SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA DICALONKAN MENJADI ANGGOTA BPD

DESA KULATI KECAMATAN TOMIA TIMUR
KABUPATEN WAKATOBI

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama :
Tempat Tgl lahir : …………………………………………
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini mengatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia di calonkan menjadi
anggota BPD keterwakilan……………………………………….Desa Kulati Kecamatan
Tomia Timur, Kabupaten Wakatobi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan
sebagai syarat pendaftaran calon anggota BPD Desa Kulati, Kecamatan Tomia Timur,
Kabupaten Wakatobi.
Kulati, 2019
Yang membuat pernyataan

Materai
Rp 6000

……………………..