Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda-tangan dibawah ini saya,


Nama : .........................................................................
NIK : .........................................................................
Tempat, Tgl Lahir : .........................................................................
Alamat : .........................................................................
.........................................................................

Adalah orangtua/wali dari siswa;


Nama : .........................................................................
Tempat, Tgl Lahir : .........................................................................
Kelas : .........................................................................

Menerangkan bahwa saya;


1. Bersedia menyelesaikan kekurangan pembayaran baju seragam, yaitu
sebesar Rp. ................ (.......................................................................)
pada tanggal .......... bulan ............. tahun ................. .
2. Bersedia hadir kesekolah (SMK Negeri 1 Kerumutan) untuk menitipkan
lansung uang pembayaran baju kepada perwakilan dari pihak penjahit
setiap bulannya, sampai dengan pembayaran lunas.
3. Bersedia menerima hak saya (baju seragam siswa), setelah melunasi
pembayaran seperti yang disebutkan pada point 1 (satu).

Demikian surat pernyataan ini dibuat saya buat dengan penuh kesadaran dan
tanpa paksaan dari pihak manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kerumutan, .........................
Yang membuat pernyataan

............................................