagaimana proses
penilaian thd
pengetahuan dan
keterampilan yang
bersangkutan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti evaluasi dan
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan tindak lanjut terhadap
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan pelaksanaan uraian tugas
dan wewenagn setiap
tenaga kesehatan (yang
terlibat dalam pelayanan
klinis)
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi REKOMENDASI
EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam Kebijakan kepala Bukti pertemuan Bagaimana peran
merencanakan dan mengevaluasi mutu puskesmas yang dengan agendanya. saudara sebagai
layanan klinis dan upaya peningkatan mewajibkan semua Bukti kegiatan tenaga klinis dalam
keselamatan pasien. praktisi klinis perbaikan mutu di peningkatan mutu
berperan aktif dalam tiap-tiap unit
upaya peningkatan pelayanan klinis
mutu mulai dari
perencanaan
pelaksanaan,
monitorin dan
evaluasi. (lihat pada
pokok pikiran)
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu SK penetapan
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu indicator-indikator
klinis. mutu/kinerja klinis
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan Hasil pengumpulan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara data, bukti analisis,
berkala. dan pelaporan
berkala indikator
mutu klinis
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis Bukti kegiatan
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap analisis dan tindak
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis. lanjut thd hasil
monitoring dan
penilaian
mutu/kinerja klinis
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Bukti identifikasi,
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi dokumentasi dan
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian pelaporan kasus
Nyaris Cedera (KNC). KTD, KTC, KPC,
KNC, analisis dan
tindak lanjutnya
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK dan SOP
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan penanganan KTD,
risiko dalam pelayanan klinis. KTC, KPC, KNC.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC Bukti analisis, dan
dilakukan analisis dan tindak lanjut. tindak lanjut KTD,
KTC, KPC, KNC
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
Bukti identifikasi
ditindaklanjuti. risiko, analisis, dan
tindak lanjut risiko
pelayanan klinis
(minimal dilakukan
FMEA untuk satu
kasus), disusun
register risiko
pelayanan klinis
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya Bukti analisis dan
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis upaya
meminimalkan
risiko, disusun
register risiko
pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya Bukti analisis dan
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya Tindak lanjut
peningkatan keselamatan pasien direncanakan, terhadap insiden
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti keselamatan pasien,
dan monitoring serta
evaluasi terhadap
tindak lanjut yang
dilakukan
Jumlah 0
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam Bukti keterlibatan
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan praktisi klinis dalam
dalam penyusunan indikator untuk menilai menyusun indicator
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis perilaku petugas
dan ide-ide perbaikan klinis
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Bukti pelaksanaan
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana mutu klinis dan
keselamatan pasien
sesuai dengan
program yang
disusun, dan
pelaksanaan PDCA
di tiap-tiap unit
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Bukti evaluasi
kegiatan perbaikan pelayanan klinis terhadap
pelaksanaan program
mutu klinis dan
keselamatan pasien,
dan evaluasi
terhadap
pelaksanaan PDCA
di tiap unit
pelayanan
Jumlah 0
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis Proses penyusunan
Bukti proses SOP klinis
sesuai dengan prosedur penyusunan
standar/prosedur
layanan klinis
Jumlah 0
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator- Bukti pengukuran
indikator keselamatan pasien sebagaimana sasaran keselamatan
tertulis dalam Pokok Pikiran pasien, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
Jumlah 0
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan Bukti pertemuan
tenaga profesi kesehatan yang terkait penyusunan
indikator melibatkan
praktisi klinis
Jumlah 0
KRITERIA 9.3.3. SKOR
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Bukti pengumpulan simulasi identifikasi
pasien dikumpulkan secara periodik data mutu layanan pasien, simulasi cuci
klinis dan tangan, simulasi
keselamatan pasien asesmen jatuh,
simulasi
secara periodik pemasangan gelang,
dsb
EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Bukti dokumentasi
pasien didokumentasikan pengumpulan data
layanan klinis
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana Bukti analisis,
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan penyusunan strategi
dan rencana
klinis dan keselamatan pasien
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Jumlah 0
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan Bukti-bukti
SK pembentukan tim
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu
dengan baik tim mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien.
Uraian tugas,
program kerja tim.
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung Uraian tugas dan
jawab tim tanggung jawab
masing-masing
anggota tim
Rencana dan
EP 4 program tim Bukti-bukti simulasi identifikasi
4. Ada rencana dan program peningkatan
peningkatan mutu pelaksanaan program pasien, simulasi cuci
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien layanan klinis dan peningkatan mutu tangan, simulasi
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana keselamatan pasien, klinis dan asesmen jatuh,
yang disusun bukti pelaksanaan keselamatan pasien simulasi
program kerja, pemasangan gelang,
monitoring, dan dsb
evaluasi
Jumlah 0
KRITERIA 9.4.2. SKOR
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan Bukti pengumpulan
keselamatan dikumpulkan secara teratur data monitoring
mutu/kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan Bukti analisis
untuk menetapkan masalah mutu layanan terhadap masalah
klinis dan masalah keselamatan pasien mutu klinis dan
keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah Bukti analisis
penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan Rencana program
mutu yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu
perbaikan mutu klinis dan
keselamatan pasien
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan Pertimbangan-
keselamatan pasien disusun dengan perteimbangan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan dalam menyusun
ketersediaan sumber daya program mutu klinis
dan keselamatan
pasien
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk Kejelasan
melaksanakan kegiatan perbaikan yang penanggung jawab
direncanakan untuk tiap kegiatan
program peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk SK penanggung
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan jawab untuk
memantau
pelaksanaan kegiatan
perbaikan (auditor
internal)
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil Tindak lanjut hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan audit internal
klinis dan keselamatan pasien terhadap pelayanan
klinis
Jumlah 0
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian bukti pelaksanaan
dengan menggunakan indikator-indikator evaluasi penilaian
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien kinerja pelayanan
untuk menilai adanya perbaikan klinis dan
keselamatan pasien
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk bukti tindak lanjut
perubahan standar/prosedur pelayanan. terhadap hasil
penilaian kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
dalam bentuk
perubahan/perbaikan
SOP
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap bukti dokumentasi
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan pelaksanaan kegiatan
klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Jumlah 0
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu Bukti pelaksanaan
layanan klinis dan keselamatan pasien sosialiasiasi
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Bukti pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi tersebut evaluasi terhadap
kegiatan sosialisasi
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan Bukti pelaporan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hasil peningkatan
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota mutu ke Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 0 590
2 0 1210
3 0 320
4 35 530
5 0 1010
6 0 290
7 0 1510
8 0 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 35 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
6.60%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.45%