Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


Jl. Kol. Wahid Udin Lingkungan I Kayuara Telp. (0714) 321855
S E K A Y U 30711

SURAT PELIMPAHAN TUGAS DAN WEWENANG


Nomor : 800 / /SPTW/ /RS/20......

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr. Alif Alfiansyah
NIP : ............................................................................
Pangkat / Golongan : ............................................................................
Jabatan : Ka. Unit Medical Check Up
Tempat Tugas : Unit Medical Check Up
Dinas : Non Shift
Sehubungan dengan saya akan Izin Tidak Masuk Kerja Dengan Alasan Menjenguk orang tua yang
kurang sehat di Acrh Selama 3 ( Tiga. ) Hari Kerja terhitung mulai Tanggal 27 /05./2019 s.d
29./05../2019., Maka dengan ini saya melimpahkan Tugas dan Wewenang saya Kepada :
Nama : dr. Mely Eka Jayanti
NIP : ............................................................................
Pangkat / Golongan : ............................................................................
Jabatan : Dokter pelaksana MCU
Tempat Tugas : IGD RSUD Sekayu
Dinas : Shift
Demikianlah surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Dibuat : Sekayu
Pada Tanggal : ................................

Yang Dilimpahkan Yang Melimpahkan Commented [a1]:

( dr. Mely Eka Jayanti ) ( dr. Alif Alfiansyah )


Nip ..................................................... Nip ...................................................

Mengetahui,
Direktur Menyetujui,
Kabid Pelayanan.

dr. Makson Parulian Purba, MARS


Nip 19710314 200112 1 002 ( dr. Ira Puspita Mirza G )
Nip ...............................................
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Kol. Wahid Udin Lingkungan I Kayuara Telp. (0714) 321855
S E K A Y U 30711

SURAT PELIMPAHAN TUGAS DAN WEWENANG


Nomor : 800 / /SPTW/ /RS/20......

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : ............................................................................
NIP : ............................................................................
Pangkat / Golongan : ............................................................................
Jabatan : ............................................................................
Tempat Tugas : ............................................................................
Dinas : Shift / Non Shift
Sehubungan dengan saya akan Izin Tidak Masuk Kerja Dengan Alasan
......................................................................................................................................................................
Selama ......... ( ........................................................ ) Hari Kerja terhitung mulai Tanggal
......./......../........... s.d ......./........./........, Maka dengan ini saya melimpahkan Tugas dan Wewenang saya
Kepada :
Nama : ............................................................................
NIP : ............................................................................
Pangkat / Golongan : ............................................................................
Jabatan : ............................................................................
Tempat Tugas : ............................................................................
Dinas : Shift / Non Shift
Demikianlah surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Dibuat : Sekayu
Pada Tanggal : ................................

Yang Dilimpahkan Yang Melimpahkan

( ) ( )
Nip ..................................................... Nip ...................................................

Mengetahui,
Direktur

dr. Makson Parulian Purba, MARS


Nip 19710314 200112 1 002