Anastesi pd Sectio Caesaria KAN 182

A. Hanafie
Instalasi Anestesi dan Reanimasi/ICU
FK
FK--USU/RSUP. Haji Adam Malik Medan
RSUD. Dr. Pirngadi Medan 1 2

Cesarean Section
• Ideal protocol
– Ample analgesia, muscle relaxation
and
sedation for surgery without
endangering
mother or fetus
• Anesthetics, analgesics, sedatives, tranquilizers
– Cross blood-brain barrier
3 – Also cross placenta 4

Afrina Zulaikha
020100113 1
 Anastesi pd Sectio Caesaria KAN 182

Cesarean Section
• C-sections are usually emergencies
– Physical condition of mother usually
less than optimal
• Drugs should be chosen to minimize
fetal depression
• Decrease time from induction to
delivery
– Decreases fetal exposure to drugs
– Decreases maternal cardio/pul 5 6

depression

SISTEM RESPIRASI Lebih mudah terjadi hipoksia , ok :

Hiperventilasi sesudah trimester – I  cadangan O2 

Vaskularisasi mukosa saluran nafas 
 kemungkinan terjadinya airway
 memudahkan terjadinya perdarahan
clossure
 edema pada nasal, oropharynx, larynx, dan
trachea  FRC  20 - 30 %

Ventilasi alveolar  70 %  O2 consumption 

Volume tidal  40 %  Venous return  pada posisi

RR  15 % terlentang

Ventilasi semenit  50 %
7 8

Afrina Zulaikha
020100113 2
 Anastesi pd Sectio Caesaria KAN 182

9 10

11 12

Afrina Zulaikha
020100113 3
 Anastesi pd Sectio Caesaria KAN 182

SISTEM KARDIOVASKULAR “SUPINE HYPOTENSION SYNDROME”

Volume darah  35 %
> 15 % wanita hamil, bila dalam posisi

Volume plasma  45 % tidur terlentang terutama pada saat aterm,
menyebabkan : DILUTIONAL ANEMIA akan menunjukkan tanda-tanda syok :
PHYSIOLOGICAL ANEMIA
• hipotensi
CO  40 % TPR  15 % • pucat
SV  30 % SAP  0 - 15 torr • berkeringat dingin
HR  15 % DAP  10 - 20 torr
MAP  15 torr
• mual, muntah
Arti Klinis : • cerebration
 Usaha kompensasi untuk mengatasi perdarahan saat persalinan
dalam keadaan “supine position”
 Vasodilatasi akibat regional anestesi, meniadakan kompensasi
hipotensi >>>  hal ini akan memperburuk keadaan janin
terlihat adanya : obstruksi total pada vena
dengan “FETAL DISTRESS” cava inferior akibat penekanan oleh uterus
13 14
yang hamil + janin

“AORTACAVAL COMPRESSION
SYNDROME”

sumbatan parsial aorta pada posisi

“supine”, hipotensi pada level dibawah
penekanan yakni pada uterus dan
ekstrimitas inferior
15 16

Afrina Zulaikha
020100113 4
 Anastesi pd Sectio Caesaria KAN 182

17 18

SISTEM SALURAN CERNA SISTEM SYARAF

 letak gaster lebih horizontal
 sudut gastroesophageal lebih tajam dan letak pilorus
berubah, menyebabkan waktu pengosongan lambung 
 competency “lower oesophagial sphinchter” 
• memudahkan terjadinya regurgitasi  “heart burn”
 motilitas gaster 
 sekresi gastrin   sekresi HCl   pH < 2,5
 Klinis :
• penderita pada kehamilan dan persalinan  resiko
regurgitasi dan aspirasi
19
• MAC dari obat anestesi inhalasi  40 %,
mekanismenya belum jelas, diduga disebabkan faktor
hormonal dan opiat endogen yang  , selain progesteron 
10 - 20 %
• adanya :
• pembengkakan pada vena-epidural  volume CSF 
• tekanan CSF  ok penekanan pada vena cava,
• kontraksi dari uterus (his)
• neuro sensitivity  terhadap obat anestesi lokal
dibutuhkan dosis AL yang  (30 - 50 %), untuk
menghasilkan blok SAB pada level yang sama pada wanita
hamil 20

Afrina Zulaikha
020100113 5
 Anastesi pd Sectio Caesaria KAN 182

SISTEM SALURAN KEMIH INDIKASI SECTIO CESARIA

1. FETOPELVIC DISPROPORSION  Triple “ P “
dan GINJAL “passage” : a. Bony pelvis
b. Soft tissue obstruction

Renal Plasma Flow (RPF)  “passenger” : a. Normal fetus :

* macrosomia ( > 4000 gr )

Glomerular Filtration Rate (GFR) * malposition and malpresentation
 50 % b. Anomalous fetus
c. Multiple gestation

Aktivitas plasma “RENIN”  “powers” : a. Primary uterine inertia

b. Uterine inertia
21 c. Failed induction 22

INDIKASI SECTIO CESARIA PILIHAN ANESTESI PADA SECTIO CESARIA

2. FETAL DISTRESS
 ALASAN DILAKUKANNYA OPERASI
 TINGKAT “URGENCY”
3 OBSTETRIC HEMORRHAGE  KEADAAN KLINIS SI IBU

4 INFECTION
RA GA

AMAN DAN MENYENANGKAN SI IBU
5 MATERNAL AND/OR FETAL COMPLICATION
DEPRESSI RINGAN PADA JANIN

KONDISI OPTIMAL BAGI OPERATOR
6 REPEAT CESAREAN
TEKNIK YANG PALING DI KUASAI

7 SOSIAL
KEPUTUSAN AHLI ANESTESI
23 24

Afrina Zulaikha
020100113 6
 Anastesi pd Sectio Caesaria KAN 182

REGIONAL ANESTESI
Anesthetic Techniques
SPINAL EPIDURAL

• Regional Ibu tetap sadar

– Less neonatal depression aspirasi dapat dicegah
efek depresi terhadap janin ( – )
– Aspiration and airway problems

• General  teknik mudah  teknik lebih sulit

 efek cepat  efek lambat
– Speed and ease of induction  hipotensi >>  hipotensi minimal
 analgesik (+)
– Controllability  level anestesi mudah
 relaksasi (+) dikontrol
– Control of airway 25
 relaksasi (±) 26

BLOK SPINAL ( SUBARACHNOID)

Tinggi-rendahnya blok spinal, tergantung pada :
Dosis obat AL
Lokasi pemberian obat AL ( L 1-2, L 2-3, L 3-4)
Kecepatan pemberian obat AL
Berat Jenis obat AL
(hyperbaric/hypobaric/isobaric)
Posisi pasien pada saat penyuntikan obat AL
“Barbotage”
Arah “bevel” dari jarum spinal (keatas, kebawah)

Masa kerja obat dapat diperpanjang 100 % dengan

27 28
penambahan Epinefrine (maksimal 0,2 mg)

Afrina Zulaikha
020100113 7
 Anastesi pd Sectio Caesaria KAN 182

29 30

31 32

Afrina Zulaikha
020100113 8
 Anastesi pd Sectio Caesaria KAN 182

EPIDURAL ANESTHESIA

33 34

REGIONAL ANESTESI
Epidural
space EPIDURAL
SPINAL

teknik mudah  teknik lebih sulit

efek cepat  efek lambat

hipotensi >>  hipotensi minimal

analgesik (+)  level anestesi mudah

relaksasi (+) dikontrol
 relaksasi (±)
35 36

Afrina Zulaikha
020100113 9
 Anastesi pd Sectio Caesaria KAN 182

PERSIAPAN REGIONAL ANESTESI INDIKASI SECTIO CAESARIA DENGAN

 I B U GENERAL ANESTESIA
 A L A T
 O B A T 1. Kontra indikasi dengan regional
1. Pemberian antasida, 1 jam sebelum induksi anestesi
2. Transport pasien dalam posisi lateral
 perdarahan yang hebat
3. Periksa vital sign
4. Pemberian cairan secara cepat 1000 - 2000 ml kristalloid  hemodinamik yang tidak stabil
5. Sebelum dilakukan blok, periksa :  gangguan koagulasi pada ibu
 Sumber oksigen * Obat-obatan :  sepsis
 Alat anestesi # Pentotal, Diazepam
2. Fetal “distress”
 Jalan nafas # Efedrine, S Atropin
 Laryngoscope # dll 3. Pasien menolak
 Endotracheal Tube (ETT) 4. Gagal melakukan regional anestesi
 Suction 37 38

PELAKSANAAN GENERAL ANESTESI PREOKSIGENASI

Pada wanita hamil :
• beri antasida 1 jam sebelum induksi
• O2 – consumption  20 %
• posisikan uterus miring ke kiri
HIPOKSIA
• pre-oksigenasi > 6 L/mnt
• beri 0,5 mg pancuronium /iv, 5 menit pra-induksi • FRC  20 %
• induksi : pentotal 3 - 4 mg/kg/iv
succinylcholine 1,5 mg/kg/iv Periode apnea selama 1 menit :
“Sellick's maneuver”
wanita hamil : PaO2  150 torr
• intubasi ETT secara cepat, cuff (+)
wanita tidak hamil : PaO2  50 torr
• maintenance : N2O - O2 - Halothane 0,5 %
Enflurane 0,5 - 0,75 % TEKNIK :
• hindari hiperventilasi 1. beri O2 100 % dengan “FACE MASK” selama 3 - 5
• setelah bayi lahir (umbilical cord di klem), dalamkan menit nafas biasa
anestesi + narkotik + relaksan 2. beri O2 100 % dengan nafas inspirasi dalam dan
• ekstubasi dilakukan apabila pasien telah bangun maksimal sebanyak 4 x
39 40

Afrina Zulaikha
020100113 10
 Anastesi pd Sectio Caesaria KAN 182

PENCEGAHAN TERHADAP ASPIRASI

KEUNTUNGAN GA dibanding RA
 Asppirasi  morbidity dan mortality 
 Pemberian antasida sebelum induksi  pH gaster 
Induksi cepat

TEKNIK :
Hipotensi jarang terjadi

intubasi ETT secara cepat

pemberian 0,5 mg pancuronium sebelum induksi 
Hemodinamik lebih stabil
cegah fasciculasi

hindari positive pressure ventilation” sebelum intubasi

Jalan nafas bebas

“Sellick's Maneuver”

Ventilasi dapat di kontrol

ekstubasi dilakukan bila pasien telah sadar
41 42

PREMEDIKASI PREMEDIKASI
BENZODIAZEPINE
NARKOTIKA
• cukup banyak digunakan sebagai premedikasi
MORFIN • Diazepam 5 mg, Lorazepam 1 mg  tidak
Kontra indikasi ok depresi pada janin menyebabkan depresi pada janin
MEPERIDINE
ANTI KHOLENERGIK
• Memperlambat pengosongan lambung • umum digunakan sebagai premedikasi
• Menyebabkan mual dan muntah • Sulfas Atropin, dosis 0,01 mg/Kg BB
• Tidak dianjurkan sebagai premedikasi • Glycopyrrolate, dosis 0,005 mg/Kg BB
• Tujuan pemberian :
BARBITURAT
• mencegah bradikardia ok respon intubasi dan
• menyebabkan depresi yang lama pada janin Succinylcholine
• tidak dianjurkan sebagai premedikasi • mengurangi sekresi saliva dan volume asam
43
lambung 44

Afrina Zulaikha
020100113 11
 Anastesi pd Sectio Caesaria KAN 182

OBAT INDUKSI KETAMINE

THIOPENTAL (PENTHOTAL)
• cukup luas digunakan sebagai obat induksi
• dosis : 4 - 7 mg/Kg BB ( 3,5 mg/KgBB) tidak
menyebabkan APGAR Score menjadi rendah
• dosis besar  depresi pada neonatus
• pada wanita hamil :
• eliminasi obat lebih singkat
• reflex bulu mata hilang (Eye Lids Reflex) hilang
pada dosis yang lebih rendah ( 3,5 mg/KgBB)
45
• cukup sering digunakan sebagai obat induksi, khususnya
pada kasus wanita hamil dengan perdarahan 
hipotensi
• digunakan sebagai obat tunggal atau kombinasi dengan
Penthotal dosis kecil ( 1 mg/KgBB)
• Dosis induksi : 1 mg/KgBB
• Efek terhadap neonatus, mungkin lebih baik
dibandingkan dengan Penthotal
MIDAZOLAM
• dosis : 0,2 mg/KgBB, menyebabkan depresi
pada neonatus
• tidak dianjurkan sebagai obat induktor 46

OBAT PELEMAS OTOT

PANCURONIUM
SUCCINYLCHOLINE
• digunakan sebagai relaksan selama pembedahan
• digunakan untuk memudahkan intubasi
• onset of action : cepat, duration of action : singkat • masa kerja lama
• efek samping : • dosis : 0,05 mg/KgBB  rasio vena umbilical dan
• fasikulasi vena ibu adalah 0,1 - 0,2
• mialgia ( nyeri otot )
• tekanan intra gastric   aspirasi • efek obat akan memanjang bila diberikan bersama-sama
• masa kerja bisa memanjang, ok pada wanita hamil, dengan Sulfas Magnisikus, misal pada :
aktifitas plasma cholinesterase  • pre - eclampsia
• dosis : 2 - 3 mg/KgBB  tidak menimbulkan efek • eclampsia
depresi terhadap sistem pernafasan pada neonatus
• dosis > 10 mg/KgBB  depresi pada neonatus
47 48

Afrina Zulaikha
020100113 12
 Anastesi pd Sectio Caesaria KAN 182

ATRACURIUM OBAT INHALASI

• dosis : 0,5 mg/KgBB HALOTHANE, ENFLURANE
• masa kerja singkat • dosis Halothane : 0,25 - 0,5 %
• efek terhadap neonatus minimal Ethrane : 0,5 - 0,75 % dikombinasikan
dengan N2O - O2
• Konsentrasi tinggi  relaksasi uterus (atonia uteri)
VECURONIUM  perdarahan post-partum
• Keuntungan :
• dosis : 0,04 mg/KgBB • efek amnesia (+)
• masa kerja singkat • menyebabkan PaO2 maternal 
• efek terhadap neonatus minimal • uterine blood flow 
• depresi terhadap neonatus ( - )
49 • uterine bleeding ( - ) 50

NITROUS OXIDE = N2O

• cepat mencapai plasenta

• fetal – maternal ratio 0,8, setelah 3 menit

• penggunaan yang lama  keadaan
neonatus menjadi kritis ( “diffusional hypoxia” )

51 52

Afrina Zulaikha
020100113 13