YAYASAN BUSTANUL ULUM AL - MANSYUR

MADRASAH IBTIDAIYAH BATULAWANG

“TERAKREDITASI B”
Nomor SK Akreditasi : 02.00/169a/BAP-SM/SK/VII/2014
Dusun Cigadung Desa Karyamukti Kecamatan Pataruman Kode Pos. 46327 Kota Banjar

BERITA ACARA
SERAH TERIMA LJK USBN
MADRASAH IBTIDAIYAH BATULAWANG
TAHUN PELAJARAN 2018/2019

Pada hari ini ……………….. tanggal ………………….……. bulan ………….……. Tahun

dua ribu sembilan belas bertempat di ………………………………………………………,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Nasihin, S.Pd.I
NIP : 196702062007011034
Jabatan : Kepala MI Batulawang
Alamat : Dusun Cigadung RT. 05 RW. 03 Desa Karyamukti
Kecamatan Pataruman Kota Banjar
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : ……………………………………………..
NIP : ……………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dokumen USBN MI Tahun
Pelajaran 2018/2019 berupa Lembar Jawaban Komputer (LJK) mata pelajaran
…………………………………… dalam keadaan baik dan lengkap dengan rincian
sebagai berikut :
No Lembar Jawaban Komputer (LJK) Jumlah Amplop Isi (Lembar)
1 AB
2 AK-A
3 AB-B

Pihak KEDUA menerima dokumen Lembar Jawaban Komputer (LJK) UASBN MI

Batulawang Tahun Pelajaran 2018/2019 sesuai dengan rincian di atas.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Yang menyerahkan Yang menerima

NASIHIN, S.Pd.I _______________________

NIP. 196702062007011034 NIP. ………………………..