CONTOH FORMAT

FORMULIR REKAPITULASI FAKTOR RISIKO PTM (MANUAL)

Puskesmas : Tanjung Mas Makmur Tahun : 2019
Kab/Kota : Mesuji Bulan : April

Golongan Umur (tahun ) Rujukan

Total
No Tipe Pengukuran Faktor Resiko 15 - 19 20-44 45-54 55-59 60 - 69 70+ Puskesmas
L P L P L P L P L P L P L P L
Obesitas Umum 4 2 2 1 2 3 4 5 3 4 2 3 17 18 0
1 TB dan BB (IMT)
Normal 15 13 14 13 12 14 5 8 12 13 7 8 65 69 0
Obesitas Sentral 4 5 3 4 2 3 5 4 6 8 2 3 22 27 0
Dasar

2 Lingkar Perut
Normal 13 12 12 16 12 15 14 12 12 13 12 11 75 79 0
Hipertensi 0 0 8 12 24 26 18 22 19 21 12 14 81 95 36
3 Tekanan darah
Normal 13 14 16 18 30 35 34 43 28 42 32 34 153 186 0
Hiperglikemi 0 0 1 2 3 6 6 7 7 5 2 5 19 25 19
4 Gula darah
Normal 0 0 12 25 16 18 13 15 16 17 9 12 66 87 0
Hipercholestrolemia 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 2 1 4 4 3
5 Cholestrol darah
Normal 0 0 0 0 0 10 15 12 13 16 8 4 36 42 0
Hipertrigliseridemia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Trigliserida darah
Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Terganggu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Uji Paru
UTAMA

Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Pemeriksaan serviks (IVA)
Negatif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Benjolan Payudara 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Pemeriksaan Payudara (CBE)
Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Kadar Alkohol Pernafasan
Negatif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Kadar amfetamin urin
Negatif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah Penduduk : 10,044 org

Jumlah Penduduk usia 15 th - 59 th : 6,687 0rg PENGELOLA PTM
Jumlah Penduduk usia > 60 th : 675 org
Jumlah Desa : 9 desa

Jumlah Posbindu yang ada : 9 bh % ( Ns. Putu Alen Renaldo, S.Kep )

Jumlah Posbindu yang melapor : 9 bh % NIP. 199406012019031003
Jlh Posbindu melapor tepat waktu : 7 bh %
 April

Rujukan
Puskesmas
P
0
0
0
0
56
0
25
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

OLA PTM
Renaldo, S.Kep )
12019031003
 CONTOH FORMAT

FORM-F
REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
PUSKESMAS

Puskesmas : Rawat Inap Tanjung Mas Makmur Bulan : April

Kabupaten/Kota : Mesuji Tahun : 2019
Provinsi : Lampung

Hasil Pemeriksaan
Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi
PAYUDARA (dirujuk)

No Kelompok Umur Diperiksa Dirujuk

Kelainan Diperiksa Keterangan
Tumor / Curiga IVA Kelainan Hari yg Hari yg
Payudara Curiga Pap
benjolan Kanker Positif Ginekologi sama berbeda
Lainnya Kanker Smear
Lainnya
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13]
1 Usia <30 thn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 NEGATIF
2 Usia 30- 39 thn 2 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 NEGATIF
3 Usia 40- 50 thn 2 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 NEGATIF
4 Usia > 50 thn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 NEGATIF
Total 4 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan : Tanjung Mas Makmur, 30 April 2019

Target 5 tahun (30-50 tahun) : 1267 Orang Kepala Puskesmas Rawat Inap Tanjung Mas
Target 1 tahun (30-50 tahun) : 253 Orang Makmur
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : 4 Orang
( 1.58 % dari target 1 tahun)
( Yudian Murbantaka, SKM )
NIP. 19710915 199101 1 001
 SURVEILANS FAKTOR RESIKO PTM DARI LABORATORIUM
Provi: Lampung Tahun
Kab/: Mesuji PUSKESMAS RAWAT INAP TANJUNG MAS MAKMUR Bulan
Jumlah Kunjungan :
Golongan Umur
No Nama Penyakit
< 1 th 1-4 Th 5-9 Th 10-14 15-19 Th 20-44 45-54 Th 55-59 60-69 70 +
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
N TN N TN N TN N TN N TN N TN N TN N TN N TN N
L P L P L P L P L p L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 Gula Darah Sewaktu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 12 1 2 12 21 1 6 13 17 1 1 14 21 2 2 6 8

2 Gula Darah Puasa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Gula Darah 2 Jam PP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Kolesterol Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 12 1 0 13 7 0 1 0 6 2 1 6 4
5 HDL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 LDL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Trigliserida 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Ureum Darah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Kreatinin Darah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 T3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 T4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Protein Urine 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Sitologi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Histologi Jaringan Metasis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Histologi Jaringan Primer 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 Kanker Serviks 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Tumor Marker 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 Asam Urat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 7 1 2 4 8 1 1 5 7 1 11 6 4 1 1 1 1
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 16 19 2 4 24 41 3 7 31 31 2 13 20 31 5 4 13 13

PENGELOLA PTM

Keterangan :
** Jumlah kunjungan adalah total kunjungan puskesmas
*** Total adalah jumlah kunjungan kasus baru dan lama pada penyakit tersebut ( Ns. Putu Alen Renaldo, S
NIP. 19940601201903
 : 2019
: April
unjungan : 289

70 + Total
13
TN N TN
L P L P L P

3 4 55 79 8 15
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 1 27 29 3 3
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
1 1 22 27 5 16
4 6 104 135 16 34

PENGELOLA PTM

Ns. Putu Alen Renaldo, S. Kep )

NIP. 199406012019031003
 SURVEILANS TERPADU PENYAKIT TIDAK MENULAR BERBASIS PUSKESMAS
Provinsi : Lampung PUSKESMAS RAWAT INAP TANJUNG MAS MAKMUR Tahun : 2019
Kab/Kota : Mesuji Bulan : April
Jumlah Kunjungan : 821
Kode ICD Golongan Umur (Kasus Baru) Jumlah
No Nama Penyakit Jumlah
10 Kasus
< 1 th 1'-4 Th 5-9 Th 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + Kasus Meninggal
lama &
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 (Baru)
Baru
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

0 I 10 Hipertensi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 2 1 0 1 1 0 4 4 42 147 0 0
2 I 24.0 Penyakit Jantung Koroner 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 150 Gagal Jantung 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 E 11 Diabetes Melitus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 1 1 1 0 1 0 0 1 4 4 22 69 0 0
5 E 66 Obesitas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 E 00 Penyakit Tiroid 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 I 64 Stroke 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
8 J 45 Asma Bronchiale 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 5 3 0 0
9 IM32 SLE 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
10 D56 Thalasemia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

11 J 44 PPOK (Penyakit Pernafasan

Obstruktif Kronis) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 3 5 0 0
12 M 81 Osteoporosis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 N 00-N19 Ginjal Kronik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 0 0
14 C 50 Tumor Payudara 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 C 69 Retinoblastoma 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 Kanker Paru-Paru 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 C 91-C 95 Leukimia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 Katarak 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0
19 C53 Kanker Serviks 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 V 01 - V 99 Cedera Akibat Kecelakaan Lalu 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 1 0 0 1 0 1 1 0 0 5 3 5 3 0 0
21 X 60 - Y 09 Cedera Akibat KDRT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 W 00 - X 59Cedera Akibat Lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0
JUMLAH 0 0 1 0 0 1 0 0 1 1 5 4 2 2 4 2 2 2 1 1 16 13 81 231 0 0
Jumlah Puskesmas yang ada pd bulan lapora: 12 PKM
Jumlah Puskesmas yang melapor pd bulan la: 12 PKM 100 % Pengelola PTM
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu pd b: 12 PKM 100 %
Keterangan :
** Jumlah kunjungan adalah total kunjungan puskesmas ( Ns. Putu Alen Renaldo, S.Kep )
*** Total adalah jumlah kunjungan kasus baru dan lama pada penyakit tersebut NIP. 199406012019031003