1.

Resiko infeksi b/d setelah dilakukan NIC Label :

tindakan keperawatan
Infection Control
andanya luka selam 1x24 jam tidak
terjadi tanda-tanda 1. Membersihkan
terbuka infeksi dengan kriteria
lingkungan tepat setelah
hasil :
Knowledge: Infection setiap digunakan oleh
Management pasien.
1. Mengenali tanda 2. Mencuci tangan sebelum
dan gejala yang dan sesudah setiap
mengindikasikan melakukan kegiatan
risiko dalam perawatan pasien.
penyebaran infeksi 3. Mengajarkan pasien dan
2. Mengetahui cara keluarga tentang tanda
mengurangi dan gejala infeksi dan
penularan infeksi kapan harus
3. Mengetahui melaporkannya ke
aktivitas yang penyedia layanan
dapat kesehatan
meningkatkan 4. Mengajarkan pasien dan
infeksi keluarga bagaimana
menghindari infeksi.

2. Nyeri Setelah dilakukan 1. Lakukan pengkajian nyeri

tindakan keperawatan secara komprehensif
selama 3x24jam nyeri termasuk lokasi,
klien berkurang, karakteristik, durasi,
dengan kriteria hasil: frekuensi, kualitas dan
ontro presipitasi
a. Mengontrol nyeri. 2. Observasi reaksi
nonverbal dari
ketidaknyamanan
b. Melaporkan
3. Gunakan teknik
bahwa nyeri berkurang
komunikasi terapeutik
skala 1-3.
untuk mengetahui
pengalaman nyeri klien
d. Menyatakan rasa sebelumnya.
nyaman setelah nyeri 4. Kontrol ontro lingkungan
berkurang. yang mempengaruhi
nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan,
kebisingan.
5. Kurangi ontro presipitasi
nyeri.
6. Ajarkan teknik non
farmakologis (relaksasi,
distraksi dll) untuk
 mengetasi nyeri..
7. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri.
8. Evaluasi tindakan
pengurang nyeri/kontrol
nyeri

3. Gangguan Setelah dilakukan 1. Tingkatkan intake makan

tindakan keperawatan melalui
keseimbangan selama 3×24 jam, a) Kurangi gangguan
kebutuhan nutrisi dari luar
nutrisi kurang dari kebutuhan b) Sajikan makanan
klien membaik, dengan dalam kondisi
kriteria hasil: hangat
Status energy : c) Selingi makan
1. Terjadi dengan minum
penyembuhan d) Jaga kebersihan
pada luka mulut klien
2. Peningkatan kadar e) Berikan makan
albumin sedikit tapi sering
3. Kestabialn kadar 2. Kolaborasi dengan ahli
gula darah giziikan diet dan makanan
ringan dengan tambahan
makanan yang disukai .
3. Observasi kadar gula
darah dan albumin

No. Dx Tanggal Waktu Implementasi Respon

1. 25/06 /2019 08.00 Memonitor karakteristik luka. pada balutan

terdapat
rembesan carian
dan berbau khas
gangren.
09.00 Menganti posisi pasien Pasien
setiap 2 jam
10.00 1. Membersihkan luka
dengan pembersih yang
tidak beracun, drainase
luka dengan cairan
NaCl.
2. Mengoleskan salep
yang sesuai dengan lesi
klien mendapatkan
salep berupa
antibacterial wash dan
3. Mengukur luas luka
4. Mempertahankan teknik
balutan steril ketika
melakukan perawatan
luka dengan tepat.
 5. Menganjurkan pasien
dan keluarga mengenal
tanda – tanda infeksi,
klien mampu
mengetahui tanda –
tanda infeksi yaitu nyeri,
kemerahan
6. Mendokumentasikan
ukuran luka, lokasi dan
tampilan.
2. 25/06/2019 10.30 1. Membersihkan lingkungan
tepat setelah setiap
digunakan oleh pasien.
2. Mencuci tangan sebelum
dan sesudah setiap
melakukan kegiatan
perawatan pasien.
3. Mengajarkan pasien dan
keluarga tentang tanda
dan gejala infeksi dan
kapan harus
melaporkannya ke
penyedia layanan
kesehatan
4. Mengajarkan pasien dan
keluarga bagaimana
menghindari infeksi
3. 25/06/2019 11.00 1. melakukan pengkajian
nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan
ontro presipitasi
2. mengobservasi reaksi
nonverbal dari
ketidaknyamanan
3. menggunakan teknik
komunikasi terapeutik
untuk mengetahui
pengalaman nyeri klien
sebelumnya.
4. Mengontrol lingkungan
yang mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan.
5. Memberikan paracetamol
1gr memalui jalur infus
4. 25/06/2019 12.00 1. Memberi makan pasien
2. Meningkatkan intake
makan dengan
memberikan makan
sedikit tapi sering

1. 26/06 /2019 08.00 Memonitor karakteristik luka.

09.00 Menganti posisi pasien

setiap 2 jam
10.00 1. Membersihkan luka
dengan pembersih yang
tidak beracun, drainase
luka dengan cairan
NaCl.
2. Mengoleskan salep
yang sesuai dengan lesi
klien mendapatkan
salep berupa
antibacterial wash dan
3. Mengukur luas luka
4. Mempertahankan teknik
balutan steril ketika
melakukan perawatan
luka dengan tepat.
5. Menganjurkan pasien
dan keluarga mengenal
tanda – tanda infeksi,
klien mampu
mengetahui tanda –
tanda infeksi yaitu nyeri,
kemerahan
6. Mendokumentasikan
ukuran luka, lokasi dan
tampilan.
2. 26/06/2019 10.30 1. Membersihkan
lingkungan tepat setelah
setiap digunakan oleh
pasien.
2. Mencuci tangan
sebelum dan sesudah
setiap melakukan
kegiatan perawatan
pasien.
3. Mengajarkan pasien dan
keluarga tentang tanda
dan gejala infeksi dan
kapan harus
 melaporkannya ke
penyedia layanan
kesehatan
4. Mengajarkan pasien dan
keluarga bagaimana
menghindari infeksi
3. 26/06/2019 11.00 1. melakukan pengkajian
nyeri secara
komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi,
kualitas dan ontro
presipitasi
2. mengobservasi reaksi
nonverbal dari
ketidaknyamanan
3. menggunakan teknik
komunikasi terapeutik
untuk mengetahui
pengalaman nyeri klien
sebelumnya.
4. Mengontrol lingkungan
yang mempengaruhi
nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan,
kebisingan.
5. Memberikan
paracetamol 1gr
memalui jalur infus
4. 26/06/2019 12.00 1. Memberi makan pasien
2. Meningkatkan intake
makan dengan
memberikan makan
sedikit tapi sering

1. 27/06 /2019 08.00 Memonitor karakteristik luka.

09.00 Menganti posisi pasien

setiap 2 jam
10.00 1. Membersihkan luka
dengan pembersih yang
tidak beracun, drainase
luka dengan cairan
NaCl.
2. Mengoleskan salep
yang sesuai dengan lesi
klien mendapatkan
salep berupa
antibacterial wash dan
3. Mengukur luas luka
4. Mempertahankan teknik
balutan steril ketika
 melakukan perawatan
luka dengan tepat.
5. Menganjurkan pasien
dan keluarga mengenal
tanda – tanda infeksi,
klien mampu
mengetahui tanda –
tanda infeksi yaitu nyeri,
kemerahan
6. Mendokumentasikan
ukuran luka, lokasi dan
tampilan.
2. 27/06/2019 10.30 1. Membersihkan
lingkungan tepat setelah
setiap digunakan oleh
pasien.
2. Mencuci tangan
sebelum dan sesudah
setiap melakukan
kegiatan perawatan
pasien.
3. Mengajarkan pasien dan
keluarga tentang tanda
dan gejala infeksi dan
kapan harus
melaporkannya ke
penyedia layanan
kesehatan
4. Mengajarkan pasien dan
keluarga bagaimana
menghindari infeksi
3. 27/06/2019 11.00 1. melakukan pengkajian
nyeri secara
komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi,
kualitas dan ontro
presipitasi
2. mengobservasi reaksi
nonverbal dari
ketidaknyamanan
3. menggunakan teknik
komunikasi terapeutik
untuk mengetahui
pengalaman nyeri klien
sebelumnya.
 4. Mengontrol lingkungan
yang mempengaruhi
nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan,
kebisingan.
5. Memberikan
paracetamol 1gr
memalui jalur infus
4. 27/06/2019 12.00 1. Memberi makan pasien
2. Meningkatkan intake
makan dengan
memberikan makan
sedikit tapi sering

S : Klien mengatakan kaki sebelah kananya mati rasa.

O: - k/u lemah, kesadaran : komposmentis, GDP : 224 mg/dL
-Akral dingin, Kulit disekitar luka kering dan mengelupas
-Gambaran Luka :
terdapat ulkus diabetikum pedis (d) grade 4 dengan panjang kurang lebih 9 cm dan
lebar 5 cm , odor (+),Pus (+), klien merubah posisinya setiap 2 jam sekali di bantu
keluarganya
- terpasang infuse NaCl 1500 cc/24 jam 14 tpm A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
- Perawatan luka (poin 1-12)
Perlindungan infeksi (poin 2,3)

Data Subyektif Data Obyektif

- Klien mengatakan luka dikaki - Terdapat Ulkus Diabetikum

kanannya tidak sembuh-sembuh Pedis dextra gread 4 dengan
- Klien mengatakan tidak bisa luas 9x5 cm2, berwarna hitam,
berjalan karna luka dikedua mengeluarkan nanah dan
kakinya berbau.
- pasien mengatakan bahwa - Terdapat pus dan jaringan
pasien tidak bisa tidur nekrotik pada masing-masing
- Klien mengeluh badannya terasa luka
lemas - Tampak selalu memegang kaki
- Klien mengatakan luka di kedua nya yang luka
kakinya tidak sembuh-sembuh - Tampak gelisah
- Keluarga mengatakan - Klien terlihat lemas
mengatakan ADL dibantu setiap - Klien terlihat mudah lelah
hari - Activity Daily Living (ADL)
- Klien mengatakan tidak bisa klien di bantu
berjalan karna luka dikedua - TTV
kakinya - Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Respirasi : 20 x/menit
 - Nadi : 85x/menit
- Suhu tubuh : 36,2 ºC
Data Tambahan
- Ht = 27%
- Albumin = 2,2 gr/dl
- Hb = 9,4 mg/dl
- GDP : 224 gr/dL
Data Subyektif Data Obyektif

- Klien mengatakan luka dikaki - Terdapat Ulkus Diabetikum

kanannya tidak sembuh-sembuh Pedis dextra gread 4 dengan
- Klien mengatakan tidak bisa luas 9x5 cm2, berwarna hitam,
berjalan karna luka dikedua mengeluarkan nanah dan
kakinya berbau.
- pasien mengatakan bahwa - Terdapat pus dan jaringan
pasien tidak bisa tidur nekrotik pada masing-masing
- Klien mengeluh badannya terasa luka
lemas - Tampak selalu memegang kaki
- Klien mengatakan luka di kedua nya yang luka
kakinya tidak sembuh-sembuh - Tampak gelisah
- Keluarga mengatakan - Klien terlihat lemas
mengatakan ADL dibantu setiap - Klien terlihat mudah lelah
hari - Activity Daily Living (ADL)
- Klien mengatakan tidak bisa klien di bantu
berjalan karna luka dikedua - TTV
kakinya - Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Respirasi : 20 x/menit
- Nadi : 85x/menit
- Suhu tubuh : 36,2 ºC
Data Tambahan
- Ht = 27%
- Albumin = 2,2 gr/dl
- Hb = 9,4 mg/dl
- GDP : 224 gr/dL