Nama Mahasiswa : Sriwarti

NIM : 18 3145 901 065

Ruangan : Perawatan Anak

Tanggal Pengkajian : 24 April 2019

Tanggal Masuk RS : 10 April 2019

No.RM : 878304

I. Pengkajian
A. Identitas
1. Klien
Nama : An. M
Tanggal Lahir : 22 februari 2019
Umur : 2 bulan 2 hari
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : islam
Suku : Bugis
Alamat : Jl Soekarno Hatta/ Papua Barat
2. Orang Tua Klien
a. Ibu
Nama : Nurastiawati
Umur : 35 Tahun
Agama : Islam
Suku : Bugis
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl Soekarno Hatta/ Papua Barat
b. Ayah
Nama : Bahri
Umur : 35 tahun
 Agama : Islam
Suku : Bugis
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl Soekarno Hatta/ Papua Barat
c. Saudara Klien
No Nama Usia Hubungan Status
Kesehatan
1. An.K 7 Tahun Saudara Sehat
kandung
2. An.S 4 tahun Saudara sehat
kandung

B. Status Kesehatan Saat Ini

1. Alasan Berkunjung
2. Keluhan Utama Sekarang
3. Riwayat keluhan utama
4. Diagnosa Medis
C. Riwayat Kesehatan Kelahiran
1. Prenatal Care
a. Pemeriksaan kehamilan
b. Terapi pemberian obat
c. Keluhan selama hamil
d. Kenaikan BB selama hamil
e. Imunisasi TT
f. Golongan Darah Ibu/Ayah
2. Natal
a. Tempat Melahirkan
: Ingin melanjutkan terapi gancyeklavix
: Kuning seluruh tubuh
: Kuning pada seluruh tubuh dirasakan beberapa
jam setelah lahir. Tidak ada kejang, tidak demam,
ada batuk di sertai lendir sejak 18 hari yang lalu.
: Kolestasis Intrahepatik Et Causa Infeksi
Citomegaliviirus
: Rutin
: Vitamin
: Cepat capek dan kaki sering
: Ada sebelum hamil : 57, saat hamil : 68
: Lengkap
: A/B
: Rumah Sakit
 b. Jenis Persalinan : Normal
c. Penolong : Dokter/Bidan/Perawat
d. Apgar Score : 8/10
e. Komplikasi waktu melahirkan : -
3. Post Natal
a. Berat Badan : 2700 gram
b. Panjang Badan Lahir : 50 cm

D. RIWAYAT IMUNISASI
No Jenis Imunisasi Waktu Diberikan/Tidak Reaksi Setelah
Pemberian Pemberian
1. BCG 0-1 Bulan Belum -
2. DPT I,II,III 2,3,4 nbulan Belum --
3. Polio oral I,II,III,IV 2,3,4,6 bulan Belum -
4. Campak 9 bulan Belum -
5. Hepatitis 0 1 bulan Diberikan -

E. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

1. Nutrisi
a. Pemberian ASI
1) Pertama Kali di susui : Saat Lahir
2) Cara Pemberian : ASI
3) Lama Pemberian : Sampai sekarang
b. Pemberian Susu Formula
1) Alasan pemberian :-
2) Jumlah Pemberian :-
3) Cara Pemberian :-
2. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai saat ini
No Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
1. 0-6 bulan ASI Eksklusif
 2. 6-24 bulan ASI Dan Makanan
Tambahan
3. 2-3 tahun Susu Formula Dan
Makanan Tambahan
4. Saat ini Nasi, Sayur, Lauk, Susu

3. Pertumbuhan Fisik
a. Berat Badan : 3000 gram
b. Panjang Badan : Ibu mengatakan lupa
F. RIWAYAT KELUARGA
Genogram

9
v v v

6
b
l
n
Komentar
Generasi I : kakek dan nenek klien tidak menderita penyakit yang sama dengan klien, kakek
klien hanya memiliki riwayat hipertensi
Generasi II : orang tua klien tidak pernah menderita penyakit yang sama dengan klien
Generasi III : Klien adalah anak kedua dari dua bersaudara, saudara klien tidak pernah mendapat
penyakit seperti klien
G. RIWAYAT LINGKUNGAN
1. Kebersihan : Ibu klien mengatakan lingkungan tempat perawatan klien bersih
2. Bahaya : Ibu klien mengatakan lingkungan tempat perawatan klien aman
 3. Polusi : Ibu klien mengatakan lingkungan perawatan klien bebas dari
polusi
H. Aktifitas Sehari-Hari
No Nutrisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. ASI ASI

No Cairan Sebelum Sakit Saat Sakit

1. ASI ASI

No Eliminasi (BAB Sebelum Sakit Saat Sakit

1 2-3 x sehari dengan 2-3 x sehari dengan
konsistensi kuning konsistensi kuning
lembek lembek

No Eliminasi (BAK
1. 5-6 x sehari dengan 5-6 x sehari berwarna
berwarna kuning kuning

No Istirahat/Tidur Sebelum Sakit Saat Sakit

12-15 jam 10-12 jam

No Personal Hygiene Sebelum Sakit Saat Sakit

di mandikan dimandikan

II. PENGKAJIAN FISIK

1. Kesadaran : Compos Mentis

2. Keadaan Umum : baik
3. Tanda-Tanda Vital
a. Tekanan Darah : 90/60
b. Heart Rate : 128 x/m
c. Respirasi : 32 x/m
d. Suhu Tubuh : 36,3
4. Antropometri
a. Tinggi Badan : 54 cm
b. Berat Badan : 4,4 kg
c. Lingkat Lengan Atas : 12 cm
d. Lingkar Kepala : 36 cm
e. Lingkar Dada : 34 cm
f. Lingkar Perut : 38 cm
5. Sistem Pernapasan
a. Hidung
1) Pernapasan Cuping Hidung : tidak ada
2) Sekret : Tidak ada
3) Polip : tidak ada
4) Epitaksis : tidak ada
b. Dada
1) Bentuk Dada : normal
2) Gerakan dinding dada : Simetris kiri dan kanan
3) Bunyi napas : veskular
4) Bunyi tambahan : tidak ada
c. Clubbing Finger : Tidak ada
6. Sistem Kardio Vaskular
a. Konjungtiva : kuning
b. Mukosa bibir : lembab
c. Tekanan Vena jugularis : tidak dilakukan
d. Pembesaran jantung : tidak ada
e. Bunyi jantung : isokor
f. Bising aorta : tidak di kaji
 g. CRT : < 2 detik
7. Sistem Pencernaan
a. Warna sclera : kuning
b. Mukosa bibir : lembab
c. Kelembapan bibir : baik
d. Jumlah gigi : tidak ada
e. Kemampuan menelan : baik
f. Gerakan peristaltic : normal
g. Nyeri tekan : tidak ada
h. Kembung : tidak ada
i. Tali pusat : bersih/baik
j. Skor dehidrasi : tidak di kaji
k. Warna feses : Kuning
l. Obstipasi : tidak ada
m. Konstipas : tidak ada
8. Sistem Indera
a. Mata
1) Warna kelopak mata : agak kuning
2) Funsi penglihatan : tidak di kaji
b. Hidung
1) Epistaksis : tidak ada
2) Secret : ada
3) Trauma pada hidung : tidak ada
c. Telinga
1) Daun telinga : simetris
2) Serumen : ada
3) Fungsi pendengaran : tidak di kaji
9. Sistem saraf
a. Fungsi serebral
Kesadaran : Compos Mentis
b. Fungsi kranial
 NI
Penciuman : dapat membedakan bau
N II
Visus : tidak di kaji
N III,IV,VI
Gerakan bola mata : normal
Pupil : iskor
NV
Sensorik : baik
Motorik : baik
N VII
Sensorik : baik
Motorik : baik
Otonom : baik
N IX
Pengecapan : dapat membedakan rasa
NX
Gerakan uvula : baik
Rangsangan muntah/menelan : tidak di kaji
N XI
Kekuatan lidah : baik
N XII
Gerakan Lidah : normal
c. Fungsi motorik
Kekuatan otot :3
d. Fungsi sensorik
Suhu : 36,7
Nyeri : Menangis saat diberi rangsangan nyeri
e. Fungsi cerebellum
Koordinasi : Normal
Keseimbangan : Normal
 f. Reflex
Bisep : normal
Trisep : normal
Patella : normal
Babinski : normal
g. Irigasi meningen
Kaku kuduk : tidak ada
Lasseq sign : tidak ada
Brudzinski I/II : tidak ada
10. Sistem musculoskeletal
a. Kepala
Bentuk kepala : Normal
Gerakan : Normal
b. Vertebrae
Scoliosis : tidak ada
Lordosis : tidak ada
Kyposis : tidak ada
ROM : baik
Fungsi gerak : baik
c. Lutut
Bengkak : tidak ada
Kaku : tidak ada
Memar : tidak ada
d. Kaki
Bengkak : tidak ada
Gerkanan : aktif
e. Tangan
Bengkak : tidak ada
Gerakan : aktif
11. Sistem integument
a. Rambut
 Warna : hitam
Mudah tercabut : tidak
b. Kulit
Warna : Agak kuning
Suhu : 36,7 o C
Kelembapan : lembap
Ruam : terdapat ruam pada bokong
Tekstur : baik
Masalah lain :
c. Kuku
Warna : putih
Mudah patah : tidak
Kebersihan : bersih
12. Sistem imun
a. Alergi : tidak ada
13. Sistem reproduksi
1) Glans Penis
Uretra
Kebersihan
2) Testis
Sudah turun/belum
3) Pertumbuhan Rambut
Kumis
Janggut
Ketiak
4) Pertumbuhan jakun
5) Perubahan Suara
Ya
Tidak
14. Ekstremitas
a. Atas
 Jari tangan : lengkap
Terpasang infus : Tangan kiri destrose 5% 8 tpm
b. Bawah
Bentuk kaki : normal
Jari kaki : lengkap
Terpasang infus : tidak
Kulit memar : tidak ada
Memar : tidak ada
Lebam : tidak ada
Terdapat luka : tidak ada
I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Tanggal pemeriksaan : Jumat, 26 April 2019

Parameter Result Ref. range

WBC 9,88 x 10^3/µL 4.0 – 10.0
HGB 10,4 g/dL 12.0 – 18.0
RBC 3.75 x 10^6/uL 3.50 – 5.50
HCT 31,7 % 37.0 – 54.0
MCV 84,5fL 80.0 – 100.0
MCH 28,5 pg 27.0 – 34.0
MCHC 33,8 g/dL 32.0 36.0
RDW-CV 16,2 % 11.0 – 16.0
RDW-SD 50,1 fL 35.0 – 56.0

PLCR 23,3 x 10^3/µL 150 – 400

MPV 10,0 fL 6.5 – 12.0
PDW 9,8 9.0 – 17.0
PCT 0.48 % 0.108 – 0.282

Tanggal Pemeriksaan : Jumat 26 April 2019

Kimia Darah
GDS : 51 140
Fungsi Ginjal
Ureum : 9 10-50
Kreatinin : 0,32 <1,3
 Fungsi Hati
SGOT : 82 <38
SGPT : 62 <41
Albumin : 3,7 3,5-5,0
Elektolit
Natrium : 135 135-145
Kalium : 5,0 3,5-5,1
Klorida : 106 97-111
J. TERAPI MEDIS
Ganciclovir 24 mg/ 24 jam/iv
Ceftriaxone 400 mg/ 8 jam/ IV
Urdafalk 40 mg/ 8 jam /oral
Ambroxol 2 mg/8 jam/ oral
Zamel drops 0,3 ml/24 jam/oral

III. ANALISA DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

- Ibu mengatakan klien batuk sejak masuk -
ke rumah sakit
- Ibu mengatakan batuk disertai lendir
- Ibu mengatakan kulit bayi kuning sejak -
lahir
Klien terlihat batuk sesekali
- Terdengar bunyi ronchi
- Terdapat sekret di saluran pernapasan
Usia : 2 bulan

IV. KLASIFIKASI DATA

DATA MASALAH
DS : Bersihan jalan napas tidak efektif
- Ibu mengatakan klien batuk sejak masuk
ke rumah sakit
- Ibu mengatakan batuk disertai lendir
DO :
- Klien terlihat batuk sesekali
- Terdengar bunyi ronchi
- Terdapat sekret di saluran pernapasan
Faktor resiko : Resiko infeksi
- Infeksi cytomegalovirus
Faktor Resiko : Resiko gangguan fungsi hati
- Konjungtiva : kuning
- Sklera : kuning
- SGOT : 82
- SGPT : 62
Faktor resiko : Resiko jatuh
- Usia : 2 bulan
- Skoring Jatuh : 11 / Ringan

V. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas berhubungan dengan adanya secret pada jalan napas
2. Resiko infeksi berhubungan dengan penyakit kronis
3. Resiko gangguan fungsi hati berhubungan dengan infeksi virus
4. Resiko jatuh berhubungan dengan usia
VI. INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas Respiratory status : Airway suction
tidak efektif Ventilation - Pastikan kebutuhan
berhubungan dengan - Respiratory status : Airway oral / tracheal
adanya cairan pada patency suctioning
saluran napas - Aspiration Control - Auskultasi suara nafas
sebelum dan sesudah
Kriteria Hasil : suctioning.
- Mendemonstrasikan batuk - Informasikan pada
efektif dan suara nafas klien dan keluarga
 yang bersih, tidak ada tentang suctioning
sianosis dan dyspneu - Minta klien nafas
(mampu mengeluarkan dalam sebelum suction
sputum, mampu bernafas dilakukan.
dengan mudah, tidak ada - Berikan O2 dengan
pursed lips) menggunakan nasal
- Menunjukkan jalan nafas untuk memfasilitasi
yang paten (klien tidak suksion nasotrakeal
merasa tercekik, irama - Gunakan alat yang
nafas, frekuensi steril sitiap melakukan
pernafasan dalam rentang tindakan
normal, tidak ada suara - Anjurkan pasien untuk
nafas abnormal) istirahat dan napas
dalam setelah kateter
dikeluarkan dari
nasotrakeal
- Monitor status oksigen
pasien
- Ajarkan keluarga
bagaimana cara
melakukan suksion
- Hentikan suksion dan
berikan oksigen
apabila pasien
menunjukkan
bradikardi,
peningka4tan saturasi
O2, dll.

 Airway
Management
- Buka jalan nafas,
guanakan teknik chin
lift atau jaw thrust bila
perlu
- Posisikan pasien untuk
memaksimalkan
ventilasi
- Identifikasi pasien
perlunya pemasangan
alat jalan nafas buatan
- Pasang mayo bila perlu
- Lakukan fisioterapi
dada jika perlu
- Keluarkan sekret
dengan batuk atau
suction
- Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara
tambahan
- Lakukan suction pada
mayo
- Berikan bronkodilator
bila perlu
- Berikan pelembab
udara Kassa basah
NaCl Lembab
- Atur intake untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
- Monitor respirasi dan

2. Resiko infeksi  Immune Status
berhubungan dengan  Knowledge : Infection
penyakit kronis control
 Risk control
Kriteria Hasil:
 Klien bebas dari tanda
dan gejala infeksi
 Mendeskripsikan proses
penularan penyakit, faktor 
yang mempengaruhi
penularan serta
penatalaksanaannya
 Menunjukkan
kemampuan untuk
mencegah timbulnya
infeksi
 Jumlah leukosit dalam
batas normal
 Menunjukkan perilaku
hidup sehat
status O2
- Anjurkan minum air
hangat untuk
melegakan jalan napas
- Kolaborasi pemberian
nebulizer
NIC
Infection Control
(Kontrol infeksi)
 Bersihkan lingkungan
setelah dipakai pasien
lain
 Pertahankan teknik
isolasi
Batasi pengunjung bila
perlu
 Instruksikan pada
pengunjung untuk
mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah
berkunjung
meninggalkan pasien
 Gunakan sabun
antimikrobia untuk
cuci tangan
 Cuci tangan setiap
sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
 Gunakan baju, sarung
tangan sebagai alat
pelindung
 Pertahankan
lingkungan aseptik
selama pemasangan
alat
 Ganti letak IV perifer
dan line central dan
dressing sesuai dengan
petunjuk umum
 Gunakan kateter
intermiten untuk
menurunkan infeksi
kandung kencing
 Tingktkan intake
nutrisi
 Berikan terapi
antibiotik bila perlu
 Infection Protection
(proteksi terhadap
infeksi)
 Monitor tanda dan
gejala infeksi sistemik
dan lokal
 Monitor hitung
granulosit, WBC
 Monitor kerentangan
terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Sering pengunjung
terhadap penyakit
menular
 Pertahankan teknik
 aspesis pada pasien
yang beresiko
 Pertahankan teknik
isolasi k/p
 Berikan perawatan
kulit pada area
epidema
 Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap kemerahan,
panas, drainase
 Inspeksi kondisi luka /
insisi bedah
 Dorong masukkan
nutrisi yang cukup
 Dorong masukan
cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien
untuk minum
antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan
gejala infeksi
 Ajarkan cara
menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan
infeksi
 Laporkan kultur positif

3. Resiko gangguan fungsi - Liver Function, Risk For Teaching: Disese Process
hati berhubungan impaired
dengan infeksi virus - Risk Control Drug Use
- Risk Control Alcohol use
- Risk Control : Sexually
Transmitted Disease
(STD)
Kriteria Hasil :
- Penghentian perilaku
Penyalahgunaan alkohol
- Pembekuan darah
- Penghentian perilaku
- Penyalahgunaan narkoba
- Elektrolit & asam/
keseimbangan basa
- Pengetahuan : pengobatan -
- Respon terhadap
pengobatan
- Pengendalian resiko
- Pengendalian risiko :
penggunaan alkohol
- Pengendalian risiko :
penggunaan narkoba
- Pengendalian risiko :
Proses menular
- Pengendalian risiko :
Penyakit menular seksual
(PMS)
- Deteksi Risiko
- Zat penarikan keparahan
- Perlusi jaringan: selular
- Beritahukan
pengetahuan tentang
proses penyakit
- Kaji pengetahuan
pasien tentang
kondisinya
- Identifikasi
kemungkinan
penyebab
- Jelaskan perjalanan
penyakit dan
bagaimana
hubungannya dengan
anatomi dan fisiologi
Berikan medikasi dan
terapi untuk proses
penyakit yang
mendasari, untuk
menurunkan resiko
gangguan fungsi hati
- Mendiskusikan pilihan
terapi
- Berikan instruksi
kepada pasien tentang
tanda dan gejala yang
menyertai penyakit
- Dorong pasien untuk
mengemukakan pilihan
atau mendapatkan
pilihan kedua
- Identifikasi perubahan
 kondisi fisik pasien
- Diskripsikan
kemungkinan
komplikasi kronik
- Memberikan informasi
kepada keluarga
tentang kemajuan
kesehatan pasien
Surveillance
- Menumpulkan,
mengintrepretasi dan
mensintesis data pasien
secara terarah dan
kontinyu untuk
mengambil keputusan
klinis
4. Resiko jatuh - Trauma Risk For Fall Prevention
berhubungan dengan - Injury risk for - Mengidentifikasi
usia Kriteria Hasil : defisit kognitif atau
- Keseimbangan : fisik pasien yang dapat
kemampuan untuk meningkatkan potensi
mempertahankan jatuh dalam
ekuilibrium lingkungan tertentu
- Gerakan terkoordinasi : Mengidentifikasi
kemampuan otot untuk perilaku dan faktor
bekerja sama secara yang mempengaruhi
volunter untuk melakukan risiko jatuh
gerakan yang bertujuan - Mengidentifikasi
- Perilaku pencegahan jatuh karakteristik
: tindakan individu atau lingkungan yang dapat
pemberi asuhan untuk meningkatkan potensi
 meminimalkan faktor untuk jatuh (misalnya,
resiko yang dapat memicu lantai yang licin dan
jatuh dilingkungan tangga terbuka)
individu - Sarankan perubahan
- Kejadian jatuh : tidak ada dalam gaya berjalan
kejadian jatuh kepada pasien
- Pengetahuan : - Mendorong pasien
pemahaman pencegahan untuk menggunakan
jatuh tongkat atau alat
- Pengetahuan : pembantu berjalan
keselamatan anak fisik - Kunci roda dari kursi
- Pengetahuan : keamanan roda, tempat tidur, atau
pribadi brankar selama transfer
- Pelanggaran perlindungan pasien
tingkat kebingungan Akut - Tempat artikel mudah
- Tingkat Agitas dijangkau dari pasien
- Komunitas pengendalian - Ajarkan pasien
risiko : Kekerasan bagaimana jatuh untuk
- Komunitas tingkat meminimalkan cedera
kekerasan - Memantau
- Gerakan Terkoordinasi kemampuan untuk
- Kecenderungan risiko mentransfer dari
pelarian untuk kawin tempat tidur ke kursi
- Kejadian Terjun dan demikian pula
- Mengasuh keselamatan sebaliknya
fisik remaja - Gunakan teknik yang
- Mengasuh : bayi / balita tepat untuk
keselamatan fisik mentransfer pasien ke
- Perilaku Keselamatan dan dari kursi roda,
pribadi tempat tidur, toilet, dan
- Keparahan cedera fisik Sebagainya
- Pengendalian risiko
- Pengendalian risiko :
penggunaan alkohol,
narkoba
- Pengendahan risiko:
pencahayaan sinar
matahari
- Deteksi Risiko
- Lingkungan rumah Aman
- Aman berkeliaran
- Zat penarikan keparahan
- Integritas jaringan : kulit
& membran mukosa
- Perilaku kepatuhan visi
- Menyediakan toilet
ditinggikan untuk
memudahkan, transfer
- Menyediakan kursi
dari ketinggian yang
tepat, dengan sandaran
dan sandaran tangan
untuk memudahkan
transfer
- Menyediakan tempat
tidur kasur dengan tepi
yang erat untuk
memudahkan transfer
- Gunakan rel sisi
panjang yang sesuai
dan tinggi untuk
mencegat jatuh dari
tempat tidur, sesuai
kebutuhan
- Memberikan pasien
tergantung dengan
sarana bantuan
pemanggilan
(misalnya, bel atau
cahaya panggilan)
ketika pengasuh tidak
hadir
- Membantu ke toilet
seringkali, interval
dijadwalkan
- Menandai ambang
 pintu dan tepi langkah,
sesuai kebutuhan
- Hapus dataran rendah
perabotan (misalnya,
tumpuan dan tabel)
yang menimbulkan
bahaya tersandung
- Hindari kekacauan
pada permukaan lantai
- Memberikan
pencahayaan yang
memadai untuk
meningkatkan
visibilitas
- Menyediakan lampu
malam di samping
tempat tidur
- Menyediakan
pegangan tangan
terlihat dan memegang
tiang
- Menyediakan lajur anti
tergelincir, permukaan
lantai nontrip/tidak
tersandung
- Menyediakan
permukaan nonslip/
anti
tergelincir di bak
mandi atau pancuran
- Menyediakan kokoh,
 tinja curam nonslip/
anti tergelincir untuk
memfasilitasi
jangkauan mudah
- Pastikan pasien yang
memakai sepatu yang
pas, kencangkan aman,
dan memiliki sol tidak
mudah tergelincir
- Anjurkan pasien untuk
memakai kacamata,
sesuai, ketika keluar
dari tempat tidur
- Mendidik anggota
keluarga tentang faktor
risiko yang
berkontribusi terhadap
jatuh dan bagaimana
mereka dapat
menurunkan resiko
tersebut
- Sarankan adaptasi
rumah untuk
meningkatkan
keselamatan
- Instruksikan keluarga
pada pentingnya
pegangan tangan untuk
kamar mandi, tangga,
dan trotoar
- Sarankan atas kaki
 yang aman
- Mengembangkan cara
untuk pasien untuk
berpartisipasi
keselamatan dalam
kegiatan rekreasi
- Lembaga program
latihan rutin fisik yang
meliputi berjalan
- Tanda-tanda posting
untuk mengingatkan
staf bahwa pasien yang
berisiko tinggi untuk
jatuh
- Berkolaborasi dengan
anggota tim kesehatan
lain untuk
meminimalkan efek
samping dari obat yang
berkontribusi terhadap
jatuh (misalnya,
hipotensi ortostatik dan
kiprah goyah)
- Memberikan
pengawasan yang ketat
dan / atau perangkat
menahan (misalnya,
bayi kursi dengan
sabuk
pengaman) ketika
menempatkan bayi /
 anak-anak muda pada
permukaan ditinggikan
(misalnya, meja dan
kursi tinggi)

VII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/tanggal Diagnosa Jam Implementasi

Kamis, 24 Bersihan jalan 07.15 1. Membuka jalan nafas, gunakan teknik

April 2019 napas tidak efektif chin lift atau jaw thrust
berhubungan Hasil : Klien mengikuti dengan baik
dengan adanya 2. Menganjurkan mengatur intake untuk
cairan pada saluran cairan mengoptimalkan keseimbangan.
napas Hasil : klien mendengarkan dengan
baik
3. Memonitor respirasi dan status O2
Pernapasan : 30 x/m
4. Menganjurkan minum air hangat untuk
melegakan jalan napas
Hasil : Ibu klien mendengarkan dengan
baik
5. Mengajarkan fisoterapi dada pada
orang tua
Hasil : Tepuk punggung bayi perlahan
dengan tangan berbentuk mangkok
untuk mengencerkan dahak
2. Resiko infeksi 09.05 1 Menginstruksikan pada pengunjung
berhubungan untuk mencuci tangan saat berkunjung
dengan dan setelah berkunjung meninggalkan
penyakit kronis pasien
Hasil : Keluarga klien mengerti
 instruksi perawat
2 Menggunakan sabun antimikrobia
untuk cuci tangan
Hasil : Keluarga dan perawat
menggunakan handrub setiap sebelum
dan sesudah masuk ruangan klien
3 Mencuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan
Hasil : menggunakan handrub dan cuci
tangan setelah dan sebelum tindakan
4 Mengajarkan cara menghindari infeksi
Hasil : Ibu Klien mengatakan mengerti
3. Resiko 09.12 1. Mengkaji pengetahuan keluarga pasien
gangguan tentang kondisinya
fungsi hati Hasil : ibu klien mengatakan
berhubungan mengatahui sedikit mengeanai
dengan infeksi penyebab penyakit pada bayi
virus 2. Memberikan informasi kepada
keluarga tentang kemajuan kesehatan
pasien
Hasil : Keluarga mendengarkan
dengan baik
3. Mengidentifikasi perubahan kondisi
fisik pasien
Hasil : Mengecek lendir di saluran
pernapasan dan warna kuning pada
kongjungtiva

4. Resiko jatuh 09.22 - Mengunci roda dari kursi roda, tempat

berhubungan tidur, atau brankar
dengan usia Hasil : Kunci tempat tidur terkunci
 dengan baik
- Menggunakan rel sisi panjang yang
sesuai dan tinggi untuk mencegat jatuh
dari tempat tidur
Hasil : Rel panjang di samping tempat
tidur dipasang
- Memberikan pengawasan terhadap
perangkat menahan ketika
menempatkan bayi / anak-anak muda
pada tempat tidur
Hasil : tempat idur bayi terlihat sudah
cukup aman

CATATAN PERKEMBANGAN

HARI/TGL DIAGNOSA JAM EVALUASI

Bersihan jalan
Jumat , 25 14.15 S : Ibu mengatakan klien masih batuk
napas tidak efektif
april 2019 berlendir, ibu mengatakan masih banyak lendir
berhubungan
di leher klien
dengan adanya
cairan pada saluran O : Klien masih terlihat batuk, Masih terdapat
napas dahak, masih ada bunyi napas tambahan

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
2. Resiko infeksi
14.16 S : Ibu mengatakan bayi masih kuning
berhubungan
dengan penyakit O : konjungtiva dan sclera masih terlihat
kronis kuning, kulit masih agak kuning

A : Masalah belum teratasi

 P : Lanjutkan intervensi
3. Resiko
14.20 S : Ibu mengatakan bayi masih kuning
gangguan
fungsi hati O : konjungtiva dan sclera masih terlihat
berhubungan kuning, kulit masih agak kuning
dengan infeksi
virus A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
4. Resiko jatuh
14.22 S : Ibu mengatakan bayi masih dalam
berhubungan
pengawasannya
dengan usia

O : usia < 1 tahun

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

IMPLEMENTASI HARI KEDUA

Hari/tanggal Diagnosa Jam Implementasi

Kamis, 24 Bersihan jalan 07.15 1. Membuka jalan nafas, gunakan

April 2019 napas tidak efektif teknik chin lift atau jaw thrust
berhubungan Hasil : Klien mengikuti dengan
dengan adanya baik
cairan pada saluran 2. Menganjurkan mengatur intake
napas untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
Hasil : klien mendengarkan dengan
baik
3. Memonitor respirasi dan status O2
Hasil : Pernapasan : 30 x/m
 4. Menganjurkan minum air hangat
untuk melegakan jalan napas
Hasil : Ibu klien mendengarkan
dengan baik
5. Mengajarkan fisoterapi dada pada
orang tua
Hasil : Tepuk punggung bayi
perlahan dengan tangan berbentuk
mangkok untuk mengencerkan
dahak
Resiko infeksi 09.05 1. Menginstruksikan pada pengunjung
berhubungan untuk mencuci tangan saat berkunjung
dengan penyakit dan setelah berkunjung meninggalkan
kronis pasien
Hasil : Keluarga klien mengerti
instruksi perawat
2. Menggunakan sabun antimikrobia
untuk cuci tangan
Hasil : Keluarga dan perawat
menggunakan handrub setiap sebelum
dan sesudah masuk ruangan klien
3. Mencuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan
Hasil : menggunakan handrub dan cuci
tangan setelah dan sebelum tindakan
4. Mengajarkan cara menghindari infeksi
Hasil : Ibu Klien mengatakan mengerti
Resiko gangguan 09.12 1. Mengkaji pengetahuan keluarga pasien
fungsi hati tentang kondisinya
berhubungan Hasil : ibu klien mengatakan
dengan infeksi virus mengatahui sedikit mengeanai
 penyebab penyakit pada bayi
2. Memberikan informasi kepada
keluarga tentang kemajuan kesehatan
pasien
Hasil : Keluarga mendengarkan
dengan baik
3. Mengidentifikasi perubahan kondisi
fisik pasien
Hasil : Mengecek lendir di saluran
pernapasan dan warna kuning pada
kongjungtiva
Resiko jatuh 09.22 1. Mengunci roda dari kursi roda, tempat
berhubungan tidur, atau brankar
dengan usia Hasil : Kunci tempat tidur terkunci
dengan baik
2. Menggunakan rel sisi panjang yang
sesuai dan tinggi untuk mencegat jatuh
dari tempat tidur
Hasil : Rel panjang di samping tempat
tidur dipasang
3. Memberikan pengawasan terhadap
perangkat menahan ketika
menempatkan bayi / anak-anak muda
pada tempat tidur
Hasil : tempat idur bayi terlihat sudah
cukup aman

CATATAN PERKEMBANGAN
HARI/TGL DIAGNOSA JAM EVALUASI
Bersihan jalan
Jumat , 25 14.15 S : Ibu mengatakan klien masih batuk
napas tidak efektif
april 2019 berlendir, ibu mengatakan masih banyak lendir
berhubungan
di leher klien
dengan adanya
cairan pada saluran O : Klien masih terlihat batuk, Masih terdapat
napas dahak, masih ada bunyi napas tambahan

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
Resiko infeksi
14.16 S : Ibu mengatakan bayi masih kuning
berhubungan
dengan penyakit O : konjungtiva dan sclera masih terlihat
kronis kuning, kulit masih agak kuning

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
Resiko gangguan
14.20 S : Ibu mengatakan bayi masih kuning
fungsi hati
berhubungan O : konjungtiva dan sclera masih terlihat
dengan infeksi kuning, kulit masih agak kuning
virus
A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
Resiko jatuh
14.22 S : Ibu mengatakan bayi masih dalam
berhubungan
pengawasannya
dengan usia

O : usia < 1 tahun

 A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

IMPLEMENTASI HARI KETIGA

Hari/tanggal Diagnosa Jam Implementasi

Sabtu, 26 Bersihan jalan 15.15 1. Membuka jalan nafas, gunakan

April 2019 napas tidak efektif teknik chin lift atau jaw thrust
berhubungan Hasil : Klien mengikuti dengan
dengan adanya baik
cairan pada saluran 2. Menganjurkan mengatur intake
napas untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
Hasil : klien mendengarkan dengan
baik
3. Memonitor respirasi dan status O2
Hasil : Pernapasan : 30 x/m
4. Menganjurkan minum air hangat
untuk melegakan jalan napas
Hasil : Ibu klien mendengarkan
dengan baik
5. Mengajarkan fisoterapi dada pada
orang tua
Hasil : Tepuk punggung bayi
perlahan dengan tangan berbentuk
mangkok untuk mengencerkan
dahak
Resiko infeksi 15.05 1. Menginstruksikan pada pengunjung
berhubungan untuk mencuci tangan saat berkunjung
dengan penyakit dan setelah berkunjung meninggalkan
kronis pasien
Hasil : Keluarga klien mengerti
instruksi perawat
2. Menggunakan sabun antimikrobia
untuk cuci tangan
Hasil : Keluarga dan perawat
menggunakan handrub setiap sebelum
dan sesudah masuk ruangan klien
3. Mencuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan
Hasil : menggunakan handrub dan cuci
tangan setelah dan sebelum tindakan
4. Mengajarkan cara menghindari infeksi
Hasil : Ibu Klien mengatakan mengerti
Resiko gangguan 15.12 1. Mengkaji pengetahuan keluarga
fungsi hati pasien tentang kondisinya
berhubungan Hasil : ibu klien mengatakan
dengan infeksi virus mengatahui sedikit mengeanai
penyebab penyakit pada bayi
2. Memberikan informasi kepada
keluarga tentang kemajuan kesehatan
pasien
Hasil : Keluarga mendengarkan
dengan baik
3. Mengidentifikasi perubahan kondisi
fisik pasien
Hasil : Mengecek lendir di saluran
pernapasan dan warna kuning pada
kongjungtiva

Resiko jatuh 15.22 1. Mengunci roda dari kursi roda, tempat

 berhubungan tidur, atau brankar
dengan usia Hasil : Kunci tempat tidur terkunci
dengan baik
2. Menggunakan rel sisi panjang yang
sesuai dan tinggi untuk mencegat jatuh
dari tempat tidur
Hasil : Rel panjang di samping tempat
tidur dipasang
3. Memberikan pengawasan terhadap
perangkat menahan ketika
menempatkan bayi / anak-anak muda
pada tempat tidur
Hasil : tempat idur bayi terlihat sudah
cukup aman

CATATAN PERKEMBANGAN

HARI/TGL DIAGNOSA JAM EVALUASI

1. Bersihan jalan napas
Sabtu , 26 21.15 S : Ibu mengatakan klien masih batuk
tidak efektif
april 2019 berlendir, ibu mengatakan masih banyak
berhubungan dengan
lendir di leher klien
adanya cairan pada
saluran napas O : Klien masih terlihat batuk, Masih
terdapat dahak, masih ada bunyi napas
tambahan

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
2. Resiko infeksi
21.16 S : Ibu mengatakan bayi masih kuning
berhubungan dengan
 penyakit kronis
O : konjungtiva dan sclera masih terlihat
kuning, kulit masih agak kuning

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
3. Resiko gangguan
21.20 S : Ibu mengatakan bayi masih kuning
fungsi hati
berhubungan dengan O : konjungtiva dan sclera masih terlihat
infeksi virus kuning, kulit masih agak kuning

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
4. Resiko jatuh
21.22 S : Ibu mengatakan bayi masih dalam
berhubungan dengan
pengawasannya
usia

O : usia < 1 tahun

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi