No.

RM
RUMAH SAKIT TK IV CIJANTUNG Nama Pasien
Jl. Mahoni, Cijantung 2 Pasar Rebo, Jakarta Timur Jenis Kelamin
No. Tlp: (021) 8400535 Fax : (0) 87793332 Tanggal Lahir
Email:r rscijantungkesdamjaya@gmail.com Harap diisi atau tempelkan stiker bila ada
Website:Www.rscijantugkesdamjaya.Com

FORMULIR OBSERVASI PEMASANGAN RESTRAIN

Jenis Restrain :
Tanggal / Jam Pemasangan :

TTV Lokasi Restrain Luka/Edema Nama

NO Tanggal Jam Paraf
Kes TD HR RR S Taka Taki Kaka Kaki (dll) Perawat

RM / RI . 031 / RSCJT

Ket :

*maksimal pemasangan restrain selama 24 jam di satu tempat yang sama.

*evaluasi/observasi pemasangan restrain dilakukan dalam jangka waktu :

a. Setiap 4 jam pada pasien dewasa ≥ 18 tahun ke atas

b. Setiap 2 jam pada pasien anak dan remaja usia 9 – 17 tahun
c. Setiap 1 jam untuk anak < 9 tahun
d. Untuk pasien dalam kondisi destruktif evaluasi/observasi dilakukan setiap 1 jam setelah pemasangan
restrain.