KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ANNISA QUEEN

NOMOR : /RSAQ/SK.DIR/ III/2019

TENTANG,

PENETAPAN PENUNJUKKAN PROFESI PEMBERI ASUHAN PELAYANAN

ANESTESI
RUMAH SAKIT ANNISA QUEEN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RUMAH SAKIT ANNISA QUEEN,

Menimbang : 1. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan memenuhi

persyaratan untuk melaksanakan Akreditasi Rumah Sakit Annisa
Queen, maka dipandang perlu untuk melaksanakan Akreditasi
Rumah Sakit.

2. Untuk melaksanakan sebagaimana yang dimaksud pada poin a perlu

ada Surat Keputusan Direktur tentang penetapan Penanggung Jawab
Anestesu untuk pelaksanaan akreditasi.

Mengingat :
1. Undang–Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

Page 1 of 9
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072)

4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/MENKES/SK/

XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1045/MENKES/PER/XI/2006

tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit di Lingkungan

Departemen Kesehatan;

6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 512/MENKES/PER/IV/2007

tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;

7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/SK/II/2008

tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;

8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 147/MENKES/PER/I/2010

tentang Perizinan Rumah Sakit;

9. 10.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

340/MENKES/PER/III/2010 tentang Klasifikasi Rumah Sakit;

10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 519/MENKES/PER/III/2011

Tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Anesthesiology dan

Terapi Intensif di Rumah Sakit

11. Peraturan Mentri Kesehatan no.12 tahun 2012 tentang Akreditasi

Rumah Sakit
12. Surat Keputusan Direktur Utama PT. Annisa Bina Persada Nomor

01/PT.ABP/VI/2017 tanggal 1 Mei 2017 tentang Struktur

Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Annisa Queen

Page 2 of 9
 13. Surat Keputusan Direktur Utama PT. Annisa Bina Persada Nomor
03/PT.ABP/VI/2017 tanggal 16 Juni 2017 tentang Pengangkatan
Direktur Rumah Sakit Annisa Queen.

Memperhatikan :

Page 3 of 9
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :

PERTAMA : Pelayanan anestesi haru diberikan oleh orang yang berkompeten dan
berwenang dalam hal :
1) teknik dan berbagai macam cara sedasi;
2) farmakologi obat sedasi dan penggunaaan zat reversal (antidot);
3) memonitor pasien; dan
4) bertindak jika ada komplikasi
Petugas lain yang kompeten dapat melakukan pemantauan di bawah
supervisi secaran terus menerus terhadap parameter fisiologis pasien
dan memberi bantuan dalam hal tindakan resusitasi. Orang yang
bertanggung jawab melakukan monitoring harus kompeten
dalam :
5) monitoring yang diperlukan;
6) bertindak jika ada komplikasi;
7) penggunaan zat reversal (antidot);
8) kriteria pemulihan
KEDUA : Segala biaya dari kegiatan Surat Keputusan Direktur ini
dibebankan ke anggaran Rumah Sakit Umum Annisa Queen

Page 4 of 9
KETIGA : Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini,
maka terhadap Surat Keputusan ini akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Garut
Pada tanggal : 17 Januari 2019
RUMAH SAKIT ANNISA QUEEN

Dr. H. Manan Affandi, SpA

Direktur

TEMBUSAN, disampaikan kepada Yth. :

1. Direktur Utama PT. Annisa Bina Persada
2. Yang bersangkutan.
Page 5 of 9
 Lampiran :
Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Annisa Queen
Nomor : 01 /RSAQ/SK.DIR/I/2019, tanggal 17 Januari 2019 M
Penetapan Tim Akreditasi di Rumah Sakit Annisa Queen

NAMA-NAMA TIM AKREDITASI

DI RUMAH SAKIT ANNISA QUEEN

Tim Akreditasi : Ketua : Elis Rahmawati,Skep.,Ners

Sekertaris : Sri M. Agustina
Ridwan Saeful Hidayat
Standar Akses ke Rumah Sakit dan Ketua :
Kontinuitas Pelayanan (ARK) : Rizki Juliana
Sekertaris : Hilda
Anggota : Reni

Asesmen Pasien : Ketua : Risna

Sekertaris : Nurliani
Anggota : Rizal
Peri
M.Rizky w
Program Nasional Ketua : Emsit
Sekretaris : Cucu
Anggota : Irpan

MIRM (Manajemen Informasi dan Rekam Ketua : IT

Medis)
Sekretaris : Firi Hardianti
Anggota : Yogi

Page 6 of 9
PAB ( Pelayanan Anestesi dan Bedah) Ketua : Deni Sobaryaman
Sekretaris : Nenden
Anggota : Wulan Lestari

PKPO ( Pelayanan Kefarmasian dan Ketua :

Penggunaan Obat) Syfa
Sekretaris : Vina
Anggota : Ajeung

PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Ketua :

Pasien) Elis Rahmawati,Skep.,Ners
Sekretaris : Anisa
Anggota : Semua Kepala Unit

TKRS (Tata Kelola Rumah Sakit) Ketua : H. Hana Kartiwa

Sekretaris : Helena
Anggota : Ramdani

PAP (Pelayanan dan Asuhan Pasien) Ketua : Dr.Lukman

Sekretaris : Ria
Anggota : Gagam
: Melda

MKE (Manajemen Komunikasi dan Ketua :

Edukasi) M.Rizky
Sekretaris : Harif Albar
Anggota : Yuli

Page 7 of 9
HPK (Hak Pasien dan Keluarga) Ketua : Aam Amelia
Sekretaris : Ria Amelia
Anggota : N. Inne Diani Agustini
Moriska

SKP (Sasaran Keselamatan Pasien) Ketua : Esti

Sekretaris : Anisah
Anggota : Risa Anggraeni
Siti Suci Rahayu

PPI (Pencegahan dan Pengendalian Infeksi) Ketua : Dr.Miqdad

Sekretaris : Elsa
Anggota : Ranti Nurwantika
Dodi Iswandi
Sumi Kustinah
Neis Marlina
Ajeng
Esa Rifa
Muh Randi Rikaz
N. Riska Rahayu
Maria Ulfa
Dita
Nuke
Zaki Bagja
Maulidya
Ridwan Saeful
Usman
Ilham

KKS (Komptensi dan Kewenangan Staff) Ketua : Feri Nugraha

Sekretaris : Novi

Page 8 of 9
 Anggota : Yani Dewi
Tomy Bustomi
Dinda
Nurliani
Nita Nawal

Manajemen Fasilitas Kesehatan (MFK) Ketua Ranti Nurwantika, AKL

Anggota Wanwan
Dani (Security)
Wendi
Asti
Dendi

Page 9 of 9