FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS

UNIT LAYANAN MTBS

UPT. PUSKESMAS PAMEUNGPEUK
TAHUN 2018

FAILURE KEMUNGKINAN TINGKAT KEMUDAHAN

NO PENYEBAB AKIBAT RPN SOLUSI
MODE TERJADI KEPARAHAN DIDETEKSI

(O) (S) (D) (OxSxD)

1 Tidak dilakukan karena petugas Kesalahan dalam Sosialisasi kembali
identifikasi terburu buru memasukan catatan kepada petugas
ulang hasil Layanan MTBS
pemeriksaan(hasil tentang pentingnya
pemeriksaan dicatat 1 7 5 35 Identifikasi ulang
di RM pasien lain) pada setiap pasien
yang akan dilayani

2 Anamnesa karena petugas Hasil anamnesa Arahan kepada

tidak dilakukan terburu buru tidak sesuai dengan semua petugas untuk
dengan efektif keluhan dan lebih terarah
dan benar kebutuhan pasien melakukan
2 7 5 70
anamnesa agar
didapatkan hasil
anamnesa yang baik
dan efektif
3 Salah Alat rusak Hasil pengukuran Pemeriksaan fungsi
pengukuran salah sehingga alat secara rutin /
tanda vital menyebabkan salah berkala
penatalaksanaan 2 7 5 70
3 Salah Hasil pengukuran
pengukuran salah sehingga
tanda vital menyebabkan salah
penatalaksanaan 2 7 5 70
Pengukuran tidak Pengajuan untuk
sesuai SOP mengganti alat yang
rusak
4 Salah Pemeriksaan fisik Kesalahan dalam Pemahaman kembali
pemeriksaan tidak dilakukan mendiagnosa dan tentang SOP
fisik head to too dan penatalaksanaan tindakan dan SOP
tidak sesuai 2 7 5 70 penyakit
dengan keluhan
pasien

5 Kesalahan Anamnesa dan Kesalahan Pemahaman kembali

mendiagnosa pemeriksaan fisik penatalaksanaan tentang SOP
yang tidak sesuai 2 9 5 90 tindakan dan SOP
penyakit

6 Rekam medis Hasil pemeriksaan Tidak ada bukti hasil Pemahaman kepada
tidak lengkap SOAP tidak dicatat pemeriksaan dan semua petugas agar
dan diisi lengkap penatalaksaan yang mengisi lengkap
telah dilakukan rekam medis untuk
mendokumentasikan
5 2 5 50 riwayat penyakit
sebelumnya dan
untuk kepentingan
hukum

7 Tidak ada Karena petugas Tidak ada bukti Pemahaman kepada

pengisian di terburu buru pengisian semua petugas agar
formilir ,formilir pengisian pemeriksaan di mengisi lengkap
tatalaksana habis formulir tatalaksana formulir tatalaksana
pemeriksaan MTBS pasien MTBS
MTBS 2 2 2 8
8 Tidak ada Tidak dibuat Tidak ada bukti pemahaman ulang
pencatatan dan pelaporan hasil dilakukan proses kepada semua
pelaporan di monitoring pasien monitoring terhadap petugas tentang
buku register selama rujukan pasien oleh petugas pentingnya mencatat
rujukan selama merujuk 2 2 5 20 semua yang telah
dikerjakan selama
proses rujukan dan
segera
melaporkannya
INDIKATOR UNTUK
MENGUKUR
KEBERHASILAN
DARI SOLUSI

SOP identifikasi

SOP pengkajian
klinis
SOP penyakit

Daftar ceklis
pemeliharaan alat
Daftar Inventaris alat
medis di ruangan

SOP tindakan
SOP penyakit
SOP
kesinambungan
layanan klinis

SOP tindakan
SOP penyakit
SOP
kesinambungan
layanan klinis
Buku register
kelengkapan isi
rekam medis

Kelengkapan isi
formulir tatalaksana
MTBS
buku register
rujukan
 FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS
UNIT LAYANAN UMUM
UPT. PUSKESMAS PAMEUNGPEUK
TAHUN 2018

INDIKATOR UNTUK
FAILURE KEMUNGKIN TINGKAT KEMUDAHAN MENGUKUR
NO PENYEBAB AKIBAT RPN SOLUSI
MODE AN TERJADI KEPARAHAN DIDETEKSI KEBERHASILAN
DARI SOLUSI

(O) (S) (D) (OxSxD)

1 Identifikasi Tidak dilakukan Kesalahan dalam Sosialisasi kembali SOP identifikasi
ulang identifikasi memasukan kepada petugas Layanan
ulang catatan hasil Umum tentang
pemeriksaan(hasil pentingnya Identifikasi
pemeriksaan ulang pada setiap pasien
dicatat di RM yang akan dilayani
pasien lain)

2 Anamnesa Anamnesa tidak Hasil anamnesa Arahan kepada semua SOP pengkajian
dilakukan tidak sesuai petugas untuk lebih klinis
dengan benar dengan keluhan terarah melakukan SOP penyakit
3 Salah dan
Alat efektif
rusak dan
Hasilkebutuhan
pengukuran anamnesa
Pemeriksaanagar
fungsi alat Daftar ceklis
pengukuran salah sehingga secara rutin / berkala pemeliharaan alat
tanda vital menyebabkan
salah
penatalaksanaan
Pengukuran Pengajuan untuk Daftar Inventaris alat
tidak sesuai mengganti alat yang medis di ruangan
SOP rusak
4 Salah Pemeriksaan Kesalahan dalam Pemahaman kembali SOP tindakan
pemeriksaan fisik tidak mendiagnosa dan tentang SOP tindakan SOP penyakit
fisik dilakukan head penatalaksanaan dan SOP penyakit SOP
to too dan tidak kesinambungan
sesuai dengan layanan klinis
keluhan pasien
5 Kesalahan Anamnesa dan Kesalahan Pemahaman kembali SOP tindakan
mendiagnosa pemeriksaan penatalaksanaan tentang SOP tindakan SOP penyakit
fisik yang tidak dan SOP penyakit SOP
sesuai kesinambungan
layanan klinis

6 Rekam medis Hasil Tidak ada bukti Pemahaman kepada Buku register
tidak lengkap pemeriksaan hasil pemeriksaan semua petugas agar kelengkapan isi
SOAP tidak dan penatalaksaan mengisi lengkap rekam rekam medis
dicatat dan diisi yang telah medis untuk
lengkap dilakukan mendokumentasikan
riwayat penyakit
sebelumnya dan untuk
kepentingan hukum

7 Tidak Petugas lupa Tidak ada bukti Pemahaman kembali Lembar Informed
dilakukan atau terburu- persetujuan SOP Informed Consent Consent tersedia
Informed buru tindakan medis dan tentang pentingnya pada rekam medis
Consent yang dilakukan dilakukan persetujuan
oleh petugas tindakan medis

8 Telat merujuk Tidak ada Kecacatan atau Selalu tersedia format Buku register
format rujukan kematian pasien rujukan diruangan rujukan
8 Telat merujuk Kecacatan atau
kematian pasien

Tidak diketahui Transfer knowledge Rekam medis

tanda-tanda kepada semua petugas
kegawatdarurat tentang tanda-tanda
an kegawatdaruratan

Keputusan Pemberian informasi dan Format rujukan

terlambat dari konseling kepada pasien
dokter atau atau keluarga pasien
keluarga tentang semua hal yang
akan atau telah dilakukan
oleh petugas

9 Tidak ada Tidak dibuat Tidak ada bukti pemahaman ulang buku register rujukan
pencatatan pelaporan hasil dilakukan proses kepada semua petugas
dan monitoring monitoring tentang pentingnya
pelaporan di pasien selama terhadap pasien mencatat semua yang
buku register rujukan oleh petugas telah dikerjakan selama
rujukan selama merujuk proses rujukan dan
segera melaporkannya

format monitoring
proses rujukan
Rekam medis
 MENENTUKAN FAILURE MODE YANG HARUS DITINDAKLANJUTI

PERSENTASE
NO CRITICAL INDEX RPN KOMULATIF HASIL
KOMULATIF
1 Kesalahan
90 90 21,79%
mendiagnosa
2 Anamnesa tidak
dilakukan dengan 70 160 38,74%
efektif dan benar
3 Salah pengukuran
tanda vital 70 230 55,69%

4 Salah pemeriksaan
fisik 70 300 72,63%

5 Rekam medis tidak

50 350 84,74% cut off ponit : 50
lengkap
6 Tidak dilakukan
identifikasi ulang 35 385 93,22%

7 Tidak ada pencatatan

dan pelaporan di buku 20 405 98,06%
register rujukan
8 Tidak ada pengisian di
formilir tatalaksana 8 413 100.00%
pemeriksaan MTBS
 RENCANA TINDAK LANJUT HASIL IDENTIFIKASI FAILURE M

TAHAPAN KEMUNGKINAN
FAILURE MODE AKIBAT S O
PROSES SEBAB

Tatalaksana kesalahan Kesalahan dalam 9 Anamesa tidak 2

pemeriksaan mendiagnosa
memasukan catatan lengkap
hasil
pemeriksaan(hasil
pemeriksaan dicatat
di RM pasien lain)

Anamnesa Anamnesa tidak Hasil anamnesa tidak 7 2

dilakukan dengan sesuai dengan
efektif dan benar keluhan dan
kebutuhan pasien

Tanda tanda salah pengukuran Hasil pengukuran 7 2

vital tanda vital salah sehingga
menyebabkan salah
penatalaksanaan

Pemeriksaan salah Kesalahan dalam 7 2

fisik pemeriksaan fisik mendiagnosa dan
penatalaksanaan

Rekam medis Rekam medis Tidak ada bukti hasil 2 5

tidak lengkap pemeriksaan dan
penatalaksaan yang
telah dilakukan
T HASIL IDENTIFIKASI FAILURE MODES

UPAYA KENDALI KEGIATAN YANG PENANGGUNG

YANG SUDAH D RPN WAKTU
DIREKOMENDASIKAN JAWAB
DILAKUKAN

5 90

5 70

5 70

5 70

5 50