FMEA

I. UNIT KERJA
Pelayanan UGD UPT Puskesmas Balerejo

II. TIM FMEA

Ketua : Dewi Elly Ana, Skep.Ners
Anggota : 1. Sutarmi, Skep. Ners.
2. Rusmat, Skep.Ners.,M.Kes.
3. Nurya Indahwati, AMd.Kep.
4. Indarwati, Amd.Kep.
Peran Ketua : a. Memimpin proses identifikasi resiko di UGD
b. Mengkoordinasikan peran anggota dalam mengidentifikasi
penyebab, akibat sampai dengan solusi dari masalah

Peran Anggot: a. Mengidentikasi mode kegagalan dalam tiap prosedur/alur

b. Mencari penyebab terjadinya mode kegagalan
c. Menentukan akibat dari mode kegagalan
d. Mencari solusi dari masing-masing penyebab
e. Mengimplementasikan RTL nya

III. JADWAL KEGIATAN

Waktu : Desember 2018

ALUR PROSES PELAYANAN UGD YANG SEKARANG

pasien datang

petugas melakukan triase keluarga mendaftar

petugas melakukan pemeriksaan dan tindakan

petugas melakukan diagnosis

petugas melakukan rujukan ke RS bila tidak bisa ditangani dengan

stabilisasi dulu

petugas merujuk ke Rawat Inap bila perlu perawatan di rawat inap

petugas memberi obat bila pasien bisa berobat jalan

pasien pulang
 Identifikasi Failure Modes

No Tahapan kegiatan pada alur proses Failure modes

1 Pasien datang respon time lebih dari 5 menit

2 waktu triase lama

Petugas melakukan triase

3 Petugas melakukan pemeriksaan dan tindakan

4 Petugas memberikan terapi untuk pasien yang bisa ditangan

Proses rujukan lama

5 Petugas melakukan rujukan ke rs bila tidak bisa ditangani

6 Petugas mendokumentasikan

7
 MATRIKS FMEA

S RPN
No Failure modes Penyebab Akibat O (Occurence) D (Detectibility) Solusi Indikator untuk Validasi
(Severity) (SxOxD)

Salah identitas pada form Petugas unit salah menulis Kesalahan prosedur Petugas melakukan re
1 7 3 3 63 Keselamatan pasien terjamin
permintaan identitas pemeriksaan identifikasi

Petugas kurang jelas Pasien menolak Menyediakan media

2 Pasien menolak pemeriksaan 3 2 2 12 kepuasan pasien ≥ 80%
memberikan informasi pemeriksaan informasi tentang tarif dan
prosedur pemeriksaaan

Petugas tidak memberikan

Kesalahpahaman tentang informasi dan meminta Kesalahpahaman tentang Petugas melakukan
3 6 4 3 72 Keselamatan pasien terjamin
prosedur pemeriksaan persetujuan pasien (informed prosedur pemeriksaan informed consent
consent)
Sosialisasi prosedur
Sampel tertukar Petugas tidak memberi label Sampel tertukar 7 2 4 56 pelabelan identitas pada Keselamatan pasien terjamin
4 identitas pada sampel sampel

Petugas melakukan
Kesalahan pengambilan
Kesalahan pengambilan sampel 6 2 4 48 verifikasi form permintaan Keselamatan pasien terjamin
Petugas salah mengambil sampel
sebelum mengambil sampel
5 sampel

Petugas menyimpan sampel

Sampel rusak Petugas salah prosedur Sampel rusak 7 2 3 42
lebih berhati-hati
6 penyimpanan sampel sampel tidak rusak
Petugas tidak melakukan cuci
Sosialisasi prosedur cuci
7 Infeksi nosokomial tangan sesuai prosedur yang Infeksi nosokomial 6 2 3 36
tangan yang benar
benar tidak terjadi infeksi nosokomial

Kesalahan pengambilan Petugas menata peletakan

Kesalahan pengambilan reagen Peletakan reagen tidak rapi 7 2 3 42
reagen reagen dengan rapi
8 reagen tertata rapi dengan label
Petugas melakukan
Kesalahan hasil Petugas melakukan
9 Kesalahan hasil pemeriksaan pemeriksaan tidak sesuai 5 2 3 30 Keselamatan pasien terjamin
pemeriksaan pemeriksaan ulang
prosedur

Kesalahan interpretasi hasil Kesalahan hasil Petugas melakukan

10 Kesalahan hasil pemeriksaan 7 3 3 63 Keselamatan pasien terjamin
karena faktor cahaya pemeriksaan pemeriksaan ulang

Kesalahan hasil Petugas lebih teliti dalam

11 Kesalahan pencatatan hasil Petugas salah mencatat hasil 7 2 2 28 Keselamatan pasien terjamin
pemeriksaan mencatat hasil pemeriksaan
pemeriksaan

Petugas tidak melakukan re Petugas melakukan re

Form hasil pemeriksaan identifikasi sebelum
12 Form hasil pemeriksaan tertukar identifikasi sebelum 7 2 4 56 Keselamatan pasien terjamin
menyerahkan form hasil tertukar menyerahkan form hasil
pemeriksaan pemeriksaan
 Penetapan cut off point

No Modus Kegagalan RPN Komulatif

Kesalahpahaman tentang prosedur

3 72 72
pemeriksaan

Salah identitas pada form

1 63 135
permintaan

Kesalahan hasil pemeriksaan

10 63 198
karena kesalahan interpretasi hasil

4 Sampel tertukar 56 254

12 Form hasil pemeriksaan tertukar 56 310

5 Kesalahan pengambilan sampel 48 358

6 Sampel rusak 42 400

8 Kesalahan pengambilan reagen 42 442

7 Infeksi nosokomial 36 478

9 Kesalahan hasil pemeriksaan 30 508

11 Kesalahan pencatatan hasil 28 536

2 Pasien menolak pemeriksaan 12 548

 ALUR PROSES YANG BARU
PELAYANAN LABORATORIUM

Petugas menerima form

permintaan

Re identifikasi pasien dan mengidentifikasi

jenis pemeriksaan

menginformasikan waktu dan biaya

pemeriksaan
(informed consent)

Petugas Tidak Iya

berkoordinasi Pasien
dengan unit verifikasi form permintaan
pengirim
setuju ?

melakukan pengambilan sampel

memanggil pasien dan re melakukan pencatatan hasil melakukan pemeriksaan

identifikasi

Petugas menyerahkan form

hasil pemeriksaan
Presentasi Komulatif

13.14

24.64

36.13

46.35

56.57

65.33

72.99

80.66

87.23

92.70

97.81

100.00
ifikasi form permintaan

melakukan pengambilan sampel

melakukan pemeriksaan
 IMPLEMENTASI DAN TINDAK LANJUT FMEA PELAYANAN LABORATORIUM

Target Waktu Sumber

No Modus Kegagalan RPN Solusi PJ
Implementasi Dana

Kesalahpahaman tentang Petugas melakukan informed

1 72 1 bulan PJ Laboratorium
prosedur pemeriksaan consent

Salah identitas pada form Petugas melakukan re identifikasi

2 63 1 bulan PJ Laboratorium
permintaan saat menerima form permintaan

Kesalahan hasil pemeriksaan

Pengaturan cahaya ruang
3 karena kesalahan interpretasi 63 1 bulan PJ Laboratorium
laboratorium sesuai standar
hasil

Petugas memberi label pada

4 Sampel tertukar 56 1 bulan PJ Laboratorium
sampel

Petugas melakukan re identifikasi

Form hasil pemeriksaan
5 56 sebelum menyerahkan form hasil 1 bulan PJ Laboratorium
tertukar
pemeriksaan

Petugas melakukan verifikasi form

6 Kesalahan pengambilan sampel 48 permintaan sebelum mengambil 1 bulan PJ Laboratorium
sampel

Petugas menyimpan sampel

7 Sampel rusak 42 1 bulan PJ Laboratorium
sesuai prosedur

Petugas menata peletakan reagen

8 Kesalahan pengambilan reagen 42 2 bulan PJ Laboratorium
dengan rapi
3 72 1
1 63 2
10 63 3
4 56 4
12 56 5
5 48 6
6 42 7
8 42 8
7 36 9
9 30 10
11 28 11
2 12 12