PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI PEMERINTAH KABUPATEN

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHA

PUSKESMAS BERE-BERE PUSKESMAS BER
Jl. Sangadji Desa Bere-Bere Jl. Sangadji Desa B
No: RESEP OBAT No: RESEP
Riwayat: Tanggal: Riwayat:
Gangguan Fungsi Ginjal : Ya/ Tidak Gangguan Fungsi Ginjal : Ya/ Tidak
Gangguan Fungsi Hati : Ya/ Tidak Gangguan Fungsi Hati : Ya/ Tidak
Hamil : Ya/ Tidak Hamil : Ya/ Tidak
Menyusui : Ya/ Tidak Menyusui : Ya/ Tidak
Alergi Obat : Ya/ Tidak Alergi Obat : Ya/ Tidak
Nama Obat : Nama Obat :

Nama/ Tanda Tangan Dokter,

R/ R/

Nama Pasien : Nama Pasien :

Umur : Umur :
Berat Badan : Berat Badan :
No. BPJS : No. BPJS :
Diagnosa : Diagnosa :
 PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERE-BERE
Jl. Sangadji Desa Bere-Bere
RESEP OBAT
Tanggal:
Fungsi Ginjal : Ya/ Tidak
Fungsi Hati : Ya/ Tidak
: Ya/ Tidak
: Ya/ Tidak
t : Ya/ Tidak
t :

Nama/ Tanda Tangan Dokter,

en :
:
an :
:
:
Telaah Resep Farmasi (7B) Telaah R
Verifikasi Petugas
No. Uraian Verifikasi Resep Akhir
Apotek
1 Benar Pasien

2 Benar Obat
3 Benar Dosis

4 Benar Rute

5 Benar Waktu Pemberian Obat

6 Benar IESO

7 Benar Aturan Pakai (Label Obat)

Pemberian Informasi Obat Ke Pasien Pemberi

No Uraian Verifikasi Petugas Apotek

1 Jumlah dan Jenis Obat

2
Cara Pemakaian dan
Penggunaan Obat
3 Sediaan Obat
4 Waktu Pemakaian Obat

5 Cara Penyimpanan Obat

Efek Samping dan Cara
6 Mengantisipasi Efek Samping
Obat

7
Pentingnya Kepatuhan
Penggunaan Obat

NO.RM: NO.RM:
ALAMAT: ALAMAT:

No.Tlp Pasien: No.Tlp Pasie

Penerima Obat,

( )
Telaah Resep Farmasi (7B)
No. Uraian Verifikasi Petugas Apotek Verifikasi Resep Akhir

1 Benar Pasien

2 Benar Obat
3 Benar Dosis

4 Benar Rute

5 Benar Waktu Pemberian Obat

6 Benar IESO

7 Benar Aturan Pakai (Label Obat)

Pemberian Informasi Obat Ke Pasien

No Uraian Verifikasi Petugas Apotek

1 Jumlah dan Jenis Obat

2
Cara Pemakaian dan
Penggunaan Obat
3 Sediaan Obat
4 Waktu Pemakaian Obat

5 Cara Penyimpanan Obat

Efek Samping dan Cara
6 Mengantisipasi Efek Samping
Obat

7
Pentingnya Kepatuhan
Penggunaan Obat

NO.RM:
ALAMAT:

No.Tlp Pasien:

Penerima Obat,

( )