DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nomor Induk Kepegawaian (NIK) 1505026810960002

2. Nama

*
3. Kabupaten/ Kota Tempat Lahir

*
4. Tanggal Lahir

*
5. Jenis Kelamin PEREMPUAN
6. Agama/ Aliran Kepercayaan ISLAM
7. Status Perkawinan BELUM KAWIN
8. E-mail LEGINAH.DEE@GMAIL.COM
9. Nomor Telepon/ Handphone 081368638964
a. Jalan LINTAS TIMUR
b. Kelurahan/Desa SUKO AWIN JAYA
10. Alamat c. Kecamatan SEKERNAN
d. Kabupaten/Kota MUARO JAMBI
e. Provinsi JAMBI
a. Tinggi (cm) 155 CM
b. Berat Badan (kg) 56 KG
c. Rambut LURUS
Keterangan
11. d. Bentuk Muka BULAT
Badan
e. Warna Kulit SAWO MATANG
f. Ciri Khas TIDAK ADA
g. Cacat Tubuh TIDAK ADA
12. Kegemaran (Hobby) MEMBACA
*) Ditulis dengan huruf Kapital/ Balok dan tinta hitam
II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB/ IJAZAH Gelar

Nama Sekolah/ Akredit
No Tingkat Tempat Nomor Tanggal Pejabat Depan Belakang
Perguruan Tinggi asi
Penandatangan
SDN 133/IX BUKIT KAB. MUARO 24 JUNI S.Pd
1 SD NO 10 Dd 2600808 WATINI
BALING JAMBI 2008
SMPN 26 MUARO KAB. MUARO 4 JUNI S.Pd
2 SLTP DN-10 DI 021241 SANTOSO
JAMBI JAMBI 2011
SMAN 8 MUARO KAB. MUARO 20 MEI JESMAN M.Pd
3 SLTA DN-10 Ma 0000130
JAMBI JAMBI 2014 GULTOM
4 D.I

5 D. II

6 D. III

7 D. IV
18
JOHNI S.H, M.H,
8 Sarjana (S.1) UNIVERSITAS JAMBI B PROV. JAMBI 23482/UN21.1/S1/R/2018 JANUARI PROF.
NAJWAN Ph.D.
2018 H.
9 Dokter

Pasca Sarjana
10 (S.2)

11 Doktor (S.3)
 2. Kursus/ Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus/ Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan ruang penggajian

Masa Kerja Surat Keputusan

No Instansi/ Perusahaan Jabatan Tanggal Tanggal Gaji Pokok
Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan
Mulai Selesai

IV. TANDA JASA/ PENGHARGAAN

Nama Bintang/ Lencana Surat Keputusan Tahun

No Nama Negara/ Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan
V. RIWAYAT KELUARGA

1. Isteri/ Suami

Tanggal
Tempat,
** Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Akte Nikah/ Menikah/ Status
No NIK NIP NAMA Tanggal
Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Akte Cerai Cerai/ Hidup
Lahir
Meninggal

2. Anak

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/

No NIK NIP** NAMA Status Hidup
Lahir Jabatan Institusi

3. Orangtua Kandung

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/

No NIK NIP** NAMA Status Hidup
Lahir Jabatan Institusi
1 1505022005750002 ROHMAT. RS JAMBI PETANI/PEKEBUN - HIDUP
NIPAH MENGURUS
2 1505026009770002 KOMARIA - HIDUP
PANJANG RUMAH TANGGA

4. Saudara Kandung
 Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Status
No NIK NIP** NAMA
Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Hidup
ARIANTO BUKIT BALING SMAN 2 MUARO BELUM HIDUP
1 1505020610010003 PELAJAR
JAMBI KAWIN

5. Bapak/ Ibu Mertua

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Status

No NIK NIP** NAMA
Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja
No NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI Tempat PEMIMPIN ORGANISASI
Tanggal Tanggal
Mulai Selesai
 VII. KETERANGAN LAIN- LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT
1. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN SKCK/YANMAS/187/I/2019/SAT INTELKAM 11 JANUARI 2019 DASTU GUSTIAWAN, S.H., M.H
2. SURAT KETERANGAN SEHAT 812/035/RSUD. AR/ 2019 10 JANUARI 2019 dr. ZUHDI DARMA
3. SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA 812/035/ RSUD /2019 10 JANUARI 2019 dr. ZUHDI DARMA
4. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

Jambi, 14 Januari 2019

Yang membuat

Materai Rp.
6000

( LEGINAH )

PERHATIAN :
1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan hurup Kapital/ balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.