RESPONSI

CHRONIC KIDNEY DISEASE

Pembimbing:
dr. Tjokorda Gde Dharmayuda, Sp.PD-KHOM

Mahasiswa:
Vania Lannisa Haestidyatami (1902611187)
I Made Fermi Wikananda (1902611188)

DALAM RANGKA MENJALANI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DI BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM RSUP SANGLAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
TAHUN 2019

i
 KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas
berkat dan rahmat-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan responsi yang berjudul
“Chronic Kidney Disease” ini tepat pada waktunya. Responsi ini disusun dalam rangka
mengikuti Kepaniteraan Klinik Madya di Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam FK
UNUD/RSUP Sanglah Denpasar.

Dalam penulisan laporan kasus ini penulis banyak mendapatkan bimbingan maupun
bantuan, baik berupa informasi maupun bimbingan moril. Untuk itu, pada kesempatan ini
penulis ingin menyampaikan rasa terima kasih yang sebesar-besarnya kepada:
1. Dr. dr. Ketut Suega, Sp.PD-KHOM, selaku Kepala Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah.

2. dr. Made Susila Utama, Sp.PD-KPTI selaku Koordinator Pendidikan Bagian Ilmu
Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah.

3. dr. Tjokorda Gde Dharmayuda, Sp.PD-KHOM selaku pembimbing dalam penyusunan

responsi kasus ini, atas bimbingannya.
4. Dokter residen yang bertugas di Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam Fakultas
Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar, atas masukannya.
5. Semua pihak yang turut membantu dalam penyusunan responsi kasus ini yang tidak
dapat penulis sebutkan satu persatu.

Penulis menyadari bahwa pengalaman responsi ini masih jauh dari kesempurnaan,
oleh karena itu, kritik dan saran yang bersifat membangun dari semua pihak sangat penulis
harapkan dalam rangka penyempurnaannya. Akhirnya penulis mengharapkan semoga
responsi ini dapat bermanfaat di bidang ilmu pengetahuan dan kedokteran.

Denpasar, 30 Juni 2019

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

Halaman

Halaman Judul i
Kata Pengantar ii
Daftar Isi iii

BAB I PENDAHULUAN 1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2

2.1 Definisi 2
2.2 Epidemiologi 2
2.3 Etiologi 3
2.4 Klasifikasi 4
2.5 Manifestasi Klinis 6
2.6 Patofisiologi 7
2.7 Komplikasi 9
2.8 Diagnosis 11
2.9 Penatalaksanaan 14

BAB III LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Penderita 19
3.2 Anamnesis 19
3.3 Pemeriksaan Fisik 20
3.4 Pemeriksaan Penunjang 22
3.5 Diagnosis Kerja 29
3.6 Tatalaksana 29
3.7 Prognosis dan KIE 30
BAB IV PEMBAHASAN 31

BAB V KESIMPULAN 34

DATAR PUSTAKA

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Penyakit Ginjal Kronis (Chronic Kidney Disease) merupakan penyakit ginjal dimana
terdapat penurunan fungsi ginjal yang selama periode bulanan hingga tahunan yang ditandai
dengan penurunan glomerulus filtration rate (GFR) secara perlahan dalam periode yang
lama1. Tidak terdapat gejala awal pada penyakit ginjal kronis, namun seiring waktu saat
penyakit ginjal kronis memberat, akan timbul gejala-gejala seperti: bengkak pada kaki,
kelelahan, mual dan muntah, kehilangan nafsu makan, dan kebingungan2

Fungsi ginjal menandakan kondisi ginjal dan fungsinya dalam fisiologi ginjal.
Glomerular Filtration Rate (GFR) menandakan jumlah cairan yang di filtrasi oleh ginjal.
Creatinine Cleareance Rate (CrCl) menandakan jumlah kreatinin darah yang disaring oleh
ginjal. CrCl merupakan parameter yang berguna untuk mengetahui GFR dari ginjal5.

Penyebab dari penyakit ginjal kronis dapat berupa diabetes melitus, tekanan darah tinggi
(Hipertensi), glomerulonephritis, penyakit ginjal polikistik (Polycystic Kidney Disease).
Faktor resiko dari penyakit ginjal kronis dapat berupa riwayat penyakit keluarga pasien, Pola
makan yang salah, kurang olahraga. Diagnosis dari penyakit ginjal kronis secara umum
berupa tes darah yang berfungsi untuk mengetahui Glomerulus Filtration Rate (GFR), dan tes
urin untuk mengetahui apakah terdapat albuminuria. Pemeriksaan lebih lanjut dapat berupa
ultrasound dan biopsy ginjal untuk mengetahui penyebab dari penyakit ginjal kronis 3,4

Pada tahun 2016, Penyakit ginjal kronis terdapat pada sekitar 753 juta orang di seluruh
dunia yang meliputi 336 juta pada pasien laki-laki dan 417 juta pada pasien perempuan.
Penyebab tersering penyakit ginjal kronis adalah Hipertensi pada 550 ribu pasien, diabetes
melitus pada 418 ribu pasien, dan glomerulonephritis pada 238 ribu pasien6. Melihat
banyaknya prevalensi penyakit ginjal kronis dan jumlah mortalitas yang tinggi, penulis
tertarik untuk mengambil kasus Chronic Kidney Disease pada makalah responsi ini.

1
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Definisi Penyakit Ginjal Kronis adalah penurunan fungsi ginjal secara kronis yang
memerlukan waktu bulanan hingga tahunan yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal
(Glomerulus Filtration Rate) <60 ml/min/1.73mm2 dan rasio albuminuria : kreatinin sebesar >
30mg/g tidak terikat pada umur, tekanan darah, dan apakah teradapat diabetes atau tidak pada
pasien. Penyakit ginjal kronis juga tidak hanya didefinisikan sebagai penyakit ginjal stase akhir
atau End Stage Renal Disease (ESRD), namun juga diasosiasikan dengan komplikasi-komplikasi
penyakit ginjal kronis seperti: anemia, hiperparatiroid, hiperphospatemia, penyakit jantung,
infeksi, dan fraktur yang khusus terdapat pada CKD-MBD (Chronic Kidney Disease – Mineral
Bone Disorder). Namun penurunan GFR dan albuminuria merupakan pengukuran yang tidak
simtomatis namun merupakan pengukuran langsung dari fungsi ginjal dan kerusakan ginjal7.

2.2 Epidemiologi

Angka prevalensi penyakit ginjal kronis di Indonesia pada tahun 2018 cukup tinggi yaitu
mencapai 3.8 permil populasi Indonesia menderita penyakit ginjal kronis yang terdiagnosis
dokter. Angka ini lebih tinggi dibandingkan prevalensi penyakit ginjal kronis pada tahun 2013
yaitu 2 permil di seluruh Indonesia. Prevalensi tertinggi terdapat pada provinsi Kalimantan utara
yaitu sebanyak 6.4 permil sedangkan prevalensi terendah di Indonesia terdapat pada provinsi
Sulaswesi Barat pada angka 1.8 permil. Penderita penyakit ginjal kronis tersering berada pada
umur 65-74 tahun, lebih banyak terjadi pada laki-laki. Persentase penderita penyakit ginjal kronis
yang sedang menjalani hemodialisa di Indonesia juga cukup rendah dimana hanya 19.3%
penderita penyakit ginjal kronis menjalani terapi hemodialisa8.

2
 Di dunia, sebanyak 1 dari 10 orang mempunyai penyakit ginjal kronis. Daerah-daerah
seperti Afrika, Amerika, Asia Selatan, dan Asia Tenggara merupakan daerah yang paling sering
ditemukannya penyakit ginjal kronis. Penyakit ginjal kronis merupakan penyebab dari 956.000
kematian di seluruh dunia pada tahun 2013. Pada tahun 2016, Penyakit ginjal kronis terdapat
pada sekitar 753 juta orang di seluruh dunia yang meliputi 336 juta pada pasien laki-laki dan 417
juta pada pasien perempuan. Di seluruh dunia terdapat 1,2 juta kematian per tahun akibat
penyakit ginjal kronis, Penyebab tersering penyakit ginjal kronis adalah Hipertensi pada 550 ribu
pasien, diabetes melitus pada 418 ribu pasien, dan glomerulonephritis pada 238 ribu pasien6.

2.3 Etiologi

Penyebab tersering penyakit ginjal kronis yang diketahui adalah diabetes melitus,
selanjutnya diikuti oleh tekanan darah tinggi dan glomerulonephritis. Penyebab lainnya dapat
berupa idiopatik. Namun penyebab-penyebab dari penyakit ginjal kronis dapat diklasifikasikan
berdasarkan anatomi ginjal yang terlibat9,10:

- Penyakit vaskular, yang dapat melibatkan pembuluh darah besar seperti bilateral
artery stenosis, dan pembuluh darah kecil seperti nefropati iskemik, hemolytic-uremic
syndrome, dan vasculitis

3
 - Kelainan pada glomerulus yang dapat berupa
o Penyakit glomerulus primer seperti nefritis dan focal segmental
glomerulosclerosis
o Penyakit glomerulus sekunder seperti nefropati diabetic dan lupus nefritis
- Penyakit bawaan seperti penyakit ginjal polikistik
- Nefropati obstruktif yang dapat berupa batu ginjal bilateral dan hyperplasia prostate
- Infeksi parasite (yang sering berupa enterobiasis) dapat menginfeksi ginjal dan
menyebabkan nefropati
Penyakit ginjal kronis juga dapat idiopatik yang mempunyai gejala yang berupa penurunan aliran
darah ke ginjal yang menyebabkan sel ginjal menjadi nekrosis.

2.4 Klasifikasi11

Klasifikasi penyakit ginjal kronis menurut KDIGO pada tahun 2012 meliputi kriteria
penurunan GFR dan peningkatan rasio albuminuria dan serum kreatinin. Klasifikasi penyakit
ginjal kronis menurut KDIGO bertujuan untuk menentukan penanganan pasien, dan urgensi
penanganan dari penyakit ginjal kronis tersebut.

Kriteria pertama yang digunakan KDIGO untuk menentukan urgensi penyakit ginjal
kronis adalah GFR, GFR (Glomerulus Filtration Rate) merupakan kemampuan glomerulus ginjal
untuk memfiltrasi darah. GFR dapat dihitung dengan menggunakan jumlah serum creatinine
dengan rumus menggunakan formula GFR MDRD sebagai berikut

GFR = 186 x Scr -0.830 x age0.230 x 1 (male) / 0.742 (female)

Hasil GFR dapat diinterpretasikan dengan tabel berikut

4
Selanjutnya dilakukan pengukuran albuminuria dan serum kreatinin untuk mengetahui kategori
penyakit ginjal kronis berdasarkan rasio albuminuria dan serum kreatinin. Kategori menurut
KDIGO 2012 dapat dilihat pada tabel berikut

Dengan mengkombinasikan kedua kriteria diatas dapat dimasukkan ke cross-table untuk

mengetahui resiko referral untuk pasien ginjal kronis dan urgensi penanganan penyakit ginjal
kronis. Cross table untuk referral dapat dilihat pada gambar berikut

5
Sedangkan untuk grading penyakit ginjal kronis itu sendiri hanya menggunakan GFR dengan
beberapa kriteria tambahan yang dapat dilihat pada tabel dibawah

Grade GFR Kategori Keterangan

1 >= 90
2 60-89
3 30-59
4 15-29
5 <15
Normal atau sedikit Disertai dengan albuminuria yang
berkurang persisten
Penurunan ringan Disertai dengan peningkatan serum
kreatinin dan albuminuria
Penurunan sedang
Penurunan berat Persiapan untuk terapi ginjal
Gagal Ginjal / End Terapi ginjal permanen (hemodialisa) /
Stage Renal Disease transplantasi ginjal

2.5 Manifestasi Klinis

Penyakit ginjal kronis secara umum pada stadium awal tidak terdapat gejala yang khas, namun
penyakit ginjal kronis stadium awal hanya dapat dideteksi dengan peningkatan serum kreatinin
dan proteinuria. Namun jika fungsi ginjal terus menerus mengalami penurunan akan
menimbulkan gejala-gejala sebagai berikut12,13:

- Peningkatan tekanan darah akibat kelebihan cairan dan produksi dari hormone
vasoaktif yang diekskresikan oleh ginjal melalui sistem Renin-Angiotensin-
Aldosterone-System (RAAS), menyebabkan resiko penderita penyakit ginjal kronis
menderita hipertensi atau penyakit jantung kongestif.
- Akumulasi urea pada darah yang menyebabkan uremia, gejala uremia dapat berupa
pericarditis, ensefalopati, gastropati. Akibat jumlah urea yang tinggi dalam darah,
urea dapat diekskresikan melalui kelenjar keringat dalam konsentrasi tinggi dan
mengkristal pada kulit yang disebut dengan “uremic frost”
- Kalium terakumulasi dalam darah sehingga menyebabkan hiperkalemi yang
mempunyai gejala-gejala seperti malaise, hingga aritmia jantung. Hiperkalemi dapat
terjadi jika GFR dari ginjal mencapai <25 ml/min/1.73mm3 dimana kemampuan
ginjal mengekskresikan kalium melalui berkurang.

6
 - Penurunan produksi eritropoietin yang dapat menyebabkan penurunan produksi sel
darah merah yang dapat menyebabkan anemia, eritropoietin diproduksi di jaringan
interstitial ginjal, dalam penyakit ginjal kronis, jaringan ini mengalami nekrosis
sehingga produksi eritropoietin berkurang
- Overload volume cairan yang disebabkan oleh retensi natrium dan cairan pada ginjal
sehingga dapat menyebabkan edema ringan hingga edema yang mengancam nyawa
misalnya pada edema paru.
- Hyperphosphatemia yang disebabkan oleh berkurangnya ekskresi phosphate oleh
ginjal. Hiperphospatemia meningkatkan resiko dari penyakit kardiovaskular, dimana
phosphate merupakan stimulus dari kalsifikasi vaskular
- Hipokalsemia yang disebabkan oleh stimulasi pembentukan FGF-23 oleh osteosit
dibarengi dengan penurunan massa ginjal. FGF-23 merupakan inhibitor dari enzim
pembentukan vitamin D yang secara kronis akan menyebabkan hipertropi kelenjar
paratiroid, kelainan tulang akibat panyakit ginjal, dan kalsifikasi vaskular.
- Asidosis metabolic yang disebabkan oleh akumulasi dari fosfat dan urea. Asidosis
juga dapat disebabkan oleh penuruan kemampuan produksi ammonia pada sel-sel
ginjal.
- Anemia defisiensi besi yang disebabkan oleh beberapa factor yaitu: peningkatan
inflamasi yang disebabkan oleh akumulasi urea, penurunan eritropoietin dan
penurunan fungsi sumsum tulang.

2.6 Patofisiologi 16
Secara umum penyebab dari penyakit ginjal kronis adalah penurunan aliran darah ke
ginjal yang umumnya disebabkan oleh Hipertensi, kerusakan sel mesangial oleh Diabetes
Melitus

Hipertensi

Mekanisme kerusakan ginjal oleh hipertensi disebabkan oleh penebalan sel-sel tunica
intima pada glomerulus ginjal, penebalan sel tunica intima menyebabkan mengecilnya
vaskular yang berujung pada mengecilnya aliran pembuluh darah ke bagian glomerulus,
berkurangnya aliran pembuluh darah ke glomerulus menyebabkan aktifnya system Renin-

7
Angiotensin-Aldosteron yang menyebabkan kenaikan tekanan darah lebih lanjut sehingga
terjadi kerusakan ginjal yang permanen.

Awalnya mekanisme aktifasi system Renin-Angiotensin-Aldosterone dapat

mengkompensasi kurangnya aliran darah ke ginjal, namun seiring waktu akan menyebabkan
nekrosis pada sel ginjal. Kerusakan glomerulus ginjal dapat menyebabkan Global sclerosis
dimana terjadi kerusakan yang permanen dari glomerulus atau Focal segmental necrosis yang
merupakan system kompensasi ginjal dimana terjadi pembesaran glomerulus pada suatu area
karena kerusakan nefron pada area lain pada ginjal. Secara kronik perubahan-perubahan pada
glomerulus ginjal akan menyebabkan kematian nefron yang akan menyebabkan penurunan
GFR secara perlahan.

Diabetes Melitus

Patofisiologi penyakit ginjal kronis untuk diabetes melitus melibatkan hiperglikemia

yang memicu pembentukan reactive oxygen species (ROS) dan Advanced Glycosylation
End Products (AGE). Pembentukan AGE dan ROS menyebabkan terjadi stress oxidative
pada jaringan nefron ginjal. Peningkatan stress oxidative pada nefron ginjal menyebabkan
kenaikan permeabilitas ginjal lalu terjadinya proteinuria, efek lain kenaikan permeabilitas
glomerulus juga mengaktifkan system RAAS yang menyebabkan kenaikan tekanan darah
dan lebih jauh meningkatkan permeabilitas ginjal dan memperparah kerusakan ginjal.

Mekanisme lain dari kerusakan ginjal dimana AGE dan ROS menstimulasi pembentukan
growth factor, growth factor yang terbentuk berupa TGF, VEGF, dan PDGF. Pembentukan
growth factor tersebut dapat menyebabkan terjadinya fibrosis pada ginjal dan menurunkan
GFR.

8
2.7 Komplikasi
Secara umum komplikasi pada penyakit ginjal kronis disebabkan oleh berkurangnya
kemampuan ginjal untuk mengekskresikan zat-zat berlebihan dalam tubuh. Zat-zat ini dapat
berupa: urea, kalium, fosfat. Penyebab komplikasi pada ginjal lain adalah berkurangnya
produksi darah akibat kematian jaringan ginjal yang ireversibel yang menyebabkan produksi
eritropoietin yang berkurang. Penyakit-penyakit yang dapat timbul akibat penyakit ginjal
kronis adalah sebagai berikut:

- Sindrom Uremia14: sindrom uremia disebabkan oleh akumulasi urea dalam darah.
Akumulasi ini disebabkan oleh berkurangnya kemampuan ginjal untuk

9
 mengekskresikan urea sehingga urea diabsorbsi kembali ke peredaran darah dan
terakumulasi di darah. Penyakit-penyakit yang dapat ditimbulkan oleh uremia antara
lain:
o Sistem Saraf Pusat: kelelahan, gangguan memori, insomnia, nyeri kepala,
kebingungan, ensefalopati (infeksi pada system saraf pusat)
o System saraf perifer: keram, neuropati perifer
o Gastrointestinal: anorexia, mual/muntah, gastroparesis, ulkus gastrointestinal
o Hematologi: anemia, gangguan hemostasis
o Kardiovaskular: hipertensi, atherosclerosis, penyakit arteri coroner,
pericarditis, edema pulmonal
o Kulit: gatal-gatal, kulit kering, uremic frost (sekresi urea yang berlebihan
melalui kelenjar keringat)
o Nutrisi: malnutrisi, berat badan menurun, katabolisme otot
- Hypoalbuminemia: hipoalbumin pada darah disebabkan oleh ekskresi albumin yang
berlebihan oleh ginjal yang ditandai dengan proteinuria pada urinalisis. Secara umum
gejala albuminuria ditandai dengan edema pada wajah atau tungkai, dapat terjadi juga
edema yang mengancam nyawa misalnya seperti edema paru
- Gagal Jantung Kongestif: penyakit ini juga disebut “high-output heart failure”
penyakit ini pada penyakit ginjal kronis disebabkan oleh tingginya volume darah
akibat retensi cairan dan natrium pada ginjal. Peningkatan volume darah
menyebabkan jantung tidak dapat memompa secara adekuat dan menyebabkan gagal
jantung.
- Anemia: Anemia pada penyakit ginjal kronis secara umumnya disebabkan oleh
penurunan produksi eritropoietin dalam ginjal dimana eritropoietin berfungsi sebagai
hormone untuk maturasi sel darah merah. Mekanisme lain anemia adalah
berkurangnya absorpsi besi dan asam folat dari pencernaan sehingga terjadi defisiensi
besi dan asam folat.
- CKD-MBD (Chronic Kidney Disease-Mineral Bone Disorder)15: merupakan kelainan
tulang yang disebebkan oleh penyakit ginjal kronis yang disebabkan oleh bebebrapa
hal: 1. Kelainan pada mineral seperti kalsium, fosfat, dan kelainan pada hormone
paratiroid serta vitamin D: 2. Kelainan pada pembentukan tulang; 3. Kalsifikasi sel-

10
 sel vaskular
2.8 Diagnosis11

Secara definisi, penyakit ginjal kronis merupakan penurunan fungsi ginjal secara kronis
yang ditandai dengan penurunan GFR (Glomerulus Filtration Rate) <60 ml/min/1.73mm selama
3 bulan atau lebih. Namun untuk mendiagnosis CKD dapat dilakukan secara objektif dan dapat
dipastikan melalui tes laboratorium tanpa mengidentifikasi penyebab penyakit, sehingga dapat
dideteksi oleh dokter non-nefrologi dan ahli kesehatan lainnya.

Penyakit ginjal dibagi menjadi akut atau kronik. Untuk menetukannya, dibagi
berdasarkan durasinya. Jika durasi >3 bulan (>90hari) maka disebut kronik. Kronisitas ini untuk
membedakan CKD dengan penyakit ginjal akut lainnya seperti akut GN termasuk AKI yang
memerlukan intervensi dan memiliki etiologi dan hasil yang berbeda.

Durasi penyakit ginjal ini dapat didokumentasikan dan disimpulkan berdasarkan konteks
klinis. Untuk diagnosis yang akurat, dianjurkan untuk pemeriksaan ulang fungsi ginjal dan
kerusakan ginjal. Untuk waktu evaluasi bergantung pada penilaian klinis, dengan evaluasi awal
untuk pasien diduga memiliki AKI dan evaluasi selanjutnya untuk pasien diduga memiliki CKD.
Pada AKI terjadi peningkatan serum creatinin secara tiba-tiba dengan jumlah yang tinggi namun
pada CKD peningkatan serum creatinin terjadi secara perlahan dan kronis.

Kebanyakan dari penyakit ginjal tidak memiliki gejala atau temuan dan hanya terdeteksi
ketika sudah kronis. Sebagian CKD tidak dapat disembuhkan dengan pengobatan seumur hidup
hanya untuk memperlambat perkembangan gagal ginjal. Tetapi, dalam beberapa kasus dapat
sepenuhnya sembuh, baik secara spontan maupun dengan pengobatan. Pada kasus lain,
pengobatan menyebabkan penyembuhan parsial pada kerusakan ginjal dan peningkatan fungsi
ginjal.

1. Penurunan GFR

GFR merupakan salah satu komponen dari fungsi eksresi yang dapat dijadikan acuan
sebagai keseluruhan index dari fungsi ginjal. Kerusakan struktual yang meluas dapat
mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang ditandai dengan berkurangnya GFR.

11
 GFR <60 ml/min/1.73m2 (ketegori G3a-G5) merupakan GFR setengah dari nilai normal
pada pria dan wanita dewasa dalam selama >3bulan dapat diindikasi dengan CKD dengan nilai
normal GFR yaitu sekitar 125ml/min/1,73m2.

GFR ini dapat dideteksi secara rutin dengan tes laboratorium. GFR ini dapat dilihat
berdasarkan serum creatinin (SCr) tetapi bukan hanya SCr saja yang sensitive untuk mendeteksi
GFR. Penurunan eGFR menggunakan SCr dapat di konfirmasi dengan penggunakan penanda
filtrasi alternative yaitu Cystatin C.

2. Kerusakan Ginjal

Kerusakan ginjal bisa terjadi di dalam parenkim, pembuluh darah besar atau tubulus
collecting duct yang paling sering dipakai sebagai penanda dari jaringan ginjal. Penanda ini
dapat memberikan petunjuk tentang kemungkinan kerusakan dalam ginjal dan temuan klinis
penyebab penyakit ginjal.

a. Proteinuria

Merupakan istilah yang ditandai dengan adanya peningkatan jumlah protein

dalam urin. Proteinuria menyebabkan hilangnya protein plasma akibat dari peningkatan
permeabilitas glomerulus terhadap protein, reabsorpsi protein pada tubular tidak adekuat
dan peningkatan konsentrasi plasma protein. Proteinuria dapat menunjukan adanya
protein hilang pada ginjal dan saluran kencing bagian bawah.

b. Albuminuria

Albumin merupakan salah satu jenis protein plasma yang ditemukan dalam urin
dengan jumlah sedikit dan jumlah sangat besar pada pasien dengan penyakit ginjal.
Albuminuria mengacu pada peningkatan albumin secara abnormal dalam urin.

Beberapa alasan untuk lebih fokus pada albuminuria dibanding proteinuria yaitu
albumin adalah komponen utama protein urin pada sebagian besar penyakit ginjal, lalu
data epidemiologi penelitian di seluruh dunia menunjukan bahwa hubungan adanya
hubugnan kuat dari jumlah albumi urin dengan resiko penyakit ginjal dan CVD, dan
klasifikasi penyakit ginjal berdasarkan dari tingkat albuminuria.

12
 Albuminuria merupakan temuan umum namun tidak semuanya mengarah ke
CKD. Adanya albuminuria ini menandakan adanya penyakit glomerular dimana
umumnya muncul sebelum terjadi pengurangan GFR. Albuminuria dapat dikaitkan
dengan hipertensi, obesitas dan penyakit pembuluh darah dimana penyakit ginjal yang
mendasari tidak diketahui.

Tingkat kehilangan albumin dan protein umumnya disebut AER (Albumin

Excretion Rate) dan PER (Protein Excretion Rate). Batas AER ≥30mg/24 jam yang
bertahan selama >3 bulan untuk menunjukkan CKD. Batas ini kira-kira setara dengan
ACR dalam sample urin acak ≥30mg/g atau ≥3mg/mmol.

c. Sedimen Urin Abnormal

Temuan seperti sel, Kristal dan mikroorganisme dapat muncul dalam endapan
urin dalam berbagai gangguan ginjal dan saluran kemih, tetapi temuan sel tubular ginjal,
sel darah merah (RBC), sel darah putih (WBC), granular kasar, wide cast, dan banyak sel
dismorfik sel darah merah adalah patognomic kerusakan ginjal.

d. Elektrolit dan kelainan lain akibat gangguan tubular

Abnormalitas elektrolit dapat terjadi akibat kelainan reabsopsi dan sekresi tubulus
ginjal. Seringkali penyakit yang bersifat genetik tanpa kelainan patologis yang mendasari.
Penyakit lain didapat seperti karena obat atau racun dan biasanya dengan lesi patologis
tubular yang menonjol.

e. Kelainan Imaging

Tes imaging dapat memungkinkan diagnosis penyakit pada struktur ginjal,

pembuluh darah atau tubulus collecting. Pasien dengan kelainan struktural yang
signifikan dianggap memiliki CKD jika kelainan tersebut dapat bertahan > 3 bulan.

f. Riwayat transplatasi ginjal

Penerima transplantasi ginjal didefinisikan CKD terlepas dari tingkat GFR atau
adanya penanda kerusakan ginjal. Penerima transplantasi ginjal memiliki peningkatan

13
 resiko kematian dan hasil ginjal dibanding dengan populasi umum dan mereka
memerlukan pengobatan medis khusus.

2.9 Penatalaksanaan18

Penanganan dari penyakit ginjal kronis secara umum menggunakan prinsip memperlambat
perkembangan penyakit ke tingkat selanjutnya yaitu dengan prinsip “slow progression”.
Penatalaksanaan umumnya bersifat simptomatik dan pencegahan supaya penyakit ginjal kronis
tidak berkembang menjadi stadium yang lebih tinggi. Berikut adalah tata cara penanganan
penyakit ginjal kronis sesuai dengan gejala atau etiologi penyakit:

1. Hipertensi

Pasien dengan hipertensi diperlukan terapi antihipertensi yang mencakup ACE inhibitor
atau angiotensin receptor blocker. untuk tekanan darah ditargetkan systolik kurang dari 130 mm
Hg dan diastolic kurang dari 80mm Hg. Pemilihan anti-hipertensi golongan ACE inhibitor atau
ARB bertujuan untuk menghambat aktifasi RAAS yang diaktifkan oleh ginjal akibat dari sekresi
renin oleh ginjal

2. Diabetes

Target control glikemik haru dicapai dengan aman dan mengikuti Canadian Diabetes
Association Guidelines dengan hbA1c < 7.0%, glukosa plasma puasa 4–7 mmol/L. Kontrol
glikemik menjadi strategi intervensi multifaktoral yang membahas kontrol tekanan darah, resiko
kardiovaskular dan dukung pemakaian ACE Inhibitor, angiotensin-receptor blocker, statins, dan
acetylsalicylic acid.

Metformin di rekomendasikan untuk pasien dengan diabetes melitus tipe tipe 2 dengan
stage 1 atau 2 penyakit ginjal kronis dengan fungsi ginjal yang stabil dan tidak berubah selama 3
bulan terakhir. Metfomin dapat dilanjutkan pada pasien penyakit ginjal kronis stabil stage 3.

Metformin diberhentikan jika terjadi perubahan akut dalam fungsi ginjal atau selama
periode penyakit yang dapat memicu perubahan tersebut (gangguan gastrointertinal atau
dehidrasi) atau menyebabkan hipoksia (gagal jantung atau pernapasan). Pasien ini juga

14
menggunakan ACE Inhibitor, angiotensin receptor blocker, NSAID atau setelah pemberian
kontras intravena karena resiko gagal ginjal akut.

Menyesuaikan pilihan agen penurun glukosa lainnya (termasuk insulin) untuk masing-
masing pasien, tingkat fungsi ginjal dan komorbiditas. Resiko hipoglikemia harus dinilai secara
teratur untuk pasien yang menggunakan insulin atau insulin secretagogues. Pasien juga harus
mengetahui cara mengenaili, mendeteksi dan mengobati hipoglikemia. Short acting
sulfonylureas (gliclazide) lebih dipilih daripada long acting agents untuk pasien dengan penyakit
ginjal kronis.

3. Proteinuria

Monitoring proteinuria dilakukan pada semua pasien dengan resiko tinggi penyakit ginjal
(pasien dengan diabetes, hipertensi, penyakit vascular, penyakit autoimmune, eGFR <60
mL/min/1.73m2 atau edema). Monitoring dilakukan dengan sampel urin random untuk mengukur
ratio protein terhadap creatinine atau albumin terhadap creatinine. Pasien dengan diabetes, test
ratio albumin terhadap creatinine dilakukan untuk mendeteksi penyakit ginjal. Ratio protein
terhadap kreatinin >100mg/mmol atau ratio albumin terhadap creatinine >60 mg/mmol dianggap
sebagai batas untuk menunjukkan adanya resiko peningkatan yang tinggi.

Pasien dewasa dengan diabetes dan albuminuria persistent harus mendapatkan ACE
Inhibitor atau angiotensin-receptor blocker untuk memperlambat perkembangan penyakit ginjal
kronis. ACE Inhibitor dan angiotension reseptor blocker adalah obat pilihan untuk menurunkan
proteinuria. Pada beberapa pasien, aldosterone-receptor antagonist dapat menurutkan proteinuria.
diet kontrol protein serta penurunan berat badan dapat memerikan manfaat dalam mengurani
proteinuria.

4. Anemia

Anemia ditandai dengan tinggi Hemoglobin < 135g/L untuk pria dewasa dan <120g/L
untuk wanita dewasa. Pertimbangan untuk menguji kadar-kadar yang lain pada pasien dengan
hemoglobin <120g/L seperti jumlah dan perbedaan leukosit, jumlah trombosit, indeks eritrosit,
jumlah retikulosit absolut, serum ferritin dan saturasi transferrin.

15
 Pada pasien anemia dengan simpanan besi adekuat, penggunaan erythropoiesis-
stimulating agent diperbolehkan apabila hemoglobin dibawah 100g/L. untuk pasien yang
mendapat erythropoiesis-stimulating agents, target hemoglobin harus 110g/L dengan range
hemoglobin normal 100-120g/L.

Besi oral adalah terapi lini pertama untuk pasien dengan penyakit ginjal kronis. Pada
pasien yang dapat dan tidak mendapatkan erythropoiesis-stimulating agent dengan hemoglobin
<110g/L, harus diberikan besi untuk mempertahankan ferritin >100ng/mL dan saturasi
transferrin >20%. Pasien dengan target serum ferritin dan saturasi trasnferrin yang tidak
mencukupi atau keduanya saat mengambil besi oral atau tidak mentoleransi bentuk oral harus
mendapatkan besi intravena.

5. Gastritis17

Antacid merupakan pengobatan umum untuk gastritis ringan ke sedang. Ketika antacid
tidak dapat mengatasi gastritis, penambahan pengobatan seperti H2 blockcer dan proton-pump
inhibitor dapat membantu untuk mengurangi asam pada lambung. Terapi gastritis dapat
ditambahkan cytoprotective agent seperti sucralfat, misoprostol, dan bismuth subsalicylate yang
dapat membantu melindungi jaringan yang ada di lambung dan usus halus. Untuk infeksi
H.pylori digunakan kombinasi dari 2 antibiotik dan 1 proton-pump inhibitor.

6. Abnormalitas metabolisme mineral

Tingkat serum kalsium, fosfat dan hormone paratiroid harus diukur pada orang dewasa
dengan penyakti ginjal kronis stage 4 dan 5. Serum fosfat dan kalsium harus dipertahankan pada
batas normal. Kadar hormone paratiroid dapat meningkat diatas nilai normal. Target kadar serum
hormon paratiroid tidak diketahui.

Pembatasan diet fosfat digunakan terus menerus untuk mengobati hiperfosfatemia. Terapi
menggunakan calcium-containing phosphate binders harus dimulai jika pembatasan diet gagal
untuk mengendalikan hiperfofatemia dan jika tidak ada hyperkalemia. Jika terdapat
hypercalcemia, dosis calcium-containing phosphate binders atau analog Vitamin D harus
dikurangi. Pertimbangan untuk pemberian analog Vitamin D jika kadar serum hormone
paratiroid >53 pmol/L. terapi harus dihentikan jika hiperkalsemia atau hiperfosfatemia

16
berkembang atau jika kadar hormone paratiroid <10,6 pmol/L. analog Vitamin D biasanya
diresepkan oleh spesialis yang berpengalaman dengan obat ini.

7. Renal replacement therapy

Renal replacement therapy merupakan terapi penyakit ginjal kronis jika sebagian besar
ginjal sudah tidak berfungsi renal replacement therapy diindikasikan pada pasien yang memiliki
GFR <20mL/min/m2. Renal replacement therapy yang paling sederhana adalah dialysis. Dialysis
meruapakan prosedur membersihkan darah dari produksi filtrasi ginjal yang berlebih seperti:
urea, fosfat, natrium dan kalium, dialysis dilakukan umumnya 3x dalam 1 minggu untuk
meminimalisir terjadinya efek toksik akibat akumulasi urea dalam darah.

Jika memang membutuhkan transplantasi ginjal dengan eGFR <30ml/min/m2, pasien

mendapatkan perawatan multidisiplin mencakup dokter, perawat, ahli diet, dan pekerja social.
Program edukasi predialysis harus mencakupi modifikasi gaya hidup, managemen obat,
pemilihan modalitas dan akses vascular serta pilihan transplantasi ginjal.

Pasien dengan eGFR <20mL/min/m2 memerlukan tranplantasi ginjal jika ada penyakit
berikut: gejala uremia, komplikasi metabolic refraktori (hyperkalemia asidosis), volume berlebih
(edema atau hipertensi resisten), penurunan status gizi (serum albumin, massa tubuh tanpa
lemak). transplantasi ginjal tidak boleh dilakukan sampai GFR <20 Ml/min/m2 dan terdapat
bukti perkembangan kerusakan ginjal dan irreversible 6-12 bulan sebelumnya.

8. Managemen gaya hidup

a. Berhenti merokok

Untuk mengurangi resiko perkembangan penyakit ginjal kronis dan penyakit

ginjal tahap akhir dan mengurangi resiko penyakit kardiovaskular.

b. Penurunan berat badan

Orang dengan obesitas (BMI >30,0kg/m2) dan kelebihan berat badan (BMI >25,0
– 29,0 kg/m2) harus didorong untuk mengurangi BMI karena untuk menurunkan resiko
penyakit ginjal kronis dan penyakit ginjal stadium akhir. Pemeliharaan berat badan yang
sehat (18,5-24,9 kg/m2; lingkat pinggang < 102cm untuk pria, <88 cm untuk wanita)
direkomendasikan untuk mencegah hipertensi dan menurunkan tekanan darah pada

17
hipertensi. Semua orang yang kelebihan berat badan dengan hipertensi disarankan harus
menurutnkan berat badan.

c. Kontrol diet protein

Diet protein terkontrol (0.80-1.0 g/kg/d) direkomendasikan untuk orang dewasa

dengan penyakit ginjal kronis. Pembatasan protein dalam makanan (0,70g/kg/hari harus
mencakup pemantauan klinis dan biokimiawi dari defisiensi nutrisi.

d. Asupan alcohol

Konsumsi alcohol pada hipertensi harus sesuai dengan Canadian Guideline untuk
resiko minum alcohol rendah. Orang dewasa sehat harus membatasi konsumsi alcohol
hingga 2 minuman atau kurang perhari dan konsumsi tidak boleh melebihin 14 minuman
per minggu untuk pria dan 9 minuman per minggu untuk wanita.

e. Olahraga

Untuk mengurangi resiko hipertensi, orang tanpa hipertensi dan dengan hipertensi
(menurunkan tekanan darah) harus didorong untuk melakukan latihan dinamis intensitas
sedang selama 30-60 menit seperti berjalan, jogging, bersepeda atau berenang, dilakukan
4-7 hari per minggu.

f. Diet asupan garam

Untuk mencegah hipertensi, asupan natrium makanan dianjurkan <100 mmol/hari.

Pasien dengan hipertensi harus membatasi asupan natrium makanan mereka hingga 65-
100 mmol/hari.

18
 BAB III

LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien
Nama : MS
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 52 tahun
Tanggal lahir : 05 Desember 1966
Agama : Hindu
Bangsa : Indonesia
Alamat : Denpasar
No.Rekam medis : 18016779
Tanggal MRS : 24 Juni 2019
Tanggal Pemeriksaan : 30 Juni 2019

II. Anamnesis
Keluhan Utama: Mual Muntah
Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke UGD RSUP Sanglah diantar keluarga
pasien dengan keluhan mual dan muntah sejak 7 hari lalu. Mual dirasakan tiba-tiba oleh
pasien saat pasien beraktifitas, mual dirasakan berat sehingga pasien muntah dan lemah.
Mual dirasakan memberat sejak 2 hari sebelum masuk ke rumah sakit. Mual dirasakan
hanya berisi cairan dan tidak berisi makanan.
Pasien juga mengeluh BAB darah sejak 10 hari yang lalu, BAB dirasakan tiba-tiba tanpa
nyeri perut, BAB berwarna merah kehitaman. BAB dikatakan dengan konsistensi cair dan
lengket, pasien juga mengeluh merasakan perut kembung dan terasa penuh. Perut terasa
penuh sehingga pasien juga mengeluhkan penurunan nafsu makan
Demam disangkal pada pasien, batuk dan nyeri kencing disangkal, Frekuensi BAB dalam
batas normal, sedangkan frekuensi dan volume BAK dikatakan berkurang oleh pasien,
dikatakan tidak terdapat darah pada kemih pasien

19
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi sejak 1 tahun yang lalu, pasien mengatakan
tidak minum obat anti hipertensi. Pasien sempat berobat kedokter namun tidak patuh meminum
obat anti hipertensi
Pasien juga memiliki riwayat diabetes melitus tipe II sejak 16 tahun yang lalu, pasien
sudah mendapatkan terapi Lantus 1x8 unit dan Novorapid 3x8 unit.
Pasien juga memiliki riwayat sakit ginjal sejak 2 tahun yang lalu, pasien rutin melakukan
pengobatan dengan suntik hemapo tiap minggu. Pasien saat ini sedang menjalani diet rendah
garam rendah protein.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien. Riwayat diabetes
melitus, penyakit hati, penyakit ginjal, hipertensi dikeluarga disangkal oleh keluarga pasien.

Riwayat Sosial

Pasien merupakan seorang pensiunan. yang sebelumnya aktif bekerja setiap hari. Pasien
tidak memiliki riwayat minum alcohol, pasien juga tidak merokok.

III. Pemeriksaan Fisik

 Status Present
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Kompos Mentis, E4V5M6
Tekanan darah : 150/90 mmHg
Nadi : 90 kali/menit, regular, kuat angkat
Laju napas : 18 kali kali/menit
Suhu aksila : 36.7ºC
Berat badan : 67,5 kg
Tinggi badan : 175 cm
BMI : 24,5 kg/m2

20
 Status General
Kepala : normosefali
Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), refleks pupil (+/+)
isokor 2mm/2mm, edema palpebra (-/-)
Telinga : daun telinga N/N, sekret (-), pendengaran normal (-)
Hidung : sekret (-), epistaksis (-), konka hiperemis (-)
Mulut : sianosis (-), gingiva pucat (-), gingiva hiperemis (-)
Atrofi papil lidah (+), Bibir Kering (+)
Tenggorokan : tonsil T1/T1, faring hiperemis (-)
Leher : JVP 0 cmH2O, pembesaran kelenjar getah bening (-), kaku kuduk
(-)
Thoraks : simetris saat statis dan dinamis, pembesaran kelenjar mamae (-),
spider nevi (-)
Cor
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis tidak teraba, thrill (-)
Perkusi : Batas kanan jantung: parasternal line dekstra
Batas kiri jantung: midclavicular line sinistra ICS V
Batas atas jantung: setinggi ICS II
Batas bawah jantung: setinggi ICS V
Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)
Pulmo
Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-/-)
Palpasi : vokal fremitus normal
Perkusi : suara sonor di semua lapang paru
Auskultasi : vesikuler ronki wheezing
Abdomen
Inspeksi : distensi (-), skar (-), spider nevi (-), caput medusa (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : shifting dullnes (-), undulasi (-)

21
 Extremitas : akral hangat edema + + - -
+ + - -
eritema palmaris (-), CRT > 2 detik
Kulit : sianosis (-)

IV. Pemeriksaan Penunjang

1. Darah Lengkap, SGOT, SGPT, Albumin, BS acak/ glukosa acak /glukosa sewaktu,
Bun / Ureum, Creatinin, Uric Acid, Kalium, Natrium (24 Juni 2019,22:52)

22
BUN/ Ureum, Creatinin (26 Juni 2019,07:20)

BT, CT, PPT/INR, APTT, Serum Iron (SI), Ferritin, HBsAg (Elisa), Anti HCV (Elisa) (27
Juni 2019, 12:19)

Urine Lengkap (28 Juni 2019, 08:04)

23
Analisis Gas Darah (AGD) + Elektrolit (29 Juni 2019,06:57)

Darah Lengkap (DL), BUN / Ureum, Creatinin, Analisis Gas Darah (AGD) + Elektrolit
(29 Juni 2019 06:57)

24
Feses Lengkap (29 Juni 2019, 13:40)

Darah Lengkap (DL) Kalsium (Ca), Phosphor Anorganik (30 Juni 2019, 09:10)

BUN/Ureum, Creatinin, Kalium (K), Natrium (Na) (03 Juli 2019, 08:11)

25
Darah Lengkap (DL), PPT/INR, APTT (03 Juli 2019, 18:13)

Darah Lengkap (DL) (05 Juli 2019, 08:25)

26
Darah Lengkap (DL) (06 Juli 2019, 09:03)

27
 2. EKG (24 Juni 2019)

Irama Sinus
Laju QRS: 75x/menit
Regularitas: Regular
PR Interval: Memanjang (0,22 detik / 22 ms )
Axis: Deviasi Axis Ke Kiri
Morfologi:
Gelombang P: Normal
Kompleks QRS: Normal (0,12detik dan 12ms)
Segmen ST: Normal
Gelombang T: Normal
Interpretasi: EKG Normal

28
V. Diagnosis
 CKD St V
 Anemia ec. Blood Loss ec. Melena
 Gastropati uremikum
 Diabetes Melitus Tipe II
 Hipertensi St. I
DD
1. Gastritis.
2. H. Pylori Infection.
3. Gastroenteritis Akut.
VI. Tatalaksana
1. Terapi
 Asam Traneksamat 3x500 mg
 Ranitidine 6mg/ 24 jam i.o
 Pantoprazole 2x40 mg
 Sulkralfat 3xci
 Mecobalamin 2x1 amp
 Vit K 3x1
 Amlodipine 10mg/24 jam i.o
 Candesartan 1x8mg
 Apidra 3x6 unit
 Lantus 1x8 unit
2. Monitoring
 Kesadaran
 Keluhan
 Vital sign
 Darah Lengkap @ 24 jam
 BUN, SC
 Tekanan Darah

 Gula darah @ 24jam

29
 3. Usulan Pemeriksaan Penunjang
CT-Scan.
Esopagogastroduodenoscopy (EGD)
VII. Prognosis
 Ad vitam : dubious ad bonam
 Ad functionam : dubious ad bonam
 Ad sanationam : dubious ad bonam

VIII. KIE
 Memberikan informasi tentang penyakit dan kondisi pasien pada pasien dan
keluarganya secara lengkap.
 Memberikan edukasi tentang obat yang diminum kepada pasien dan keluarga
pasien.
 Mengedukasi keluarga pasien untuk menjaga higienitas pasien dan lingkungan
rumah
 Mengedukasi pasien dan keluarga agar pasien konsultasi mengenai hipertensi dan
diabetes militus secara teratur.
 Mengingatkan pasien untuk senantiasa berdoa untuk menjaga kesehatan pikiran
dan memberi motivasi pada pasien untuk menghadapi penyakitnya dengan ikhlas

30
 BAB IV

PEMBAHASAN

Menurut teori, Hipertensi dan diabetes mellitus merupakan faktor utama pencetus
penyakit ginjal kronis, hipertensi dapat menyebabkan penyakit ginjal kronis dengan cara
penebalan sel tunica intima pada pembuluh darah ginjal sehingga memperkecil aliran pembuluh
darah ke dalam ginjal sehingga terjadi iskemi dan nekrosis jaringan ginjal sehingga pasien
mengalami penyakit ginjal kronis, selanjutnya diabetes mellitus dapat menyebabkan aktifasi
ROS dan AGE yang dapat menyebabkan terjadinya kerusakan pada ginjal dengan cara aktifasi
system RAAS dan pelepasan faktor-faktor inflamasi. Pada pasien ini didapatkan pasien
menderita hipertensi yang tidak terkontrol sejak 10 tahun lalu, pasien juga memiliki riwayat
penyakit diabetes sejak 16 tahun yang lalu namun sudah diterapi dengan novorapid dan lantus.
Dengan adanya penyebab-penyebab umum penyakit ginjal kronis pada pasien ini, pasien ini
dikatakan susceptible terhadap penyakit ginjal kronis

Pada pasien ini, pasien datang dengan keluhan BAB hitam (melena) sejak 10 hari
sebelum masuk rumah sakit, melena pada kasus ini disebabkan oleh pendarahan pada pencernaan
bagian atas. Menurut teori, salah satu komplikasi dari penyakit ginjal kronis adalah gastropati
uremikum, penyebab gastropati uremikum adalah uremic syndrome dimana terdapat kandungan
urea yang berlebih pada darah sehingga dapat menyebabkan iskemi pada mikrovaskular dan
terjadi nekrosis pada jaringan organ.

Pada pemeriksaan laboratorium pasien, ditemukan anemia dengan Hb sebesar 6,95

mg/dL. Dimana pada kasus ini dicurigai anemia disebabkan oleh melena yang diderita pasien,
mekanisme lain anemia pada kasus ini adalah penurunan eritropoietin yang disebabkan oleh
nekrosis jaringan ginjal sehingga terjadi anemia sekunder. Pada pemeriksaan kadar urea darah
pasien ditemukan kadar urea yang berlebih yaitu 135.50 mg/dL. Menurut teori, pada penyakit
ginjal kronis terdapat akumulasi urea yang berlebih di darah akibat penurunan fungsi ginjal
untuk ekskresi urea berlebih yang terdapat pada darah. Sedangkan indikator kerusakan ginjal
pada pasien ini dapat dilihat pada serum kreatinin pasien yang pada hasil pemeriksaan
laboratorium terdapat kadar serum kreatinin sebesar 10.99 mg/dL. Jika dihitung fungsi ginjal
(GFR) dengan menggunakan rumus GFR dari MDRD serta kriteria penyakit ginjal kronis oleh
KDIGO yaitu sebagai berikut:

31
 GFR = 186 x Scr -0.830 x age0.230 x 1 (male) / 0.742 (female)

Grade GFR Kategori Keterangan

1 >= 90 Normal atau sedikit Disertai dengan albuminuria yang
berkurang persisten
2 60-89 Penurunan ringan Disertai dengan peningkatan serum
kreatinin dan albuminuria
3 30-59 Penurunan sedang
4 15-29 Penurunan berat Persiapan untuk terapi ginjal
5 <15 Gagal Ginjal / End Terapi ginjal permanen (hemodialisa) /
Stage Renal Disease transplantasi ginjal

GFR pasien dihitung menggunakan rumus tersebut menghasilkan fungsi ginjal (GFR)
sebesar 5.9 ml/min/1.73mm2 sehingga pada pasien ini dapat didiagnosis sebagai gagal ginjal
kronis stadium 5 dengan GFR <15 ml/min/1.73mm2. rencana terapi untuk pasien ini adalah renal
replacement therapy yaitu dengan terapi hemodialisa atau transplantasi ginjal. Terapi lain untuk
pasien ini dapat berupa terapi simptomatik dan kausatif untuk melena, hipertensi dan diabetes
yang diderita pasien.

Melena pada pasien ini disebabkan oleh gastropati uremikum, gastropati pada pasien ini
dapat diterapi dengan H2 blocker yaitu Ranitidine, Pantoprazole sebagai proton pump inhibitor
dan Sukralfat untuk clotting agent supaya tidak terjadi melena pada pasien. Anemia pada pasien
diterapi dengan pemberian mecobalamin dan vitamin K untuk merangsang produksi eritropoietin
pada pasien.

Untuk diabetes mellitus, Metformin di rekomendasikan untuk pasien dengan diabetes

melitus tipe tipe 2 dengan stage 1 atau 2 penyakit ginjal kronis dengan fungsi ginjal yang stabil
dan tidak berubah selama 3 bulan terakhir. Metfomin dapat dilanjutkan pada pasien penyakit
ginjal kronis stabil stage 3.Short acting sulfonylureas (gliclazide) lebih dipilih daripada long
acting agents untuk pasien dengan penyakit ginjal kronis. Pada pasien ini, pasien menderita
penyakit ginjal kronis stadium 5, sehingga dipilih insulin golongan short acting sulfonylurea

32
untuk pengobatan diabetes pasien. Pada pasien ini dipilih apidra untuk short acting insulin dan
lantus untuk long acting insulin.

Pasien gagal ginjal kronis dengan hipertensi diperlukan terapi antihipertensi yang
mencakup ACE inhibitor atau angiotensin receptor blocker. untuk tekanan darah ditargetkan
systolik kurang dari 130 mm Hg dan diastolic kurang dari 80mm Hg. Pemilihan anti-hipertensi
golongan ACE inhibitor atau ARB bertujuan untuk menghambat aktifasi RAAS yang diaktifkan
oleh ginjal akibat dari sekresi renin oleh ginjal, sehingga pada pasien ini diterapi dengan
Amlodipine (ACE Inhibitor) dan Candesartan (ARB)

33
 BAB V
KESIMPULAN

Definisi Penyakit Ginjal Kronis adalah penurunan fungsi ginjal secara kronis yang
memerlukan waktu bulanan hingga tahunan yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal
(Glomerulus Filtration Rate) <60 ml/min/1.73mm2 dan rasio albuminuria:kreatinin sebesar >
30mg/g tidak terikat pada umur, tekanan darah, dan apakah teradapat diabetes atau tidak pada
pasien.

Angka prevalensi penyakit ginjal kronis di Indonesia pada tahun 2018 cukup tinggi yaitu
mencapai 3.8 permil populasi Indonesia menderita penyakit ginjal kronis yang terdiagnosis
dokter. Angka ini lebih tinggi dibandingkan prevalensi penyakit ginjal kronis pada tahun 2013
yaitu 2 permil di seluruh Indonesia. Prevalensi tertinggi terdapat pada provinsi Kalimantan utara
yaitu sebanyak 6.4 permil sedangkan prevalensi terendah di Indonesia terdapat pada provinsi
Sulaswesi Barat pada angka 1.8 permil. Penderita penyakit ginjal kronis tersering berada pada
umur 65-74 tahun, lebih banyak terjadi pada laki-laki. Persentase penderita penyakit ginjal kronis
yang sedang menjalani hemodialisa di Indonesia juga cukup rendah dimana hanya 19.3%
penderita penyakit ginjal kronis menjalani terapi hemodialisa8.

Kebanyakan dari penyakit ginjal tidak memiliki gejala atau temuan dan hanya terdeteksi
ketika sudah kronis. Sebagian CKD tidak dapat disembuhkan dengan pengobatan seumur hidup
hanya untuk memperlambat perkembangan gagal ginjal. Tetapi, dalam beberapa kasus dapat
sepenuhnya sembuh, baik secara spontan maupun dengan pengobatan. Pada kasus lain,
pengobatan menyebabkan penyembuhan parsial pada kerusakan ginjal dan peningkatan fungsi
ginjal. Oleh karena gejala penyakit ginjal yang muncul hanya saat stadium akhir, perlu
peningkatan kesadaran masyarakat dengan penyakit ginjal kronis dan cara penanganan penyakit
ginjal kronis.

34
 DAFTAR PUSTAKA

1. "What Is Chronic Kidney Disease?". National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney
Diseases. June 2017. Retrieved 19 December 2017.

2. "What is renal failure?". Johns Hopkins Medicine. Retrieved 18 December 2017.

3. Manski-Nankervis, J., Thuraisingam, S., Lau, P., Blackberry, I., Sluggett, J., Ilomaki, J., Bell,
J. and Furler, J. (2018). Screening and diagnosis of chronic kidney disease in people with
type 2 diabetes attending Australian general practice. Australian Journal of Primary Health,
24(3), p.280.

4. "Chronic Kidney Disease Tests & Diagnosis". National Institute of Diabetes and Digestive
and Kidney Diseases. October 2016. Retrieved 19 December 2017.

5. Ganong (2016). "Renal Function & Micturition". Review of Medical Physiology, 25th ed.
McGraw-Hill Education. p. 677. ISBN 978-0-07-184897-8.

6. Bikbov B, Perico N, Remuzzi G (23 May 2018). "Disparities in Chronic Kidney Disease
Prevalence among Males and Females in 195 Countries: Analysis of the Global Burden of
Disease 2016 Study". Nephron. 139 (4): 313–318. doi:10.1159/000489897

7. Coresh, J., Levey, A., Levin, A. and Stevens, P. (2013). A stable definition of chronic kidney
disease improves knowledge and patient care. BMJ, 347(sep18 1), pp.f5553-f5553.

8. Riskesdas 2018 [Internet]. Depkes.go.id. 2018 [cited 6 July 2019]. Available from:
http://www.depkes.go.id/resources/download/info-terkini/hasil-riskesdas-2018.pdf

9. GBD 2015 Disease and Injury Incidence and Prevalence, Collaborators. (8 October 2016).
"Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 310
diseases and injuries, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease
Study 2015". Lancet. 388 (10053): 1545–1602.

10. Rahman, Mahboob; Smith, Michael C. (September 1998). "Chronic renal insufficiency: A
diagnostic and therapeutic approach". Archives of Internal Medicine. 158 (16): 1743–52.
doi:10.1001/archinte.158.16.174

35
11. 4. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic
Kidney Disease. Kidney International Supplements. 2013;3(1).

12. Hruska KA, Mathew S, Lund R, Qiu P, Pratt R (2008). "Hyperphosphatemia of chronic
kidney disease". Kidney Int. 74 (2): 148–57. doi:10.1038/ki.2008.130

13. Faul C, Amaral AP, Oskouei B, Hu MC, Sloan A, Isakova T, Gutiérrez OM, Aguillon-Prada
R, Lincoln J, Hare JM, Mundel P, Morales A, Scialla J, Fischer M, Soliman EZ, Chen J, Go
AS, Rosas SE, Nessel L, Townsend RR, Feldman HI, St John Sutton M, Ojo A, Gadegbeku
C, Di Marco GS, Reuter S, Kentrup D, Tiemann K, Brand M, Hill JA, Moe OW, Kuro-O M,
Kusek JW, Keane MG, Wolf M (2011). "FGF23 induces left ventricular hypertrophy". J
Clin Invest. 121 (11): 4393–408. doi:10.1172/JCI46122

14. Bacchetta J, Sea JL, Chun RF, Lisse TS, Wesseling-Perry K, Gales B, Adams JS, Salusky IB,
Hewison M (August 2012). "FGF23 inhibits extra-renal synthesis of 1,25-dihydroxyvitamin
D in human monocytes". J Bone Miner Res. 28 (1): 46–55. doi:10.1002/jbmr.1740

15. KDIGO: Kidney Disease Improving Global Outcomes (August 2009). "KDIGO Clinical
Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic
Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD)"

16. Wong E. Chronic Kidney Disease. Lancet. 2012;379(8911):80-165.

17. Zajac, P; Holbrook, A; Super, ME; Vogt, M (March–April 2013). "An overview: Current
clinical guidelines for the evaluation, diagnosis, treatment, and management of dyspepsia".
Osteopathic Family Physician. 5 (2): 79–85. doi:10.1016/j.osfp.2012.10.005)

18. Levin, A., Hemmelgarn, B. and Culleton, B. (2008). Guidelines for the management of
chronic kidney disease. Canadian Medical Association, 179(11), pp.1154 - 1162.

36