Topik : Hipoglikemia

Tanggal (kasus): 2 maret 2017 Presenter: dr Fadhlul Huda Suardi

Tanggal (Presentasi) : - Pendamping : 1. dr. Suriadi Umar, Sp.A
2. dr. Erlinawati, Sp.S
Tempat presentasi :
Obyektif Presentasi
 KeilmuanKeterampilan Penyelenggaraan Tujuan pustaka
 Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
neonatus Bayi Anak Remaja  Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi : Dewasa, 57 tahun, perempuan penurunan kesadaran ± 1 jam SMRS, riwayat menggunakan obat anti diabetic,
Riwayat DM ± 10 tahun
Tujuan : memahami gejala dan penatalaksanaan awal hipoglikemia
Bahan Bahasan Tinjauan pustaka Riset  Kasus Audit
Cara Diskusi  Presentasi dan Email Pos
membahas diskusi
Data Pasien: Nama : Ny. perempuan, 57 th No.reg : 200017
Nama klinik : RSUDTCD Telp : - Terdaftar sejak 02 Maret 2015
Data utama untuk bahan diskusi
1. Diagnosis/ Gambaran Klinis : Hipoglikemi/ pasien mengalami peurunan kesadaran, berkeringat dingin.

2. Riwayat pengobatan : glibenklamid dan metformin

3. Riwayat kesehatan/ penyakit dahulu : riwayat DM (+) sejak 10 tahun yang lalu, hipertensi disangkal
4. Riwayat Keluarga : Disangkal
5. Riwayat kebiasaan : -
6. Pemeriksaan fisik
Status Present
Kondisi Umum : sakit sedang
Status Vital : Kesadaran : Somnolen
Tekanan darah : 100/70 mmHg,
Nadi : 86x/ menit, regular
Pernapasan : 22 x / menit
Suhu : 36.5 0C, suhu axila
Status General
Kepala : Deformitas (-)
Mata : conj palpebral inferior pucat (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Telinga : Sekret (-), perdarahan (-)
Mulut : dbn
Bibir : sianosis (-)
Leher : Kelenjar tiroid tidak teraba, TVJ R-2 h2o

Thorax
PulmoAnterior :
 Inspeksi : Simetris
 Palpasi : Pergerakan dada simetris,
 Perkusi : sonor/sonor
  Auskultasi : ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Posterior
 Inspeksi : simetris, retraksi intercostal (-)
 Palpasi : pergerakan dada simetris
 Perkusi : sonor/sonor
 Auskultasi : ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Jantung
 Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V LMCS
 Perkusi : batas batas jantung
Atas : ICS II
Kanan : Linea parasternal dextra
Kiri : Linea midclavicula sinistra
 Auskultasi : m1 > m2, A2>A1, P2> P1, A2>P2
HR=86 x/menit,regular,bising (-)
ABDOMEN
Inspeksi : soepel, distensi (-)
Auskultasi : peristaltik (+) kesan normal
Palpasi : nyeri tekan (-), organomegali (-), ballotment (-)
Perkusi : timpani (+)
EKSTREMITAS
Pucat (-)
 Edema (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
1. Laboratorium darah
Profil Lab Hasil Nilai Normal
Hb 10,7 13-16 gr/dl
Leukosit 7,5 x103/ul 4,1-10,5 x 103/ul
Trombosit 304 x103/ul 150-400 x 103/ul
Hematokrit 36,7 40-55 %
Eritrosit 4,05 x106/ul 4,5-5,5x106/ul
KGDS 21 70-110 mg/dl
MCV 87,6 80 - 100 fL
MCH 28,5 26 - 34 pg
MCHC 32,6 32-36 %
Daftar Pustaka
1. Francois J et al., 2001. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management
of Hypoglycemia in Diabetes. Canadian Journal Of Diabetes / 26:1 / pp 22 – 35.
2. Wirdasari. 2011. Penatalaksanaan Hipoglikemia Pada Diabetes Mellitus.
3. PCMT. 2011. Emergency Management of Hypoglicemia in The Primary Care Setting.
4. Perkeni. 2011. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tpe 2 Di Indonesia.

Hasil Pembelajaran
1. Definisi Hipoglikemia
2. Etiologi Hipoglikemia
3. Klasifikasi Hipoglikemia
 4. Gejala dan Tanda Hipoglikemia
5. Hubungan Sulfonilurea (Glibenclamide) menyebabkan hipoglikemia
Tatalaksana Hipoglikemia
RANGKUMAN

Subjektif
Pasien datang di bawa oleh keluarga dengan penurunan kesadaran ± 1 jam SMRS. Sebelumnya pasien meminum obat
hipoglikemi oral (Glibenclamid) 2 tab ± 2 jam sebelum pasien mengalami penurunan kesadaran karena pasien merasa
badannya tidak enak, dan menganggap hal ini terjadi karena gula darahnya yang tinggi. Berkeringat dingin (+). Mual (+).
Dalam 2 hari terakhir pasien mengkonsumsi glibencalmid 2 x 2 tab (pagi - malam) dengan pola makan yang tidak baik.
Riwayat diabetes mellitus ± 10 tahun.
.

Objektif
Hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik sangat mendukung diagnosis Hipoglikemia dan dipastikan dengan hasil pemeriksaan
penunjang berupa pemeriksaan KGDS. Pada kasus ini diagnosis ditegakkan berdasarkan:
a. Gejala klinis: berupa gejala Neurogenik (gemetar, berkeringat dingin) serta gejala Neuroglikopenik (sulit
konsentrasi, lemas hingga penurunan kesadaran).
b. Dari pemeriksaan penunjang didapatkan penurunan KGDS, yaitu: 21 mg/dl
 Gejala membaik setelah dilakukan koreksi glukosa

Assasment (Penalaran klinis)

Penurunan kesadaran terjadi karena penuruanan kadar glukosa darah, yang merupakan akibat dari gejala
Neuroglikopenik. Glukosa adalah energi metabolisme yang mutlak bagi otak karena otak tidak bisa mensintesis glukosa
atau menyimpan suplai glukosa lebih dari beberapa menit dalam bentuk glikogen, sehingga otak sangat tergantung pada
suplai sirkulasi yang berlangsung terus menerus, yang dikirim oleh darah arterial melalui difusi terfasilitasi. Pada
konsentrasi glukosa fisiologis, laju pengangkutan glukosa yang terfasilitasi (GLUT-1) melalui sawar darah otak melebihi
laju metabolisme glukosa otak. Saat konsentrasi glukosa arteri turun di bawah kadar kritis, laju angkut glukosa terbatas
terhadap metabolisme glukosa otak. Gejala Neurogenik (autonomik) merupakan akibat persepsi perubahan fisiologis yang
dipicu oleh respon SSP terhadap hipoglikemia yang dimediasi oleh simpatokromafin. Dan gejala Neuroglikopenik
merupakan akibat langsung dari hilangnya glukosa ke neuron otak. 4
Glibenclamide merupakan salah satu obat diabetic oral yang termasuk golongan Sulfonilurea yang bekerja di sel
Pankreas dengan cara meningkatkan sekresi insulin. Berdasarkan literartur dikatakan bahwa glibenclamide memiliki 5 kali
resiko terjadinya hipoglikemia bila dibandingkan dengan obat anti diabetic oral lainnya. 2
Sulfonilurea merupakan insulin secretagogeus, dengan menstimulasi sel ß pankreas untuk mengeluarkan insulin.
Meningkatkan penggunaan glukosa di perifer, menurunkan glukoneogenesis di hati dan meningkatkan jumlah dan
sensitivitas reseptor insulin. Sulfonilurea dapat menyebabkan hipoglikemia terutama pada usia tua, dan pasien malnutrisi.
Hipoglikemia akibat sulfonilurea berlangsung lama, harus diawasi sampai seluruh obat dieksresikan dan waktu kerja obat
telah habis. (pengawasan perlu dilakukan selama 24- 72 jam atau lebih, terutama pada pasien GGK) 2

Plan
Diagnosis: Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang dapat di diagnosis pasien ini dengan
penurunan kesadaran ec. Hipoglikemia ec. Glibenclamide.
Hipoglikemia didefinisikan sebagai suatu keadaan dimana kadar glukosa plasma < 55 – 60 mg/dl (< 3,0 – 3,2 mmol/L) atau
< 70 mg/dl (< 4,0 mmol/L) dengan gejala klinis.
Trias Whipple’s:
 Gejala- gejala konsisten hipoglikemia
 Penurunan kadar glukosa darah plasma
 Hilangnya gejala setelah glukosa darah plasma meningkat. 1

1. Hipoglikemia Ringan : KGD < 4, 0 mmol/ L.

 Tanda awal dari gejala hipoglikemia adalah gejala autonom (tremor, palpitasi, berkeringat dan rasa lapar)
 Dapat diatasi sendiri dan tidak mengganggu aktivitas sehari-hari
2. Hipoglikemia Sedang : KGD antara 2,8 – 4 mmol.L
 Otak mulai kurang mendapatkan glukosa sebagai sumber energi  timbul gangguan SSP: sakit kepala, gangguan
konsentrasi, penurunan daya ingat, perubahan emosi, gangguan koordinasi gerak, gangguan penglihatan.
 Dapat diatasi sendiri oleh pasien, tetapi terkadang mem/butuhkan bantuan
3. Hipoglikemia Berat : KGD < 2,8 mmol/L
 Fungsi SSP mengalami gangguan berat : disorientasi, kejang dan penurunan kesadaran
 Membutuhkan bantuan orang lain dan terapi glukosa.3

Pengobatan
Pada kasus ini terapi yang diberikan yaitu:
1. Bedrest
2. Diet DM 1700 kkal
3. O2 2-4 L/i
4. IVFD Dex 10% 20 gtt/i
 5. Ij Dex 40% 2 fl, kemudian cek KGDS Ulang 15 menit kemudian,
NB: Bila KGDS < 50 mg/dl  ij. Dex 40% 2fl
Bila KGDS 50 – 100 mg/dl  Ij. Dex 40% 1 fl
Bila KGDS > 100 mg/dl  pertahankan IVFD dex 10%
Cek KGDS/ jam
6. Ij Dexametasone 1 Amp (ekstra)
Tatalaksana Hipoglikemia berdasarkan derajat/ klasifikasi hipoglikemia, yaitu:1
 Pada pasien hipoglikemia tidak sadar:
 Hentikan sementara OHO
 Berikan Dex 40% 2 fl (50 ml) bolus IV dan berikan Dex 10% per infus 1 fls/6 jam
 Jika KGDS < 50 mg/dl  bolus Dex 40% 2 fl IV
 Jika KGDS < 100 mg/dl  bolus Dex 40% 1 fl IV
 Jika KGDS 100- 200 mg/dl  pertahankan dex 10%
 Jika KGDS > 200 mg/dl maka pertimbangkan untuk menurunkan kecepatan drip dex 10%
 Jika KGDS > 100 mg/dl sebanyak 3x berturut-turut  pemantauan KGDS dilakukan / 2 jam. Jika KGDS > 200 mg/dl
 pertimbangkan mengganti infus dengan dex 5 % atau NaCl 0,9%.
 Jika KGDS > 100 mg/dl sebanyak 3 x berturut-turut  cek KGDS / 4 jam
 Jika KGDS > 100 mg/dl sebanyak 3 x berturut-turut  lakukan liding scale / 6 jam dengan reguler insulin.3

Bila hipoglikemia belum teratasi  pertimbangkan pemberian antagonis seperti adrenalin, kortison dosis tinggi atau
glukagon 0,5 – 1 mg sc/im. Jika pasien belum sadar dengan KGDS 200 mg/dl  berikan hidrokortison 100 mg per 4
jam selama 12 jam atau deksametasone 10 mg iv bolus dilanjutkan 2 mg/ 6 jam dan manitol 1,5 – 2 gr/Kg BB IV setiap
6-8 jam dan dicari penyebab lain penurunan kesadaran.

Pendidikan
Di berikan edukasi kepada pasien dan keluarga tentang hipogilkemia dan efeknya serta tanda awal serta tatalaksana awal
yang dapat dilakukan oleh penderita sendiri dan keluarga di rumah. Di beritahuakan kepada pasien untuk selalu minum
obat secara teratur dan diikuti dengan makan nasi setalah meminum obat, serta selalu menyediakan permen atau apapun
yang bersifat manis di dekatnya untuk pengobatan awal yang dapat dilakukan bila terjadi hipoglikemia.
Konsultasi
Dijelaskan secara rasional perlunya konsultasi kepada spesialis penyakit dalam atau setidaknya selalu kontrol ke dokter
untuk memantau keadaan gula darah.