Lampiran I

BERITA ACARA
Nomor:…………………

Pada hari…….., tanggal……, bertempat di sekretariat Panwaslu

Kecamatan…….., Kelompok Kerja Pembentukan Pengawas TPS
Kelurahan/Desa…..…..…* menetapkan Ketua dan Sekretaris Kelompok
Kerja Pembentukan Calon Anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa
………………….*

Menetapkan sdr………….. sebagai ketua Kelompok Kerja, dan sdr……...

sebagai Sekretaris Kelompok Kerja.

Demikian Berita Acara Rapat ini dibuat dengan semestinya.

Tanggal/Bulan/Tahun

Nama ttd
1……………………… (…………………………...)
2……………………… (…………………………...)
3…………………….. (……………………………)
4……………………... (……………………………)
5……………………… (……………………………)

1
 Lampiran II
PANWASLU KECAMATAN ..………..*)
KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN
PENGAWAS TPS KELURAHAN/DESA............**)
Alamat :……………..
Telepon:……………….

PENGUMUMAN
PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS
KELURAHAN/DESA ………………….*
Nomor :..................................

Dalam rangka pembentukan Pengawas TPS Kelurahan/Desa

………………….* maka Panwaslu Kecamatan…………* membuka kesempatan
bagi Warga Negara Indonesia yang memenuhi persyaratan untuk
mendaftarkan diri sebagai calon anggota Pengawas TPS.
Adapun ketentuan pendaftaran tersebut adalah sebagai berikut:
1) Persyaratan calon:
a. Warga Negara Indonesia;
b. pada saat pendaftaran berusia paling rendah 25 (dua puluh lima)
tahun.
c. setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan
Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita
Proklamasi 17 Agustus 1945;
d. mempunyai integritas, berkepribadian yang kuat, jujur, dan adil;
e. memiliki kemampuan dan keahlian yang berkaitan dengan
Penyelenggaraan Pemilu, ketatanegaraen, kepartaian, dan
pengawasan Pemilu;
f. berpendidikan paling rendah sekolah menengah atas atau
sederarjat
g. berdomisili di Kelurahan/Desa setempat yang dibuktikan dengan
Kartu Tanda Penduduk (KTP);
h. mampu secara jasmani, rohani, dan bebas dari penyalhgunaan
narkotika;

2
 i. mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di pemerintahan,
dan/atau di badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah
pada saat mendaftar sebagai calon;
j. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima)
tahun atau lebih;
k. bersedia bekerja penuh waktu yang dibuktikan dengan surat
pernyataan;
l. bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di
pemerintahan, dan/atau badan usaha milik negara/badan usaha
milik daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan
m. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama
Penyelenggara Pemilu.
2) Mengajukan surat pendaftaran yang ditujukan kepada Panwaslu
Kecamatan …………*) dengan dilampiri:
1) Surat pendaftaran yang ditujukan kepada Panwaslu Kecamatan
2) Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
3) Pas foto warna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar;
4) Foto copy ijazah pendidikan terakhir yang disahkan/dilegalisir
oleh pejabat yang berwenang atau menyerahkan fotocopy ijazah
terakhir dengan menunjukkan ijazah asli;
5) Daftar Riwayat Hidup
6) Surat keterangan sehat jasani dan rohani dari puskesmas
disampaikan pada saat pendaftaran
7) Surat pernyataan yang memuat:
a. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang–
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan
cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
b. Tidak menjadi anggota partai politik;
c. Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang-
kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir;
d. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap
karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan
pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
e. Bersedia bekerja penuh waktu;

3
 f. surat pernyataan bebas narkoba
g. kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di
pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha
Milik Daerah /Badan Usaha Milik Desa selama masa
keanggotaan apabila terpilih; dan
h. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama
Penyelenggara Pemilu.
8) Pelamar dapat melampirkan keterangan atau bukti lain yang
mendukung kompetensi calon.
9) Tempat Pengambilan Formulir berkas administrasi Calon
Anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa dapat diperoleh dan
untuk informasi keterangan lebih lanjut silahkan mendatangi di
Sekretariat Panwaslu Kecamatan….…* atau Kantor
Kelurahan/Desa.………**;
10) Dokumen pendaftaran dapat diantar langsung, email atau ke
Sekretariat Panwaslu Kecamatan…………....*, Jl.…….
11) Dibuat masing-masing rangkap 3 (tiga) terdiri dari 1 (satu) asli
dan 2 (dua) fotocopi.
12) Waktu penerimaan pendaftaran mulai tanggal
……………..…s/d………………
13) Pendaftaran dan seleksi tidak dipungut biaya.
………/………/20……

PANWASLU KECAMATAN ...............*)

KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PENGAWAS TPS
KELURAHAN/DESA................**)

(Ketua) (Sekretaris)

(………………) (…………………)

* diisi sesuai wilayah Kecamatan

**diisi sesuai Kelurahan/Desa

4
 Lampiran III
PANWASLU KECAMATAN….......*)
KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PENGAWAS TPS
KELURAHAN/DESA.......**)

Alamat Sekretariat :………………………………

________________________________________________________________
LAPORAN HASIL PENJARINGAN CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS
KELURAHAN/DESA............**)
Kelompok Kerja Pembentukan Pengawas TPS Kelurahan/Desa.......*) telah
melakukan penjaringan terhadap calon potensial untuk menjadi calon
anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa.
Dari hasil penjaringan tersebut didapatkan calon yang memenuhi
persyaratan dan selanjutnya akan mengikuti proses penyaringan.

Calon Pengawas TPS Kelurahan/Desa Hasil Penjaringan.

Kelengkapan
Pengalaman
berkas
Kepemiluan Lengkap/Tidak
Lengkap

Lengkap Tidak
Penyelenggara

Pemantau

Wartawan
Pengawas

(Checklist) Lengkap
NO NAMA CALON
Pemilu

pemilu

Pemilu

(Checklist)

1.

2.

3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Dst.

5
 Tanggal/Bulan/Tahun

KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PENGAWAS TPS

KELURAHAN/DESA................*)

KETUA SEKRETARIS

(…………………………………..) (……………………………..)
*) Diisi sesuai wilayah Kecamatan
**) Diisi sesuai wilayah Kelurahan/Desa

6
 Lampiran IV

SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS

KELURAHAN/DESA …………………...*

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Usia : ………………………………………………………
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Pengawas TPS

Kelurahan/Desa………....* berdasarkan pengumuman Tim Pokja Panwaslu
Kecamatan ……. Nomor ….. tanggal.…….
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk
memenuhi ketentuan Undang-Undang Nomor 07 Tahun 2017 tentang
Pemilihan Umum) yaitu:
1………
2………
3…….
4.dst
Dibuat di : ………………………
Pada tanggal : ………………………

Pendaftar,

(………………………………………….)

* diisi sesuai dengan wilayah

7
 Lampiran V
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS
KELURAHAN/DESA……………………….….*
1. Nama : ………………………………………………..........
2. Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan *)
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia : ………………………………………………..........
4. Pekerjaan / Jabatan : ………………………………………………..........
5. Agama : ………………………………………………..........
6. Alamat : ………………………………………………..........
7. Status Perkawinan a. Belum /sudah/pernah kawin *)
b. nama istri/suami *) ………………………..…
8. Riwayat Pendidikan : a. …………………………………………………..
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………….……..
d. …………………………………………………..
e. …………………………………………………..
9. Pengalaman Pekerjaan : a.……………………………………………….…..
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………………..
d. …………………………………………………..
e. …………………………………………………..
10. Pengalaman Organisasi : a. …………………………………………………..
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………………..
d. …………………………………………………..
e. …………………………………………………..
11. Penghargaan yang : ..……………….……………………………………..
pernah diperoleh terkait
Kepemiluan (jika ada)
(disertai photo copy bukti-bukti)

12. Karya tulis terkait dengan :

Dengan kepemiluan (jika ada)
(disertai photo copy bukti-bukti)

8
Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas TPS
Kelurahan/Desa…………………

…………,………..…,20….

Yang membuat pernyataan

…………………………………

Catatan:
* Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan

9
 Lampiran VI

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Usia : ………………………………………………………
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:
a) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang–Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita
Proklamasi 17 Agustus 1945;
b) Tidak menjadi anggota partai politik;
c) Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang-kurangnya
dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir
d) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun
atau lebih;
e) Bersedia bekerja penuh waktu;
f) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di
pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik
Daerah /Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan
apabila terpilih; dan
g) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama
Penyelenggara Pemilu.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas TPS
Kelurahan/Desa…………
Dibuat di : ………………………
Pada tanggal : ………………………

Materai Pembuat Pernyataan,

Rp.6.000
(………………………………)

10
 Lampiran VII
DAFTAR ISIAN KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI
CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS
KELURAHAN/DESA…………………………

Nomor Pendaftaran : …………………………………………………………………

Nama Pendaftar : …………………………………………………………………
Tempat & tgl Lahir : …………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
Tanggal Pendaftaran : …………………………………………………………………

Kelengkapan Memenuhi
Dokumen Syarat/ Tidak
No
Ada Tidak ***MS ****TMS
ada
1 Surat Pendaftaran
2 Foto copy Kartu Tanda Penduduk
(KTP) yang masih berlaku;
3 pas foto warna terbaru ukuran 4 x
6 sebanyak 3 (tiga) lembar;
4 Foto copy ijazah pendidikan
terakhir yang disahkan/dilegalisir
oleh pejabat yang berwenang/
fotocopy ijazah terakhir dengan
menunjukkan ijazah asli;
5 Daftar Riwayat Hidup
6 Surat keterangan sehat dari rumah
sakit pemerintah, termasuk
puskesmas
7 Surat pernyataan bermatrai 6000
yang memuat:
a. Setia kepada Pancasila sebagai
Dasar Negara, UUD 1945, dan
cita-cita Proklamasi 17
agusutus 1945
b. Tidak menjadi anggota Partai
Politik
c. Tidak pernah menjadi anggota
partai politik sekurang-
kurangnya dalam jangka waktu
5 (lima) tahun terakhir
d. Tidak pernah dipidana penjara
dengan ancaman 5 (lima) tahun
atau lebih
e. Bersedia bekerja penuh waktu
f. surat pernyataan bebas

11
 narkoba
g. Kesediaan untuk tidak
menduduki jabatan politik,
jabatan di pemerintahan dan
jabatan di
BUMN/BUMD/BUMDes selama
masa keanggotaan
h. Tidak berada dalam satu ikatan
perkawinan dengan sesama
penyelenggara pemilu

Catatan:
Dibuat dalam rangkap 2 (dua), untuk:
1) 1 rangkap untuk Pokja;
2) 1 rangkap diberikan kepada pendaftar.

PENDAFTAR KETUA POKJA

ttd ttd

(.......................................) (.......................................)

*Coret dan diisi sesuai dengan pilihan

** Beri Tanda Vuntuk ADA, dan X untuk TIDAK
*** MS: artinya Memenuhi Syarat
****TMS: artinya Tidak Memenuhi Syarat

12
 Lampiran VIII
BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN BERKAS CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS
KELURAHAN/DESA………….

Pada hari ………., tanggal…….., bertempat di………, Pokja Pembentukan Calon Anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa……..,
melakukan pemeriksaan kelengkapan berkas persyaratan bakal calon anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa…… dengan rincian
sebagaimana dalam tabel di bawah ini:

SURAT KETERANGAN SURAT PERNYATAAN BERMATERAI RP.6.000

N NAMA
O setia kepada

Jasmani dari Puskesmas

KET

Surat Keterangan Sehat

ancaman 5 (lima) tahun

surat pernyataan bebas

ikatan perkawinan dengan

Bersedia bekerja penuh
Pancasila sebagai

pengurus partai politik

Tidak pernah dipidana

dalam jangka waktu 5

Tidak berada dalam satu

Surat keterangan dari

Tidak pernah menjadi

anggota partai politik

(lima) tahun terakhir

sekurang-kurangnya
Tidak menjadi Anggota

sesama penyelenggara
dasar negara, Kesediaan untuk (Lengkap/ KET
Surat Pendaftaran

Pas Foto 3x6 = 3

penjara dengan
Fotokopi Ijazah
Daftar Riwayat Undang-Undang tidak menduduki Tdk Memenuhi
Fotocopy KTP

Partai Politik
Hidup/CV Dasar Negara jabatan politik,

atau lebih
Lengkap) Syarat/Tida

narkoba
Republik Indonesia jabatan di

waktu

pemilu
Tahun 1945, pemerintahan dan *****LK k ***MS
Negara Kesatuan jabatan di ******TL ****TMS
Republik Indonesia, BUMN/BUMD
Bhinneka Tunggal selama masa K
Ika, dan cita-cita keanggotaan
Proklamasi 17
Agustus 1945
1 2 3 4 5 6 7 a b c d e f g h
1
2
3
4
5
6
7

13
Demikian Berita Acara Penelitian kelengkapan Berita Acara Pemeriksaan
Kelengkapan berkas pendaftaran calon Anggota Pengawas TPS
Kelurahan/Desa ini dibuat dengan semestinya:

POKJA PEMBENTUKAN CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS

KELURAHAN/DESA

1…………………………………..
2…………………………….…….
3……………………………….....
4………………………………..…
5……………………………….….

*Coret dan diisi sesuai dengan pilihan

** Beri Tanda Vuntuk ADA, dan X untuk TIDAK
*** MS: artinya Memenuhi Syarat
****TMS: artinya Tidak Memenuhi Syarat
***** LK: artinya Lengkap
******TLK: artinya Tidak Lengkap

14
 Lampiran IX
PANWASLU KECAMATAN.............*)
KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PENGAWAS TPS
KELURAHAN/DESA…………**)
Alamat :…………………………..

PENGUMUMAN HASIL PENELITIAN BERKAS ADMINISTRASI

CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS KELURAHAN/DESA……………*)
Nomor ….........................

Dalam rangka melaksanakan amanat Undang-Undang Nomor 7 tahun

2017 tentang Pemilihan Umum dan Peraturan Badan Pengawas
Pemilihan Umum No 19 Tahun 2017 dan Peraturan Badan Pengawas
Pemilihan Umum No 20 Tahun 2018 tentang Perubahan atas Peraturan
Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 19 Tahun 2017 tentang
Pembentukan, Pemberhentian, Dan Penggantian Antarwaktu Badan
Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, Badan Pengawas Pemilihan Umum
Kabupaten/Kota, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan, Panitia
Pengawas Pemilihan Umum Kelurahan/Desa, Panitia Pengawas Pemilihan
Umum Luar Negeri, Dan Pengawas Tempat Pemungutan Suara, setelah
melakukan pemeriksaan kelengkapan, keabsahan, dan legalitas berkas
persyaratan calon anggota PTPS Kelurahan/Desa .…………., bersama ini
kami umumkan nama-nama Calon Anggota PTPS
Kelurahan/Desa……………*) yang lulus Penelitian Berkas Administrasi
sebagai berikut:

NOMOR
NO. NAMA CALON KETERANGAN
PENDAFTARAN
1

dst.

15
Nama-nama yang lulus penelitian berkas administrasi agar mengikuti tes
wawancara pada tanggal…………bulan………..tahun, pukul…., bertempat
di…….
Tanggal/Bulan/Tahun

PANWASLU KECAMATAN.............*
KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PENGAWAS TPS
KELURAHAN/DESA ……………………….…*)

Ketua Sekretaris

(……………….) (…………………)

* )Disesuaikan dengan wilayah.

16
 Lampiran X
FORMULIR TANGGAPAN/MASUKAN MASYARAKAT
TERHADAP CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS
KELURAHAN/DESA…………….….*

Tempat dibuatnya laporan,………………..

Tanggal/Bulan/Tahun
Nomor : ...........................
Sifat : ........................... Kepada Yth.
Lampiran: .............................
Perihal : ............................ Ketua Pokja Pembentukan Pengawas
TPS Kelurahan/Desa…………*)

di –
...................

1. Pelapor
 Nama :……………………….................
 Nomor Identitas(KTP/Paspor/SIM) : ……………………….................
 Tempat/Tanggal Lahir :……………………….................
 Jenis Kelamin :……………………….................
 Pekerjaan :……………………….................
 Kewarganegaraan :……………………….................
 Alamat :……………………….................
 No.Telp/HP :……………………….................
 E-mail :……………………….................
2. Uraian tanggapan/masukan:
…….....……………………………………………………………………………….
.....…………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
3. Bukti-Bukti:
1. ……………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………...
3. ……………………………………………………………………………………

17
(Identitas diri, tanggapan/masukkan, dan bukti diisi serta
dilampirkan dengan lengkap dengan menggunakan tulisan
tangan/komputer.)

Saya menyatakan bahwa isi laporan ini adalah yang sebenar-benarnya

dan saya bersedia mempertanggungjawabkannya di hadapan hukum.

Pelapor

………………..

Catatan:
*) diisi sesuai dengan daerah

18
 Lampiran XI
BERITA ACARA PELAKSANAAN TES WAWANCARA
Nomor :…………………

Pada hari…….., tanggal……, bertempat di……., kelompok kerja

pembentukan calon anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa………….
melakukan tes wawancara terhadap calon anggota Pengawas TPS
Kelurahan/Desa .……………….*

Nama-nama Calon Pengawas TPS Kelurahan/Desa ………. yang mengikuti

tes wawancara adalah sebagai berikut:

NOMOR
NO. NAMA CALON KETERANGAN
PENDAFTARAN

Selama proses tes wawancara ditemukan kejadian khusus sebagai

berikut;
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………......................................................
Demikian Berita Acara pelaksanaan tes wawancara ini dilaksanakan.
Tanggal/Bulan/Tahun

19
 PANWASLU KECAMATAN.............*
KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PENGAWAS TPS
KELURAHAN/DESA…………………….**)

1……………………….
2……………………….
3……………………….
4……………………….
5………………………..

20
 Lampiran XII
BERITA ACARA PENUGASAN PELAKSANAAN TES WAWANCARA
Nomor :…………………

Pada hari…….., tanggal……, bertempat di……., kelompok kerja

pembentukan calon anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa………….
memberikan penugasan kepada Panwaslu Kelurahan/Desa untuk
melakukan tes wawancara terhadap calon anggota Pengawas TPS
Kelurahan/Desa .……………….*

Nama-nama Calon Pengawas TPS Kelurahan/Desa ………. yang mengikuti

tes wawancara adalah sebagai berikut:

NOMOR
NO. NAMA CALON KETERANGAN
PENDAFTARAN

Selama proses tes wawancara ditemukan kejadian khusus sebagai

berikut;
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………......................................................
Demikian Berita Acara pelaksanaan tes wawancara ini dilaksanakan.
Tanggal/Bulan/Tahun

21
 PANWASLU KECAMATAN.............*
KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PENGAWAS TPS
KELURAHAN/DESA…………………….**)

1……………………….
2……………………….
3……………………….
4……………………….
5………………………..

22
 9
8
7
6
5
4
3
2
1

20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
No

dst

Cara penilaian:
Nama
Penguasaan materi dan strategi
pengawasan pemilu, system
hukum, system politik serta

Total = penjumlahan setiap nilai

Nilai= hasil penilaian x bobot %
20%
peraturan per-UU-an mengenai
pemilu
Integritas diri, komitmen dan
motivasi
Kemampuan komunikasi dan
kerja sama tim
Kualitas kepemimpinan dan
kemampuan berorganisas

Pengetahuan muatan lokal

30% 20% 20% 10%
ASPEK PENILAIAN

Terbukti

Klarifikasi tanggapan dan

masukan masyarakat
(baik/buruk)
PEDOMAN PENILAIAN TES WAWANCARA

Tdk
Terbukti
(total)
Penilian
Lampiran XIII

23
 Lampiran XIV
BERITA ACARA PENILAIAN HASIL TES WAWANCARA
Pada hari……….., tanggal……, tahun .......... bertempat di Sekretariat
Panwaslu Kecamatan………..*,Panwaslu Kecamatan………..*,melakukan
penilaian terhadap pelaksanaan tes wawancara terhadap calon anggota
Pengawas TPS Kelurahan/Desa..........….*
Hasil penilaian tersebut sebagaimana tercantum dalam Tabel di bawah
ini:
Peringkat nilai mulai tertinggi sampai terendah

ASPEK PENILAIAN
strategi pengawasan pemilu,

Kualitas kepemimpinan dan

politik serta peraturan per-

Pengetahuan muatan lokal

kemampuan berorganisas

Klarifikasi tanggapan dan

Kemampuan komunikasi
Integritas diri, komitmen
UU-an mengenai pemilu
Penguasaan materi dan

system hukum, system

masukan masyarakat
dan kerja sama tim

Penilian
No Nama
(total)

(baik/buruk)
dan motivasi

Terb Tdk
20% 30% 20% 20% 10%
ukti Terbukti
1
2
3
4
5
6
dst

Demikian penilaian tes wawancara tersebut dilaksanakan dengan

semestinya.
Tanggal/bulan/tahun

24
 PANWASLU KECAMATAN…….*
1………………………….
2………………………….
3………………………….

25
 Lampiran XV
BERITA ACARA RAPAT PLENO PENETAPAN ANGGOTA PENGAWAS TPS
KELURAHAN/DESA……………*

Pada hari……….., tanggal……, tahun .......... bertempat di Sekretariat Panwaslu

Kecamatan………..*, Panwaslu Kecamatan………..*, melakukan penetapan
anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa untuk Kecamatan ………….*
Nama-nama Hasil Penetapan sebagaimana di bawah ini:

No Nama Kelurahan/Desa
1
2
dst.

Demikian berita acara ini ditetapkan, dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.

PANWASLU KECAMATAN…….*
1………………………….
2………………………….
3………………………….

26
 Lampiran XVI
LAPORAN HASIL PENDAFTARAN DAN PENERIMAAN PENDAFTARAN CALON
ANGGOTA PENGAWAS TPS KELURAHAN/DESA........*)

Alamat Sekretariat :……………………………………………………

_________________________________________________________________________
I. Data Panwaslu Kecamatan:
1. Nama : ....................................................................
Jabatan : ....................................................................

2. Nama : ....................................................................
Jabatan : ....................................................................

3. Nama : ....................................................................
Jabatan : ....................................................................
II. Menerangkan bahwa :
Telah menerima berkas bakal calon Anggota Pengawas TPS
Kelurahan/Desa………….*, yang dilakukan:
Tempat : ………………………………………......
Hari/Tgl/Bln/Tahun : ……../…........./.………./...............
Waktu : ...................................................

Dari penerimaan berkas Administrasi tersebut didapati nama-nama bakal

calon yang sudah melengkapi berkas persyaratan calon anggota Pengawas
TPS Kelurahan/Desa sebagaimana tercantum dalam Berita Acara
Pemeriksaan Keabsahan dan Legalitas Berkas Administrasi (Lampiran VIII)
Demikian disampaikan untuk menjadi maklum.
Tanggal/Bulan/Tahun
PANWASLU KECAMATAN…………….….*
1………………………….
2………………………….
3………………………….

27
 Lampiran XVII
LAPORAN HASIL PELAKSANAAN TES WAWANCARA
Alamat Sekretariat :………………………………….….

I. Data anggota Panwaslu Kecamatan:

1. Nama : ...................................................................
Jabatan : ...................................................................

2. Nama :....................................................................
Jabatan :....................................................................

3. Nama :....................................................................
Jabatan :....................................................................
II. Menerangkan bahwa :
Telah melakukan tes wawancara terhadap calon anggota Pengawas TPS
Kelurahan/Desa………….*, yang dilakukan:

Tempat : …………………………………….……...
Hari/Tgl/Bln/Tahun : ……../…....../………./...................
Waktu : ...................................................

Dari hasil pelaksanaan tes wawancara tersebut didapatkan calon anggota

Pengawas TPS Kelurahan/Desa yang lulus, sebagaimana tercantum dalam
berita acara tes wawancara (Lampiran XIII)
Demikian disampaikan untuk menjadi maklum.

Tanggal/bulan/tahun

PANWASLU KECAMATAN……….….*

1………………………….
2………………………….
3………………………….

28
 Lampiran XVIII
PANWASLU KECAMATAN………………*)
Alamat Sekretariat:.....................................

LAPORAN AKHIR PROSES PEMBENTUKAN PENGAWAS TPS

KELURAHAN/DESA............**)

I. PENDAHULUAN
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

II. ISI LAPORAN

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxx

III. KESIMPULAN URAIAN EVALUASI DAN SARAN REKOMENDASI

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxx

IV. PENUTUP
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxx
Tanggal/Bulan/Tahun

PANWASLU KECAMATAN…….*
1………………………….
2………………………….
3………………………….
*diisi sesuai dengan daerah

29