Tanggal Anamnesa Pem. Fisik Pem.

Diagnosa Rencana Pengobatan / Perubahan KIE Ttd

Jam Penunjang (Keperawatan Layanan tindakan rencana Stempel paham Petugas
dan ICD 10) (Informd C / layanan / tidak paham
rujukan dan ttd pasien
internal dan
eksternal
DEFINISI OPERASIONAL

1. Lembar pertama hanya untuk Pasien Baru

2. Lembar Kedua
a. Tanggal dan jam
- Tanggal pemeriksaan
- jam masuk rekam medis ke ruangan pemeriksaan dan jam pasien mulai mendapat pelayanan
b. Anamnesa : Paramedis melakukan pengkajian awal klinis meliputi keluhan utama dan keluhan tambahan
c. Pemeriksaan Fisik :
- Paramedis menulis Tanda-tanda Vital (TD, Nadi, Respirasi, Suhu, BB, TB)
- Dokter menulis hasil pemeriksaan yang berkaitan dengan penyakit pasien
d. Pemeriksaan Penunjang : hasil pemeriksaan laboratorium
e. Diagnosa
- Oleh Paramedis (diagnosa keperawatan atau kebidanan)
- Oleh Tenaga medis (diagnosa beserta kode ICD 10)
f. Rencana Layanan : tindakan yang akan dilakukan dilengkapi dengan Informed Consent
g. Pengobatan/tindakan : tindakan yang diberikan (ditulis obat yang diberikan atau tindakan yang telah dilakukan)
h. Perubahan rencana layanan : jika tindakan yang diberikan tidak sesuai dengan rencana layanan
i. KIE : Informasi dan Edukasi yang diberikan kepada pasien, jika pasien telah paham pasien diminta untuk menandatangani
j. Ttd Petugas : Tanda tangan dan nama petugas yang memberikan terapi baik medis maupun paramedis