I.

LAPORAN KASUS

A. Identitas Penderita
Nama : Ny. S
Usia : 60 Th
Jenis kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Teluk RT 07 RW 03, Purwokerto Selatan
Tanggal masuk : 12 Oktober 2017 lewat IGD RSMS
Tanggal periksa : 16 Oktober 2017
No. CM : 00740129

B. Subjektif
1. Keluhan Utama
Sesak nafas
2. Keluhan tambahan
Batuk, sulit tidur karena sesak
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSMS pada tanggal 12 Oktober 2017 pukul 10.27 WIB
dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari sebelum masuk RS. Sesak nafas dirasakan
semakin menganggu hingga pasien sering tidur lebih nyaman menggunakan bantal 4-
5 lapis. Pasien juga sering terbangun saat tidur malam akibat sesak, namun sesak
membaik apabila pasien tidur dengan bantal tinggi. Keluhan dirasakan memberat saat
pasien sedang beraktivitas dan membaik dengan istirahat.
Pasien merasakan batuk berdahak. Batuk juga sering timbul sepanjang hari.
Pasien juga mengeluhkan lemas dan mudah lelah saat beraktivitas. Pasien juga sering
merasakan keringat pada malam hari, namun pasien menyangkal keringat mungkin
dirasakan karena udara yang panas. Pasien juga mengeluhkan penurunan nafsu makan
dan penurunan berat badan. Keluhan mual dan muntah disangkal oleh pasien. Keluhan
tangan atau kaki yang sering bergerak sendiri, dan terdapat benjolan di leher disangkal
pasien.
 Pasien mengaku sudah 2 kali dirawat di rumah sakit dengan keluhan seperti ini.
Pasien memiliki riawayat pengobatan paru 6 bulan dan pasien rutin periksa di
poliklinik paru sebelumnya.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan yang sama : Diakui
Riwayat hipertensi : Disangkal
Riwayat DM : Diakui
Riwayat asma : Disangkal
Riwayat penyakit jantung : Disangkal
Riwayat stroke : Disangkal
Riwayat kolesterol : Disangkal
Riwayat Gangguan tyroid : Disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat kencing manis : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi : disangkal

6. Riwayat Sosial Ekonomi

a. Community
Pasien tinggal di Teluk Purwokerto Selatan, bersama suami dan anaknya.
Hubungan antara pasien dengan keluarga, tetangga baik.
b. Home
Pasien tinggal di daerah perumahan padat penduduk. Lantai rumah beralaskan
keramik dengan ventilasi yang cukup. Pencahayaan rumah pasien berasal dari
lampu dan sinar matahari yang cukup.
c. Occupational
Pasien merupakan seorang yang sudah tidak bekerja. Pembiayaan kesehatan
ditanggung oleh BPJS PBI.
d. Drugs and diet
 Pasien mengaku makan sehari 3 kali sehari, dengan nasi, sayur dan lauk pauk
seadanya. Pasien sering mengonsumsi gorengan seperti mendoan.
e. Personal habit
Pasien mengaku memiliki kebersihan diri yang baik, tidak pernah mengonsumsi
alkohol, atau pun mengkonsumsi obat-obatan terlarang.

C. Objektif
1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Sedang
b. Kesadaran : Compos mentis, GCS E4M6V5
c. Vital sign
1) Tekanan Darah : 110/80 mmHg
2) Nadi : 84x/menit, isi dan tegangan cukup, reguler
3) RR : 20x/menit, reguler
4) Suhu : 36.5oC
d. Status Generalis
1) Kepala
Bentuk : mesochepal, simetris, venektasi
temporal (-)
Rambut : warna hitam, tidak mudah dicabut,
distribusi merata, tidak rontok
2) Mata
Palpebra : edema (-/-) ptosis (-/-)
Konjungtiva : anemis (-/-)
Sklera : ikterik (-/-)
Pupil : reflek cahaya (+/+) normal, isokor Ø 3 mm
3) Telinga
Otore (-/-)
Deformitas (-/-)
Nyeri tekan (-/-)
Discharge (-/-)
4) Hidung
Napas cuping hidung (-/-)
Deformitas (-/-)
 Discharge (-/-)
Rinorhea (-/-)
5) Mulut
Bibir sianosis (-)
Bibir kering (-)
Lidah kotor (-)
6) Leher
Trakhea : deviasi trakhea (-)
Kelenjar lymphoid : tidak membesar, nyeri (-)
Kelenjar thyroid : tidak membesar
JVP : 5±2 cm
Distensi vena leher (-)
Refluks hepatojugular (-)
7) Dada
a) Paru
Inspeksi : bentuk dada simetris, ketinggalan gerak (-/-)
Palpasi : vocal fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor pada lapang paru kiri dan kanan
Batas paru – hepar di SIC V LMCD
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (-/-)
ronki basah kasar (+/+), ronki basah halus (-/-)
b) Jantung
Inspeksi : ictus cordis nampak pada SIC V 2 jari medial LMCS
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V 2 jari medial LMCS, kuat
angkat
Perkusi : Batas jantung kanan atas :SIC II LPSD
Batas jantung kiri atas :SIC II LPSS
Batas jantung kanan bawah :SIC IV LPSD
Batas jantung kiri bawah :SIC V 3 jari lateral LMCS
Auskultasi : S1>S2, reguler, murmur (-), gallops (-)
c) Abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-),
 Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
Hepar : tidak teraba perbesaran
Lien : tidak teraba perbesaran
8) Ekstrimitas
Pemeriksaan Ekstremitas Ekstremitas
Superior Inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Edema - - - -
Akral dingin - - - -
Sianosis - - - -
Reflek fisiologis + + + +
Reflek patologis - - - -

2. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium Darah 12 Oktober 2017
HEMATOLOGI
Darah Lengkap
Hb : 10.8 gr/dl (L) Normal : 11.7 – 15.8 gr/dl
Leukosit : 8610 U/L Normal : 3.600 – 11.000/ul
Hematokrit : 34 % (L) Normal : 25 % - 47 %
Eritrosit : 4.0 juta/ul Normal : 3.8 - 5,2 juta/ul
Trombosit : 649.000/ul (H) Normal: 150.000 - 440.000/ul
MCV : 86,3 fL Normal : 80 - 100 fL
MCH : 27,3 pg/cell Normal : 26 - 34 pg/cell
MCHC : 31,7 gr/dl (L) Normal : 32 – 36 gr/dl
RDW : 14,5 % Normal : 11,5 - 14.5 %
MPV : 9.9 fL Normal : 9,4 - 12,4 fL
Hitung Jenis
Basofil : 0,5 % Normal : 0 – 1 %
Eosinofil : 1.6 % (L) Normal : 2 – 4 %
Batang : 0,5 % (L) Normal : 3 – 5 %
Segmen : 77.9 % (H) Normal : 50 – 70 %
Limfosit : 15.0 % (L) Normal : 25 – 40 %
 Monosit : 4.5 % Normal : 2 – 8 %
KIMIA KLINIK
Total Protein : 6.74 g/dL Normal : 6.40-8.20 g/dL
Albumin : 3.26 g/dL (L) Normal : 3.40 – 5.00 g/dL
Globulin : 3.46 g/dL (L) Normal : 2.70 – 3.20 g/dL
SGOT : 20U/L Normal : 15 – 37 U/L
SGPT : 22 U/L Normal : 14 – 59 U/L
Ureum darah : 30.1 mg/dL Normal : 14,98–38,52 mg/dL
Kreatinin darah : 0.77 mg/dL Normal : 0,55-1,02 mg/dL
GDS : 228 mg/dL (H) Normal : =< 200 mg/dL
Natrium : 141 mmol/L Normal : 134-146 mmol/L
Kalium : 4.0 mmol/L Normal : 3,4-4,5 mmol/L
Klorida : 106 mmol/L Normal : 96-108 mmol/L

b. Hasil EKG 12 Oktober 2017

Gambar 1. Hasil Pemeriksaan EKG Ny. S

 c. Ro. Thoraks 12 Oktober 2017

Gambar 2. Hasil Pemeriksaan Ro. Thoraks Ny. S

Interpretasi Rontgen Thoraks:
 Apek pulmo bilateral tampak suram dengan kalsifikasi di apek pulmo
dextra dan lobus inferior pulmo dextra
 Corakan vaskuler pulmo meningkat kasar
 Tampak infiltrate paracardial et perihiler
 Sinus costofrenicus dextra sinistra lancip
 Diafragma dextra et sinistra licin tak mendatar
 Cor: CTR= 0.52 dengan kalsifikasi arcus aortae
Kesan:
- Bronchopneumonia underlying TB paru lesi luas
- Besar cor dalam batas normal dengan aorto sklerosis
- Sistema tulang yang tervisualisasi baik

D. Diagnosis
- CAP
- Bekas TB dd kambuh
- Riwayat DM
E. Terapi
1. Non Farmakologis
a. Bedrest
b. Pengaturan abnormalitas metabolism karena pasien juga menderita diabetes
c. Tidak merokok
d. Mengurangi konsumsi gula, lemak, dan makanan-makanan berkalori tinggi
e. Menghindari stress
f. Makan tinggi protein
2. Farmakologi
a. IVFD NaCl 0.9% 20 tpm
b. O2 3 lpm NK
c. Inj. Ceftazidime 1x2 gr iv
d. Inj. Ranitidin 2x1 Amp iv
e. Tabas Syr 3x1 C
f. Sukralfat 3x1 C

F. Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam