PEMERINTAH KABUPATEN PATI

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Juwana -Tayu ) Telp. 471094

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Nomor : 176.1 / IV / 2019

Pada hari ini ......Selasa...... tanggal .....9............... bulan ....April ................ 2019, yang bertanda
tangan dibawah ini :

Nama : ..Heriani Retnoningsih..........................

NIP : .19760312 200501 2 008..................
Jabatan : ............................
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen pada Dinas Puskesmas Juwana....................

dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan terhadap

pekerjaan .........Makan Minum..untuk lokmin april 2019.......................................... Tahun
Anggaran ....2019............. yang dilaksanakan oleh :

Nama Penyedia : Catering Nola..............................

Alamat : ..Ds.Doropayung Rt.08 Rw.03..Kec.Juwana..........................

sebagai realisasi dari Surat Perjanjian/Surat Perintah Kerja/Surat Pesanan Nomor :

..174.1......... tanggal ..6 april 2019................... dengan uraian dan spesifikasi pekerjaan sebagai
berikut :

No Uraian Pekerjaan/Barang Jumlah/Volume Harga Jumlah

Satuan
90 dos @22.500 2.025.000
1. Makan

Total Rp. 2.025.000

Hasil pemeriksaan pekerjaan .....Makan....Minum.............................................. dinyatakan :

a. Baik

yang selanjutnya akan diserahkan oleh Penyedia kepada Pejabat Pembuat Komitmen
Dinas/Badan/Kantor ..............................

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

PENYEDIA BARANG PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

DINAS/BADAN/KANTOR..PUSKESMAS
JUWANA............................

Ika Prihatiningsih
........................................ Heriani Retnoningsih
Pemilik Catering Nola ...............................................
NIP..19760312 200501 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Juwana -Tayu ) Telp. 471094

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Nomor : /

Pada hari ini ......Selasa........ tanggal .......9............. bulan ............April........ tanggal

.2019.............. ,yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................
NIP : ............................
Jabatan : ............................
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen pada Dinas/Badan/Kantor....................

Telah menerima hasil perkerjaan .................................................... Tahun Anggaran ............ yang

dilaksanakan oleh :
Nama Penyedia : ...................................
Alamat : ..................................

sesuai dengan Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan Nomor : .................. tanggal
.....................

Adapun rincian pekerjaan/barang yang diserahterimakan adalah sebagai berikut :

No Uraian Pekerjaan/Barang Jumlah/Volume Harga Jumlah
Satuan

Total

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

PENYEDIA BARANG/JASA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

PT/CV........................ DINAS/BADAN/KANTOR................................

........................................ ...............................................
Direktur NIP...................................
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Juwana -Tayu ) Telp. 471094

BERITA ACARA HASIL PENERIMAAN PEKERJAAN

Nomor :................./................

Pada hari ini ............... tanggal .................... bulan .................... tanggal ................... ( - - ),
yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................
NIP : ............................
Jabatan : Kepala Dinas/Badan/Kantor....................
Selaku Pengguna Anggaran

dengan ini menyatakan telah menerima hasil pekerjaan ..............................................................

Tahun Anggaran ................. sesuai dengan Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Nomor :
..................... tanggal .......................

Adapun pekerjaan sebagai berikut :

No Uraian Pekerjaan/Barang Jumlah/Volume Harga Jumlah
Satuan

Total

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN KEPALA DINAS/BADAN/KANTOR

DINAS/BADAN/KANTOR................................ ................................
Selaku Pengguna Anggaran

............................................... ...............................................
NIP................................... NIP...................................
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Juwana -Tayu ) Telp. 471094

BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTARI PEKERJAAN

Nomor : / /

Pada hari ini ............... tanggal .................... bulan .................... tanggal ................... ( - - ),
berdasarkan Keputusan Kepala Dinas/Badan/Kantor.......................... Nomor : .......... tanggal
.......... tentang Penunjukan Pejabat/Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan pada
Dinas/Badan/Kantor............................ , yang bertanda tangan dibawah ini :

JABATAN DALAM
NO NAMA
KEPANITIAAN
1 N a m a : ...........................................
NIP : ..........................................

2 N a m a : ...........................................
NIP :...........................................

3 N a m a : ..........................................
NIP : ..........................................

masing-masing karena jabatannya,dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah

melaksanakan pemeriksaan administrasi terhadap Pekerjaan ..............................................
Tahun Anggaran ................. yang dilaksanakan oleh :

Nama Penyedia : ............................

Alamat : ...........................

dengan hasil kelengkapan administrasi sebagai berikut :

No Dokumen Ada Tidak Ada

1 RPP
2 Dokumen Proses Pengadaan
3 Surat Perjanjian/SPK/Surat Pesanan
4 Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan
5 Berita Acara Serah Terima Pekerjaan
6 Berita Acara Hasil Penerimaan Pekerjaan
7 BA Pemeriksaan Administrasi
8 BA Termin
9 Progres
10 BA Penerimaan Akhir Hasil Pekerjaan
11 BA Serah Terima Barang/Jasa
12 Kelengkapan dokumen lainya
13 Dll………………
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Juwana -Tayu ) Telp. 471094

Yang selanjutnya dinyatakan telah memenuhi/tidak memenuhi kelengkapaan administrasi

pekerjaan....................................... Tahun Anggaran ................

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT/PANITIA PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN :

DINAS/BADAN/KANTOR Nama :
............................... NIP :
Jabatan : Pejabat /Ketua PPHP ...........

Nama :
...................................... NIP :
NIP................................. Jabatan : Sekretaris PPHP ...........

Nama :
NIP :
Jabatan : Anggota PPHP ...........
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Juwana -Tayu ) Telp. 471094

BERITA ACARA PENERIMAAN AKHIR HASIL PEKERJAAN

Nomor : / /

Pada hari ini .................... tanggal .............. bulan ................ tanggal ................. ( - - ),
yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala Dinas/Badan/Kantor ....................
selaku Pengguna Anggaran

menyatakan menerima hasil pekerjaan .................................................. tahun Anggaran .........

yang telah diperiksa oleh Pejabat Pembuat Komitmen berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan
Pekerjaan Nomor : ............. tanggal ............. dan dinyatakan telah lengkap secara administrasi
oleh Pejabat/Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan
Administrasi Pekerjaan Nomor : .............. tanggal ..................

yang selanjutnya akan diserahkan oleh Pengguna Anggaran kepada Pengurus Barang
Dinas/Badan/Kantor ...................................

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

KEPALA DINAS/BADAN/KANTOR PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

.......................................... DINAS/BADAN/KANTOR .................................
Selaku Pengguna Anggaran

...................................... .........................................
NIP................................. NIP.................................

PEJABAT/PANITIA PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN :

Nama :
NIP :
Jabatan : Pejabat /Ketua PPHP ...........

Nama :
NIP :
Jabatan : Sekretaris PPHP ...........

Nama :
NIP :
Jabatan : Anggota PPHP ...........
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Juwana -Tayu ) Telp. 471094

BERITA ACARA PENYERAHAN PEKERJAAN

Nomor : / /

Pada hari ini .................... tanggal .............. bulan ................ tanggal ................. ( - - ),
yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan : Pengurus Barang Dinas/Badan/Kantor...............

Berdasarkan Keputusan Bupati Pati Nomor : ............ Tahun ........, telah menerima Hasil
Pelaksanaan Pekerjaan ............................. Tahun Anggaran ...2019..............

Adapun pekerjaan sebagai berikut :

No Uraian Pekerjaan/Barang Volume Harga Satuan Jumlah

JUMLAH
Terbilang :

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

KEPALA DINAS/BADAN/KANTOR PENGURUS BARANG

................................ DINAS/BADAN/KANTOR ................................
Selaku Pengguna Anggaran

............................................... ...............................................
NIP................................... NIP...................................