LAPORAN PENDAHULUAN

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA GANGGUAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

Disusun Oleh : Annisyah

POLTEKKES KEMENKES BENGKULU

JURUSAN KEPERAWATAN

PROFESI NERS

TA. 2019/2020
1. PENGKAJIAN
a. Pemeriksaan fisik
1) Mata : konjungtiva sianosis (hipoksemia)
2) Kulit ; sianosis perifer (vasokontriksi dan menurunnya aliran darah perifer)
3) Jari dan kuku : sianosis
4) Mulut dan bibir : membrane mukosa sianosis, bernapas dengan menggerakkan
mulut
5) Hidung : bernapas dengan cuping hidung
6) Vena leher ; adanya distensi/bendungan
7) Dada : retraksi otot bantu pernapasan (peningkatan aktivitas pernapasan, dispnea,
obstruksi jalan pernapasan), pergerakan tidak simetris antara kiri dan kanan, tactil
fremitus,
8) Suara nafas normal (vesikuler, bronchovesikuler, broncial), atau tidak normal
(rales, ronchi, wheezing, froction rub/pleural friction)
9) Pola pernapasan : normal, cepat (tacypnea), lambat (bradypnea)
b. Pemeriksaan penunjang
1) Pemeriksaan untuk mengukur keadekuatan ventilasi dan oksigenasi: pemeriksaan
fungsi paru, analisa gas darah (AGD)
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan spasme jalan napas,
hipersekresi jalan napas, disfungsi neuromuskuler, benda asing dalam jalan napas,
adanya jalan napas buatan, sekresi yang tertahan, hiperplasia dinding jalan napas,
proses infeksi, respon alergi, efek agen farmakologis (mis.anastesi)
Ditandai dengan :
1) Gejala dan Tanda minor : subjectif (dispnea, sulit bicara, ortopnea), objectif
(gelisah, sianosis, bunyi napas menurun, frekuensi napas berubah, pola napas
berubah)
2) Gejala dan tanda mayor : objektif (batuk tidak efektif, tidak mampu batuk, sputum
berlebih, mengi/wheezing, mekonium di ja;an napas (pada neonatus))
b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi-perfusi,
perubahan membran alveolus kapiler.
Ditandai dengan :
1) Gejala dan tanda minor : subjektif (pusing, penglihatan kabur), objektif ( sianosis,
diaforesis, gelisah, napas cuping hidung, pola napas abnormal(cepat/lambat,
 dalam/dangkal, regular/iregular), warna kulit abnormal(pucat, kebiruan), kesadaran
menurun )
2) Gejala dan tanda mayor : subjektif (dispnea), objektif (PCO2 meningkat/menurun,
PO2 menurun, takikardia, Ph menigkat/menurun, bunyi napas tambahan)
c. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernapasan, hambatan
upaya napas (mis.nyeri saat bernapas, kelemahan otot pernapasan), deformitas dinding
dada, deformitas tulang dada, gangguan neuromuskuler, gangguan neurologis
(mis.elektroensefalogram positif, cedera kepala, gangguan kejang), imaturitas
neurologis, penurunan energi, obesitas, posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru,
sondrom hipoventilasi, kerusakan inervasi diafragma (kerusakan saraf C5 ke atas),
cedera pada medula spinalis, efek agen farmakologis, kecemasan.
Ditandai dengan :
1) Gejala dan tanda minor : subjektif (ortopnea), objektif (pernapasan pursed lips,
pernapasan cuping hidung, diameter thoraks anterior-posterior meningkat, ventilasi
semenit menurun, kapasitas vital menurun, tekanan ekspirasi menurun, tekanan
inspirasi menurun, ekskursi dada berubah)
2) Gejala dan tanda mayor : subjektif (dispnea), objektif (penggunaan otot bantu
pernapasan, fase ekspirasi memanjang, pola napas abnormal (mis.takipnea,
bradipnea, hiperventilasi, kussmaul, cheyne-stokes))
3. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Intervensi Rasional
Keperawatan Hasil
1. Bersihan jalan napas Setelah diberikan NIC : Manajemen jalan
tidak efektif intervensi keperawatan napas
berhubungan dengan selama ...x 24 jam 1. Monitor status 1. Jalan napas yang
spasme jalan napas, maka diharapkan pernapasan tidak paten dapat
hipersekresi jalan Status pernapasan : sebagaimana mestinya mengakibatkan
napas, disfungsi kepatenan jalan napas tidak adekuatnya
neuromuskuler, Dipertahankan pada ... ventilasi yang
benda asing dalam Ditingkatkan ke ... menyebabkan
jalan napas, adanya Dengan kriteria mayor frekuensi
jalan napas buatan, : meningkat, irama
sekresi yang 1. Frekuensi tidak teratur
tertahan, hiperplasia pernapasan 2. Buang sekret dengan 2. Batuk efektif
dinding jalan napas, (......x/menit) memotivasi pasien memaksimalkan
proses infeksi, 2. Irama pernapasan untuk melakukan batuk pengeluaran secret
respon alergi, efek (..................) atau menyedot lendir sehingga pasien
agen farmakologis 3. Kedalaman tidak merasa
inspirasi kelelahan, suction
Ditandai dengan: (..................) dapat dilakukan
Subjektif : 4. Kemampuan untuk untuk
dispnea, sulit bicara, mengeluarkan membersihkan
ortopnea sekret secret pada jalan
Objektif : (..................) napas buatan,
...... Dengan kriteria minor secret yang
; tertahan, atau
1. Ansietas pasien tidak sadar
2. Ketaakutan 3. Auskultasi suaran 3. Suara nafas yang
3. Tersedak napas, abnormal
4. Suara napas menunjukkan
tambahan lokasi adanya
5. Pernapasan cuping secret pada area
hidung lobus paru.
6. Dispnea saat 4. Lakukan penyedotan 4. Secret dapat
istirahat melalui endotrakeal atau mengisi jalan
7. Dispnea dengan NPA napas buatan dan
aktivitas ringan mencegah
8. Penggunaan otot terjadinya infeksi
bantu pernapasan tambahan
9. Batuk 5. Ajarkan pasien 5. Inhaler membantu
10. Akumulasi sputum bagaimana mencairkan secret
11. Respirasi agonal menggunakan inhaler sehingga secret
lebih mudah
dikeluarkan

NIC : Manajemen jalan

napas buatan
1. Memberikan OPA/alat 1. OPA dan NPA
bantu gigit dapat membantu
membebaskan
jalan napas dan
OPA dapat
mencegah pasien
mengigit selang
ETT
2. Lakukan perawatan 2. Rongga mulut
rongga mulut dengan tambahan
alat bantu napas
harus selalu
dibersihkan dan
diganti untuk
mencegah
terjadinya infeksi
dan cedera mukosa
3. Monitor penurunan 3. volume ekspirasi
volume ekspirasi dan dan inspirasi
 peningkatan tekanan dengan ventilator
inspirasi pada pasien harus selalu
dengan ventilator dipantau dan
dipastikan sesuai
NIC : Penghisapan lendir NIC : suction efektif
pada jalan napas dalam membebaskan
jalan napas dari
secret yang tertahan
NIC : Fisioterapi dada
1. Kenali ada tidaknya 1. PPOK eksaserbasi
kontraindikasi akut, pneumonia
dilakukannya fisioterpai tanpa produksi
dada pada pasien sputum berlebih,
kanker paru,
edema serebri,
osteoporosis
merupakan
kontraindikasi dari
pemberian
fisioterpai dada
2. Lakukan fisioterapi dada 2. fisioterapi dada
minimal 2 jam setelah yang diberikan
makan sesaat setelah
makan dapat
meningkatkan
resiko refluk
makanan dari
lambung dan
mengaibatkan
aspirasi.
3. Jelaskan tujuan dan 3. Inform consent
prosedur tindakan sebelum tindakan
fisioterapi dada meningktakan
kepercayaan
pasien terhadap
prosedur tindakan
4. Sesak dapat terjadi
4. Monitor status respirasi pada pasien jika
posisi postural
drainage terlalu
lama
dipertahankan
5. Tentukan segmen paru 5. Menentukan posisi
yang berisi sekret dalam melakukan
berlebih fisioterapi dada
6. Lakukan fisioterpai dada 6. Fisioterapi dada
memanfaatkan
 gravitasi dan
geratan dalam
mengeluarkan
secret
7. Instruksikan pasien untuk 7. Membantu pasien
mengeluarkan secret dalam menghemat
dengan napas dalam energi saat
mengeluarkan
secret sehingga
pasien tidak
kelelahan
8. Monitor kemampuan 8. Perubahan suara
pasien setelah dan napas
sebelum menunjukkan
fisioterpai dada
berhasil dilakukan
1. Gangguan Setelah diberikan NIC : terapi oksigen
pertukaran gas intervensi keperawatan 1. Bersihkan mulut, hidung 1. Rongga mulut
berhubungan selama ...x 24 jam dan sekresi trakea dengan dengan tambahan
dengan maka diharapkan tepat alat bantu napas
ketidakseimbangan Status pernapasan : harus selalu
ventilasi-perfusi, pertukaran gas dibersihkan dan
perubahan Dipertahankan pada diganti untuk
membran alveolus ..... mencegah
kapiler. Ditingkatkan ke terjadinya infeksi
...... dan cedera mukosa
Ditandai dengan : Dengan kriteria mayor 2. Pertahankan kepatenan 2. Mempertahan kan
Subjektif : : jalan napas ventilasi
pusing, penglihatan 1. PaO2 3. Berikan oksigen 3. Membantu
kabur (..................) tambahan memaksimalkan
dispnea 2. PaCO2 ventilasi udara
Objektif : (..................) yang masuk
....... 3. Ph arteri keparu
(..................) 4. Monitor aliran oksigen 4. aliran yang terlalu
4. Saturasi oksigen rendah atau terlalu
(..................) tinggi dapat
5. Tidal menurunkan
kerbondioksida kondisi pasien
akhir 5. Monitor kerusakan kulit 5. perangkat oksigen
(..................) terhadap adanya gesekan tanpa perawatan
6. Hasil rontgen dada perangkat oksigen dapat
(..................) mengakibatkan
7. Keseimbangan kerusakan kulit
ventilasi dan dan mukosa
perfusi NIC : manajemen asam
(..................) basa
Dengan kriteria minor :
1. Dispnea saat 1. Pertahankan kepatenan 1. Mempertahan kan
istirahat jalan napas ventilasi
2. Dispnea dengn 2. Posisikan pasien untuk 2. Posisi semi fowler
aktivitas ringan mendapatkan ventilasi menggunakan
3. Perasaan kurang yang adekuat gaya gravitasi
istirahat untuk membantu
4. Sianosis pengembangan
5. Mengantuk paru dan
6. Gangguan mengurangi
kesadaran tekanan dari
abdomen pada
diagfragma
3. Monitor keseimbangan 3. ph arteri PaCO2
ph arteri PaCO2 dan dan HCO3
HCO3 Menunjukkan
status
keseimbangan
asam basa
4. Monitor status neurologi 4. penurunan
kesadaran
merupakan salah
satu tanda
gangguan
oksigenasi
NIC :Manajemen cairan
1. Monitor status hidrasi 1. hidrasi yang tidak
adekuat
menunjukkan
adanya output
cairan berlebih
2. Monitor kepatenan IV 2. ketidakseimbangan
line status hidrasi dapat
terjadi akibat input
cairan IV line
tidak adekuat
NIC :Bantuan ventilasi
1. Pertahankan 1. Mempertahan kan
kepatenan jalan napas ventilasi
2. Posisikan pasien 2. Posisi semi fowler
menggunakan
gaya gravitasi
untuk membantu
pengembangan
paru dan
mengurangi
tekanan dari
 abdomen pada
3. Anjurkan pernapasan diagfragma
lambat dan dalam 3. Meningktakan
ventilasi yang
efektif sehingga
tidak terjadi
kelelahan
4. beri obat yang 4. Bronkodilator
meningkatkan patensi dapat diberikan
jalan napas dan untuk membantu
pertukaran gas ventilasi dengan
efek vasodilatasi
saluran napas
5. Pola napas tidak Setelah diberikan NIC : Manajemen jalan
efektif berhubungan intervensi keperawatan napas
dengan depresi pusat selama ...x 24 jam 1. Monitor status 1. Mempertahan kan
pernapasan, maka diharapkan pernapasan ventilasi
hambatan upaya Status pernapasan : sebagaimana mestinya 2. Posisi semi fowler
napas, deformitas ventilasi 2. Posisikan untuk menggunakan
dinding dada, Dipertahankan pada meringankan sesak gaya gravitasi
deformitas tulang ..... napas untuk membantu
dada, gangguan Ditingkatkan ke pengembangan
neuromuskuler, ...... paru dan
gangguan Dengan kriteria mayor mengurangi
neurologis,imaturitas : tekanan dari
neurologis, 1. Frekuensi abdomen pada
penurunan energi, pernapasan diagfragma.
obesitas, posisi (......x/menit) 3. Motivasi pasien untuk 3. Memaksimlakan
tubuh yang 2. Irama pernapasan bernapas pelan, dan ventilasi dan
menghambat (..................) dalam mencegah
ekspansi paru, 3. Kedalaman terjadinya
sondrom inspirasi kelelahan
hipoventilasi, (..................) 4. Auskultasi suaran 4. Suara nafas
kerusakan inervasi 4. Suara perkusi napas, catat area menurun atau
diafragma, cedera napas ventilasi menurun, tidak ada
pada medula (..................) atau tidak ada dan menunjukkan
spinalis, efek agen 5. Volume tidal suara tambahan tidak masuknya
farmakologis, (..................) O2 ke paru paru
kecemasan. 6. Kapasitas vital 5. Kelola pemberian 5. Bronkodilator
(..................) bronkodilator dapat diberikan
Ditandai dengan : 7. Hasil rontgen dada untuk membantu
Subjektif : (..................) ventilasi dengan
ortopnea 8. Tes faal paru efek vasodilatasi
dispnea (..................) saluran napas
Dengan kriteria minor :
Objektif : 1. Penggunaan otot
......... bantu pernapasan
 2. Suara napas
tambahan
3. Retraksi dinding
dada
4. Pernapasan pursed
lips
5. Dispnea saat
istirahat
6. Dispnea saat latihan
7. Orthopnea
8. Pengembangan
dinding dada tidak
simetris
9. Gangguan vokalisasi
10. Akumulasi sputum
11. Gangguan ekspirasi
12. atelektasisi

4. FOKUS EVALUASI
a. DX Keperawatan 1 :
Status pernapasan : jalan napas paten
Dengan kriteria hasil :
1) Frekuensi pernapasan dalam batas normal
2) Irama pernapasan teratur
3) Kedalaman inspirasi
4) Kemampuan untuk mengeluarkan sekret
5) Tidak ada sekret pada jalan napas
b. DX Keperawatan 1 :
Status pernapasan : pertukaran gas efektif
1) Analisa gas darah normal
c. DX Keperawatan 1 :
Status pernapasan : ventilasi adekuat
1) Tidak ada dispnea
2) Tidak ada pernafasan cuping hiding
3) Tidak ada pernafasan pursed lips
4) TTV da;am rentang normal