Laporan Kasus

Pembimbing:

dr. Evalina Asnawi, Sp.KJ (K)

Disusun Oleh:

Karen Denisa

1120170105

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Panti Sosial Bina Laras Harapan Sentosa 3

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Periode 15 April 2019 – 4 Mei 2019

1
 KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari / Tanggal Presentasi Kasus: Sabtu / 20 April 2019

SMF ILMU JIWA

Panti Sosial Bina Laras Harapan Sentosa 3

Nama : Karen Denisa Tanda Tangan

NIM : 112017105
…………………………….
Dr. Pembimbing : dr. Evalina Asnawi, SpKJ (K)

…………………………...

Nama Pasien : Tn. S

Rujukan / datang sendiri / keluarga : Dibawa dinsos

I. IDENTITAS PASIEN
Nama (Inisial) : Ny. T
Tanggal Lahir : Januari 1990 (29 tahun)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status Perkawinan : Belum menikah
Alamat : Panti Sosial Bina Laras 3

2
 II. RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis : 6 May 2019

A. KELUHAN UTAMA
WBS dibawa dinsos ke Panti Sosial Bina Laras dengan keluhan sering mendengar suara-
suara berisik ditelinganya.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Tn. S berusia 29 tahun dibawa oleh dinsos ke Panti Sosial Bina Laras karena
sudah 3 minggu ditelantarkan oleh keluarganya di masjid Istiqlal. WBS mengeluh sering
mendengar suara berisik ditelinganya sejak ia lulus SD. Suara tersebut berupa suara
perempuan yang mengatakan bahwa ia adalah orang kaya, lain waktu suara tersebut
memberi tahu bahwa kampungnya akan diserang dan seterusnya berganti-ganti.
Meskipun begitu, WBS mengatakan bahwa ia tidak mempercayai suara-suara tersebut.
WBS merasa suara-suara tersebut mengganggu hingga ia tidak bisa tidur. Suara ini
biasanya mulai muncul setelah magrib. Menurut WBS, WBS tidak pernah melihat secara
langsung wujud dari suara tersebut.
Saat ini WBS mengkonsumsi 3 obat yang diberi oleh panti. WBS tidak
mengetahui nama obat-obat tersebut, namun setelah mengkonsumsi obat-obatan tersebut,
suara-suara yang didengarnya sudah berkurang.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Gangguan Psikiatrik

Pasien mendengar suara-suara berisik ditelinganya sejak lulus SD. Pasien juga
pernah melihat sesosok bidadari berselendang pelangi yang muncul setiap pasien
menyalahgunakan lem aibon dengan cara dihirup kurang lebih 10 tahun yang lalu
yang dilakukannya selama 1 tahun. Pasien menghirup aibon tidak setiap hari, hanya
saat pasien ingin saja. Sesosok bidadari tersebut menghilang sejak pasien tidak
menghirup lem aibon.

3
 2. Riwayat gangguan medic
Tidak ada
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
Pasien pernah menghirup lem aika aibon 10 tahun yang lalu selama 1 tahun.
4. Riwayat Gangguan Sebelumnya

Pasien mulai Pasien dibawa ke Pasien dibawa ke

menggunakan zat Jakarta dan kemudian Panti oleh petugas
aibon ditinggal di Masjid DinSos
oleh orangtuanya
Pasien melihat Pasien masih sering
perempuan dengan Pasien ditemukan mendengar suara-
selendang terbang oleh penjaga masjid suara bisikan
dan mendengar
suara-suara

Bangka Jakarta Sekarang

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat perkembangan fisik
Perkembangan fisik WBS baik dan sesuai usia

2. Riwayat perkembangan kepribadian

a. Masa kanak-kanak
Perkembangan motorik dan sensorik WBS sesuai usia.
b. Masa remaja
Pasien tumbuh secara normal anak seusia nya.
c. Masa dewasa

4
 Pasien belum menikah dan tidak bekerja. Pasien tidak mengalami kesulitan
bersosialisasi dan beradaptasi dengan lingkungan panti

3. Riwayat pendidikan
Pendidikan terakhir WBS adalah tamat SD
4. Riwayat pekerjaan
WBS tidak bekerja
5. Kehidupan beragama
WBS beragama islam dan sholat 2x sehari
6. Kehidupan social dan perkawinan
-

E. RIWAYAT KELUARGA

keterangan:
: Laki-laki
: Wanita
: Laki-laki meninggal
: Wanita meninggal
: Wanita dengan gangguan jiwa

5
III. STATUS MENTAL
Berdasarkan pemeriksaan tanggal 6 May 2019
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Seorang perempuan berusia 29 tahun, berpakaian seragam Panti Sosial Bina Laras
Sentosa 3, kaos tidak terbalik, berpakaian rapi, postur tubuh WBS baik, warna kulit
sawo matang, rambut pendek berwarna hitam, tersisir rapi, kuku bersih. Kontak
visual dan verbal baik.
2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/ neurologic : Compos Mentis
b. Kesadaran psikiatrik : tidak tampak terganggu
3. Perilaku dan aktivitas motoric
• Sebelum wawancara: pasien sedang mengikuti aktifitas panti
• Selama wawancara: pasien duduk di tempat duduk lapangan dan tampak
tenang
• Setelah wawancara : pasien kembali pada aktivitas panti
4. Sikap terhadap pemeriksa: Pasien bersikap kooperatif dalam menjawab setiap
pertanyaan yang ditanyakan.
5. Pembicaraan
a. Cara berbicara : spontan, artikulasi jelas, volume normal, reaksi terhadap
pertanyaan baik.
b. Gangguan berbicara : tidak ada

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan (mood) : eutim
2. Afek
a. Arus : Cepat
b. Stabilisasi : Stabil
c. Kedalaman : Dalam
d. Skala diferensiasi : Luas

6
 e. Keserasian : Serasi
f. Pengendalian impuls : Lemah
g. Ekspresi : Wajar
h. Dramatisasi : Ada
i. Empati : Baik

C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi : halusinasi auditorik
b. Ilusi : tidak ada
c. Depersonalisasi : tidak ada
d. Derealisasi : tidak ada
D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)
1. Taraf pendidikan : SD
2. Pengetahuan umum: Baik
3. Kecerdasan : Sesuai dengan tingkat pendidikan
4. Konsentrasi : Baik
5. Orientasi
a. Waktu : Baik (dapat menyebutkan hari, tanggal, bulan dan tahun dengan benar).
b. Tempat: Baik (tahu tempat sekarang dimana ia berada dan dirawat).
c. Orang : Baik (tahu sedang diwawancara oleh dokter muda).
d. Situasi : Baik.
6. Daya ingat :
a. Tingkat
• Jangka panjang: Baik (dapat mengingat masa sekolahnya).
• Jangka pendek : Baik (dapat menyebutkan nama dokter muda yang
mewawancarainya).
• Segera : Baik (dapat mengulang angka yang disebutkan).
7. Pikiran abstraktif : Baik (beda pena dan kertas)
8. Visuospatial : Baik (dapat menggambar jarum jam)
9. Bakat kreatif : tidak ada

7
 10. Kemampuan menolong diri sendiri : baik (pasien mau makan, mandi, dan
berpakaian sendiri).

E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
• Produktifitas : cukup ide
• Kontinuitas : asosiasi longgar
• Hendaya bahasa : tidak ada
2. Isi pikir
• Preokupasi dalam pikiran : Tidak ada
• Waham : Tidak ada
• Obsesi : Tidak ada
• Fobia : Tidak ada
• Gagasan rujukan : Tidak ada
• Gagasan pengaruh : Tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS : Baik

G. DAYA NILAI
a. Daya nilai sosial : baik
b. Uji daya nilai : baik
c. Daya nilai reabilitas: baik

H. TILIKAN
Tilikan 1 : penyangkalan total terhadap penyakitnya

RELIABILITAS : Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum : baik

8
 2. Kesadaran : compos mentis
3. Tensi : 130/80 mmHg
4. Nadi : 84x/ menit
5. Suhu badan : 36
6. Frekuensi pernafasan : 20x/ menit
7. Bentuk tubuh : dalam batas normal
8. System kardiovaskuler : dalam batas normal
9. System respiratorius : dalam batas normal
10. System musculo- skeletal : dalam batas normal
11. System urogenital : dalam batas normal

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang yang disarankan:
• Darah lengkap

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien laki-laki berusia 29 tahun, belum menikah, tidak bekerja, beragam islam,
suku Jawa, pendidikan tertinggi SD dirawat di Panti Sosial Bina Laras Sentosa 3 karena
terlantar di masjid Istiqlal.
Berdasarkan autoanamnesis, WBS mengatakan bahwa dirinya mulai mendengar
suara-suara (halusinasi auditorik) pada saat dirinya lulus SD. Suara tersebut berupa
suara perempuan yang mengatakan bahwa ia adalah orang kaya, lain waktu suara tersebut
memberi tahu bahwa kampungnya akan diserang dan seterusnya berganti-ganti.
Meskipun begitu, WBS mengatakan bahwa ia tidak mempercayai suara-suara tersebut.
WBS merasa suara-suara tersebut mengganggu hingga ia tidak bisa tidur. Suara ini
biasanya mulai muncul setelah magrib. Pasien pernah menyalahgunakan lem aibon
dengan cara dihirup kurang lebih 10 tahun yang lalu yang dilakukannya selama 1 tahun.
Pasien menghirup aibon tidak setiap hari hanya saat pasien ingin saja. Saat menhirup lem
aibon, pasien melihat sesosok bidadari dengan selendang pelangi. Sosok tersebut hilang
setelah pasien berhenti menghirup aika aibon.

9
 Dari pemeriksaan status mental di dapatkan mood pasien eutim, afek serasi
dengan mood. Pada pasien terdapat gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik.
Terdapat gangguan arus pikir yaitu asosiasi longgar. Daya ingat jangka panjang baik dan
pendek pasien baik. Tilikan pasien derajat I.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

! Aksis I:
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, pasien pada kasus ini dapat dinyatakan
mengalami:
1. Gangguan jiwa, atas dasar adanya gangguan pada pikiran dan perilaku yang
menimbulkan penderitaan dan menyebabkan gangguan dalam kehidupan
sehari-hari.
2. Gangguan jiwa ini termasuk gangguan mental non-organik/ GMNO, karena
pasien tidak mengalami retardasi mental ataupun gangguan kesadaran, serta
tidak memiliki riwayat trauma kepala yang dapat menimbulkan disfungsi.

3. Gangguan kejiwaan ini bukan akibat gangguan afektif, karena saat ini tidak
memenuhi kriteria epidose manik dengan psikosis ataupun gangguan bipolar
episode depresif berat dengan gejala psikotik. WBS hanya menunjukkan
gejala psikotik dan tidak menunjukkan gejala gangguan afektif.
4. Gangguan kejiwaan yang pasien alami memiliki gejala psikotik. Gangguan
yang dialami pasien berdasarkan jenisnya terdapat:
" Gejala utama : halusinasi auditorik
" Asosiasi longgar

Berdasarkan kumpulan gejala-gejala yang dialami pasien, maka Working

Diagnosis dari pasien adalah F28.0 Gangguan Psikotik Non-Organik lainnya
(gangguan psikotik yang tidak memenuhi kriteria untuk skizofrenia (F20,-)
atau untuk gangguan afektif yang bertipe psikotik (F30-F39) dan gangguan-
gangguan psikotik yang tidak memenuhi kriteria gejala untuk gangguan
waham menetap (F22).

10
VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I: Diagnosis Kerja : F28. Gangguan Psikotik Non-Organik Lainnya
Aksis II : Tidak ada

Aksis III : Tidak ada

Aksis IV : Tidak ada

Aksis V : GAF Scale 70-61, beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas dalam
fungsi, secara umum masih baik.

IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : bonam

X. DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik : Tidak ada
2. Psikologi / psikiatri : halusinasi auditorik
3. Social/ keluarga : Tidak ada

XI. PENATALAKSANAAN
1. Psikofarmaka
R/ Risperidon tab 2 mg no LX
S 2 dd 1
Paraf
R/ Depakote tab 250 mg no XXVIII
S 2 dd 1
Paraf
2. Non Psikofarmaka
• Memotivasi dan mengedukasi pasien untuk minum obat teratur dan istirahat yang
cukup.

11
 • Mengedukasi pasien untuk bersosialisasi dan ikut melakukan kegiatan kegiatan di
panti bersama penghuni panti lainnya.

3. Sosioterapi :
• Kesempatan pasien untuk melakukan kegiatan keagamaan dan berinteraksi sosial
di lingkungan panti

12