Tatalaksana Penyakit Kaki

Diabetes Dengan Neuropati

Perifer
Neuropati perifer merupakan komplikasi diabetes mellitus (DM) yang
sangat umum ditandai dengan gejala berupa hilangnya serat saraf perifer
secara progresif. Ada beberapa manifestasi klinik neuropati termasuk
diantaranya mononeuropati ataupun polineuropati. Pada pasien DM
pengidap kaki diabetik, komplikasi yang paling sering ditemui adalah
polineuropati sensoris distalis.

Neuropati perifer terjaddi karena kontrol glikemik yang jelek, dan

angka kejadian akan meningkat seiring dengan bertambahnya umur dan
lama durasi DM. Penelitian deskriptif di Instalasi Rawat Jalan Poli Diabetes
di RSUD Dr. Soetomo sejumlah 51% (1333 dari 2609 orang) pasien DM
mempunyai keluhan neuropati perifer dan/atau parastesia. 90,03% pasien
Rawat Inap di bangsal Penyakit Dalam RSUD Dr. Soetomo tercatat memiliki
keluhan neuropati pada pasien DM dengan komplikasi kaki diabetik.

Komplikasi kaki diabetik merupakan penyebab umum amputasi

ekstremitas bawah yang berasal dari penyebab non-traumatik pada
berbagai negara maju di dunia. Pasien Diabetes Mellitus (DM) berisiko 15
sampai 46 kali lipat lebih tinggi untuk mengalami amputasi ekstremitas
bawah jika dibandingkan pasien yang tidak DM. Tindakan amputasi dapat
dihindari dengan menangani kaki diabetik secara terpadu.
 Beberapa tindakan bedah yang lazim dikerjakan pada pasien DM dengan
kaki diabetik meliputi
1. Nekrotomi
2. Mutilasi
3. Amputasi: jari, kaki, bawah lutut (bellow-knee), atau atas lutut (above-
knee).
Pengendalian infeksi merupakan salah satu komponen penting pada
penatalaksanaan kaki diabetik. Permasalahan pada pemakaian antibiotik
adalah
1. Kesulitan untuk memastikan adanya infeksi
2. Menentukan luasnya infeksi
3. Menemukan jenis kuman penyebab
4. Menentukan pilihan antibiotik awal
Pemilihan antibiotika awal secara empiris harus didasarkan pada peta
kuman infeksi kaki diabetik pada fasilitas kesehatan setempat.

Klasifikasi Kaki Diabetes

Berbagai klasifikasi kaki diabetik disusun untuk meningkatkan
efektivitas upaya penyelamatan kaki, terkait dengan rencana tindakan dan
prognosis. Klasifikasi yang banyak dipakai adalah klasifikasi Wagner
Derajat 0: Kaki risiko tinggi, tak ada ulkus, pembentukan callus
Derajat 1: Ulkus superfisial secara klinis tak ada infeksi
Derajat 2: Ulkus dalam, sering dengan selulitis, tak ada abses atau infeksi
tulang
Derajat 3: Ulkus dalam yang melibatkan tulang dan pembentukan abses
Derajat 4: Gangren lokal (ibu jari, kaki, tumit)
Derajat 5: Gangren seluruh kaki

Gangren adalah kerusakan jaringan yang timbul disebabkan bagian

organ yang terkena mengalami kekurangan aliran darah akibat berbagai
macam faktor misalnya penyakit vaskuler, trauma atau infeksi. Gangren
dapat mengenai berbagai macam organ tubuh dan umumnya melibatkan
ekstremitas (kaki bagian bawah, tungkai, dan tangan). Ada tiga tipe
gangren: kering, basah dan gas gangren. Gangren kering merupakan salah
satu bentuk klinis yang paling sering ditemukan pada pasien DM.

Gas gangren, merupakan bentuk klinik yang paling fatal. Umumnya

luka gangren terinfeksi dengan kuman Clostridium, dan paling tidak
terdapat 20 macam jenis clostridium yang dapat menyebabkan gas gangren.
Clostridium merupakan kuman anaerob, sehingga pertumbuhan kuman
sangat baik jika tidak ada oksigen.

Bagian tubuh manusia yang sehat umumnya mengandung oksigen

yang cukup, sehingga normalnya clostridium tidak dapat menginfeksi
manusia sehat. Jika Clostridium dapat tumbuh pada jaringan manusia,
maka akan timbul gas dan toksin. Pembentukan gas gangren bisa menjalar
cepat dan dapat menyebabkan kematian.
Jari-jari kaki, kaki, tungkai bawah dan kadang-kadang jari-jari
tangan dapat rentan diamputasi jika sudah terjadi gangren. Gejala klinik
yang bisa ditemui
1. Rasa tebal (numbness)
2. Perabaan ekstrimitas menjadi dingin
3. Pada awalnya pada area luka berwarna kemerahan dan secara
bertahap menjadi kecoklatan
4. Warna kulit bisa tampak lunak
5. Pada fase akhir, organ yang terkena infeksi jaringannya akan
menghitam
6. Gangren dapat disembuhkan jika dapat dikenali sejak awal dan
belum terjadi kematian jaringan. Jika sudah terjadi proses kematian
jaringan, pasien akan memerlukan tindakan pembersihan dari
jaringan mati dan bahkan amputasi.

Patogenesis Neuropati Perifer pada Komplikasi Kaki Diabetes

Patofisiologi yang sebenarnya masih belum terungkap dengan jelas.

Teori yang paling populer adalah adanya komplikasi mikrovaskuler
(vaskulopati) yang akan menyebabkan hipoksia neuronal (neuropati), dan
efek langsung hiperglikemia terhadap metabolisme neuronal.
Gangguan metabolisme Nitric oxide (NO) diduga turut berperan
melalui gabungan hiperglikemia dan hipoksia yang berakibat pada
kerusakan saraf dan perubahan vaskularisasi jaringan. Hiperglikemia
kronis akan menyebabkan peningkatan Reactive Oxigen Species, yang
selanjutnya akan bergabung dengan NO dan membentuk senyawa
peroxynitrite.
 Semua sifat NO sebagai vasodilator akan hilang dengan terbentuknya
peroxynitrite ini dan selanjutnya peroxynitrite mempunyai efek
vasokonstriktor yang akan menghambat suplai nutrisi kepada kulit dan
jaringan neuron. Kondisi ini akan menyebabkan potensi saraf C fibers pada
kulit rusak dan berkurang jumlahnya, dan dapat pula menyebabkan nyeri
hebat serta ulkus kaki yang dapat berakhir dengan amputasi.
Kaki penderita diabetes umumnya sangat rentan terhadap
vaskulopati dan neuropati. Gejala iskemia dan neuropati biasanya
mendominasi, namun tidak jarang terjadi hanya salah satu diantaranya.
Sehingga, gambaran klinik pasien kaki diabetes merupakan gabungan dari
proses patologis keduanya.
Ulkus pada kaki diabetik terjadinya selalu didasari oleh latar
belakang neuropati diabetik dan kelainan pembuluh darah kecil dan
medium, seringkali disertai dengan biomekanik kaki yang abnormal.
Hilangnya sensasi nyeri dan trauma minor berulang pada kaki sering tidak
disadari oleh pasien sampai terjadi suatu ulkus pedis.
Masa liburan bisa membahayakan untuk pasien dengan Neuropati
Diabetik, terutama pada daerah pantai yang panas, jika berjalan tanpa
pelindung kaki atau sandal sangat berisiko terjadi trauma kaki. Trauma
minor akan mencetuskan rangkaian kejadian yang akan mengarah
terjadinya artropati Charcot.
 Artropati Charcot akut memberikan kaki dengan gejala bengkak
unilateral dengan gejala inflamasi lokal (suhu kulit meningkat), eritema den
efusi. Gejala klinik disorganisasi arsitek tulang pada 75% kasus. Artropati
Charcot akan menyebabkan disorganisasi arsitek tulang disertai dengan
dislokasi sendi kaki, fraktur dan deformitas.
Area kaki dengan tekanan tinggi dengan deformitas bisa mencetuskan
suatu formasi kallus dan ulkus terbuka. Artropati Charcot pada 40% kasus
sering disertai dengan ulkus kaki. Kallus berikutnya merupakan predictor
terjadinya ulkus kaki.
Ulkus kaki akan menjurus pada infeksi bakteri misal Staphylococcus
aureus dan Streptococcus pyogenes, sering disertai dengan kuman anaerob
seperti Bacteroides spp. Ulkus kaki diabetik yang terinfeksi memberikan
gejala inflamasi, eritema hangat dan nyeri, kadang-kadang gejalanya ringan
saja meskipun proses infeksi tergolong berat.
Osteomielitis dan infeksi yang dalam merupakan bentuk kompliksi
berat, dan osteomielitis kadang sulit dijelaskan latar belakangnya. Alat
diagnostic MRI sangat berguna untuk menegakkan diagnosis. Komplikasi
berat berupa ulkus kaki diabetik memerlukan deteksi dini dan perawatan
segera. Ulkus iskemik lebih jarang terjadi dibanding ulkus neuropatik.
Komplikasi makroangiopati merupakan bentuk akselerasi
aterosklerosis yang menyebabkan komplikasi kaki diabetik. Abnormalitas
dinding pembuluh darah, trombosit dan komponen lain dalam sistem
pembekuan, eritrosit dan metabolisme lemak semuanya ikut berperan
kearah terjadinya aterosklerosis.
Neuropati perifer merupakan penyebab utama lesi pada kaki diabetik.
Umumnya pasien yang opname di rumah sakit mengalami lesi kaki diabetik
yang terkait dengan ulserasi yang terjadi secara sekunder akibat trauma
yang tidak terasa oleh pasien. Sangat sedikit pasien yang masuk akibat
proses iskemia secara tunggal. Gangguan aliran darah pada daerah lesi
atau yang terluka menyebabkan proses penyembuhan luka menjadi
terganggu, dan keberadaan infeksi akan menghalangi aliran oksigen dan
antibiotik ke daerah luka tersebut.
 Neuropati sensoris perifer pada kaki diabetik merupakan faktor
terpenting, dimana hilangnya rasa kepekaan pada kaki menyebabkan kaki
sangat rentan terhadap luka, atau trauma yang sangat ringan sekalipun.
Pecahnya permukaan kulit, bahkan yang disebabkan oleh tusukan atau
lecet yang sangat kecil sekalipun, menyebabkan bakteri mendapatkan
tempat untuk masuk dan terjadi proses infeksi. Pengobatan yang tidak
berhasil akan menyebabkan kaki menjadi gangren dan bisa memerlukan
amputasi.
Dikutip dari Pranoto (2017), selama Juni 2004 sampai Juni 2006,
terdapat 657 penderita DM rawat inap di RSUD dr Soetomo Surabaya.
Prevalensi kaki diabetik yang rawat inap sebanyak 29,1%, dengan kasus
terbanyak gangrene 40,3%, diikuti dengan ulkus pedis 20,4%, gangren lokal
16,2%, sellulitis 14,1% dan osteomielitis 8,9%. Amputasi didapatkan pada 6
orang dari 191 orang (3,1%). Di Inggris, prevalensi kaki diabetik terctat 25%
dari semua DM yang dimasukkan di rumah sakit. Sedangkan di Amerika
serikat angka prevalensi kaki diabetik sebesar 9,5% dengan insiden gangren
sebesar 1,67% setiap tahun.
Data hasil penelitian menunjukkan bahwa pasien DM di Indonesia
memiliki prevalensi komplikasi kaki diabetes yang lebih tinggi bila
dibandingkan pasien di negara maju. Hal ini kemungkinan dapat dijelaskan
bahwa pasien yang rawat inap di Indonesia sering kali datang dengan
regulasi gula darah yang buruk (83%). Glukosa darah rerata untuk seluruh
pasien (251,15 ± 88,66 mg/dL), jauh berada diatas batas normal.
Selain itu yang tidak kalah penting adalah belum terbangunnya kesadaran
pasien tentang pentingnya perawatan kaki, meliputi kebersihan, perawatan
kuku dan penggunaan sepatu yang sesuai dan tentang dampat buruk kaki
diabetik terhadap kualitas hidup pasien.
Pencegahan dan Tatalaksana Komplikasi Kaki Diabetes dengan
Neuropati Perifer
Prinsip terapi utama komplikasi kaki diabetes adalah debridement
jaringan nekrotik dan antibiotic yang adekuat bila diperlukan. Untuk
mempercepat penyembuhan dilakukan pembebasan tekanan (weight-
bearing) dengan menggunakan alas kaki khusus, atau cast, misal total-
contact cast atau the Soctchcast boot.
Secara garis besar, kamu bisa merujuk artikel ini untuk menerapkan 6
prinsip tatalaksana kaki diabetes dengan luka kronik.
Tatalaksana kaki diabetes secara holistik harus memperhatikan 6 aspek
yang wajib untuk dikontrol, yaitu kontrol mekanik, kontrol metabolik,
kontrol vaskular, kontrol luka, kontrol infeksi dan kontrol edukasi.
1. Kontrol Mekanik
 Mengistirahatkan kaki
 Menghindari tekanan pada daerah kaki yang luka (non weight bearing)
 Menggunakan bantal saat berbaring pada tumit kaki/bokong/tonjolan
tulang untuk mencegah lecet
 Memakai kasur anti dekubitus bila perlu
 Mobilisasi
 Pada luka yang didominasi oleh faktor neuropati, maka tujuan utama
kontrol mekanik adalah mendistribusikan beban tekanan pada kaki,
 sedangkan yang didominasi faktor vaskuler tujuan utamanya adalah
menghindari luka pada daerah yang rentan.
2. Kontrol Luka
 Evakuasi jaringan nekrotik dan pus yang adekuat perlu dilakukan
secepat mungkin, jika perlu dapat dilakukan dengan tindakan operatif
 Pembalutan luka dengan pembalut yang moist
 Debridemen dan Nekrotomi
 Amputasi
3. Kontrol Infeksi
 Terapi antimikroba empirik pada saat awal (setelah dilakukan
pemeriksaan kultur pus dan/atau darah)
 Rekomendasi antibiotik untuk infeksi superfisial adalah antibiotik untuk
kuman gram positif (eg Amoxicilin Clavulanate 250-500 mg 3x1). Luka
lebih dalam diberikan antibiotik untuk kuman gram negatif (eg
Klindamisin 150-300 mg 3x1) ditambah golongan metronidazole (500 mg
3x1) bila ada ada kecurigaan infeksi bakteri anaerob.
 Pada luka yang dalam, luas, disertai gejala infeksi sistemik yang
memerlukan perawatan di rumah sakit: dapat diberikan antibiotik
spektrum luas yang dapat mencakup kuman gram positif, gram negatif
dan anaerob. Sehingga dapat digunakan 2 atau 3 golongan antibiotik
 Penggunaan antibiotik diobservasi seminggu kemudian dan disesuaikan
dengan hasil kultur mikroorganisme
4. Kontrol Vaskular
 Periksa Ankle Brachial Index (ABI)
 Periksa Transcutaneous oxygen tension
 Periksa Toe presure
 Periksa Angiografi (kalau perlu)
 Tindakan bedah vaskuler atau tindakan endovaskuler (bila didapatkan
indikasi kuat)
5. Kontrol Metabolik
 Perencanaan nutrisi yang baik selama proses infeksi dan penyembuhan
luka
 Regulasi gula darah yang ketat
 Pengendalian komorbiditas (hipertensi, dislipidemia, gangguan fungsi
hati, gangguan fungsi ginjal, gangguan elektrolit, anemia, infeksi
penyerta dan hipoalbuminemia)
6. Kontrol Edukasi
Edukasi pada pasien dan keluarga mengenai kondisi luka kaki pasien
saat ini, rencana, diagnosis, penatalaksanaan/terapi, penyulit yang
mungkin timbul, serta prognosis adalah aspek penting dalam
penatalaksanaan agar kepatuhan pasien lebih baik.
Kapan Memutuskan Amputasi?
Ini adalah pertanyaan yang sering muncul ketika merawat pasien
kaki diabetes dengan luka. Pada umumnya, tindakan amputasi adalah
tindakan elektif, namun dapat dilakukan amputasi gawat darurat bila ada
infeksi dengan ancaman kematian.
Amputasi dapat dipertimbangkan untuk dilakukan bila ada satu dari hal-
hal berikut:
1. Jaringan nekrotik luas
2. Iskemi jaringan yang tidak dapat direkonstruksi
3. Gagal revaskularisasi
4. Charcot's foot dengan instabilitas (butuh jam terbang tinggi untuk
menentukannya)
5. Infeksi akut dengan ancaman kematian (gas gangren)
6. Infeksi/luka yang tidak membaik dengan terapi adekuat
7. Gangren
8. Deformitas anatomi yang berat dan tidak terkontrol
9. Ulkus berulang
Pengambilan keputusan untuk melakukan amputasi harus
dipertimbangkan banyak aspek dan harus dikomunikasikan secara jelas
dan tertulis. Dokumentasi medik yang baik akan menyelamatkan sejawat
dari tuntutan hukum di masa depan.