SINDROME

NEFRÓTICO

Milagros Trujillo Neciosup

Medicina Interna
Revisión anatomofisiológica:

corpúsculo renal y túbulos renales

Revisión anatomofisiológica:

cápsula de Bowman

*****esclerosis
glomérulo renal

corpúsculo renal
Revisión anatomofisiológica:
Estructura de glomérulo

- Endotelio fenestrado,
- Membrana basal: Rodeando al capilar y
reflejándose de unos a otros,
- Estructuras epiteliales llamadas
“pedicelos”, que surgen del epitelio
visceral de la cápsula de Bowman.
 Revisión anatomofisiológica:
Espacios de glomérulo

La membrana basal
- Tiene 3 capas: la lámina
rara interna, la lámina
Depósitos extracapilares
densa y la lámina rara
externa. espacio “extracapilar”
- Separa 2 espacios virtuales
en el glomérulo:

espacio “endocapilar”
 MB
slit

Los espacios que quedan entre

los pedicelos están cerrados
por unas laminillas o “slits”
Ø En condiciones normales, la excreción urinaria de proteínas es < 150–300 mg/24 h

Ø < 30 mg/24 h de albúmina

Ø < 10 mg/24 h de proteínas de bajo peso molecular que se filtran libremente y

Ø < 60 mg/24 h de proteínas tubulares (Tamm–Horsfall e inmunoglobulinas)

Ø Diversas situaciones no patológicas pueden ocasionar proteinuria «Fisiológica» que

se caracteriza por ser Transitoria y de poca Magnitud.

 Definición:
Trastorno renal causado por un conjunto de enfermedades, caracterizado por un aumento en la permeabilidad capilar de los glomérulos renales, provocando:

ü Proteinuria

ü Hipoproteinemia

ü Edema

ü Hiperlipidemia

Lesión glomerular: primaria o secundaria.

Epidemiología:
§Predominio en adultos. proporción adulto/niño de 26 a 1.
§Diferencias en su presentación según la edad:

§ Niños: ECM (66%), GME focal/segmentaria (8%), GMN mesangiocapilar (6%)

§ Adultos: GMN membranosa (30-40%), GME focal/segmentaria (15-25%), ECM (20%)

§Predominio en varones. Proporción de 2 a 1.
§Evolución:

§ Remisión espontánea (20 o 30% en el 1er año), 50 a 60% fallecen y/o evolucionan a ERC 6 y 14 años de dicha remisión.

§ 10 a 20% evoluciona con continuos episodios de remisiones y recaídas sin comprometer el riñón.
§Principales causas de muerte: Cardiovasculares y eventos tromboembólicos.
Fisiopatología:

Glomérulo Renal.
Ø

Inflamación / Hialinización
Ø

Albúmina, Antitrombina, Ig aparecen en la orina. *****

Ø

Albúmina: Presión oncótica.

Ø

Hígado: Mecanismos compensatorios.

Ø

Alfa-2 macroglobulina Y
Ø lipoproteínas (Hiperlipemia).
Riesgo Cardiovascular.
Ø
 Primario o Idiopático

Etiología:
Secundario

Congénito
Congénito:

v Proteinuria Prenatal.
v SN en los primeros 3 meses.
v Secundario a infecciones congénitas.

v TORCH

v VIH

v VHB
v Albúmina sérica < 1g/L
v Aumento de Alfafetoproteina en suero materno o en LA.
Primario:

§ Etiología desconocida

§ Mecanismo inmunológico

§ Defecto en la imunidad celular: LT supresores: linfocinas aumentan la permeabilidad de la MBG.

§ Cambios en la carga aniónica en la MBG, lo que permite el paso de moléculas con carga (-)

§ Pérdida de ácido siálico: fusión de los podocitos .

Primario:
Enfermedad de cambios mínimos

• Cualquier edad (> en niños)

• No lesión glomerular con microscopía óptica.

• No tinción para ig o componentes del complemento.

• Borramiento de podocitos en el epitelio visceral. fusión de podocitos.

Nefropatía por cambios
mínimos
Responsable del 80% de casos de SN del niño (2-6 a) y de un 15-20% de los del adulto
Más frecuente en varones

Posible disfunción de los linfocitos T.

Alteración transitoria en la expresión de proteínas constitutivas de la membrana.
Asociación con enfermedades infecciosas, alérgicas, neoplásicas (E.Hodgkin) o farmacológicas (AINEs)

Microscopia óptica no se observan anomalías (glomérulos y los capilares normales), IF no se detectan

depósitos.
Microscopia electrónica: ensanchamiento y borrado de los pies de los podocitos.

Casi exclusivamente por SN.

Glomerulosclerosis
segmentaria
Responsable del SN en el niño (<10%)yperofocal
su frecuencia aumenta a medida que aumenta
la edad llegando a un 20% en adolescentes y adultos jóvenes.
No diferencia en género.

Primarias: factor circulante aun no caracterizado. Existen también raras formas genéticas probablemente
relacionadas con alteraciones de genes que codifican proteínas de la membrana basal.
Secundarias: por hiperfiltración, por tóxicos, por cicatrización por procesos glomerulares previos, etc

Microscopia óptica: esclerosis del ovillo glomerular que afecta focalmente a algunos glomérulos, las
luces capilares de la zona afecta están obliteradas por material acelular con zonas de hialinosis.
IF: depósitos de IgM y C3.

La manifestación clínica más frecuente es la proteinuria generalmente con SN.

Es frecuente que existan hematuria e HTA y muchas veces en el momento del diagnostico existe ya IR.
Glomerulonefritis
membranosa
Es la causa más frecuente de SN en el adulto (25-30%). Poco frecuente en niños; Pico de
incidencia se encuentra en la 4º-5º década de la vida.
Más frecuencia en varones

Habitualmente es idiopática, presencia de auto-anticuerpos no identificados formando depósitos de

inmunocomplejos tras respuesta humoral.
Relación con enfermedades (neoplasias, sistémicas, infecciones, drogas, etc.). Las NM son responsables
del 5-10% de los casos de GN membranosa (pulmón, mama y colon).

Engrosamiento global y difuso de la pared de los capilares glomerulares, agregados inmunes

subepiteliales, esclerosis glomerular de grado variable. La celularidad del glomérulo suele ser normal.
IF: depósitos granulares difusos de IgG

Inicio insidioso (80%), La hematuria microscópica es frecuente así como la HTA. IR puede evolucionar a IR
termina (30%)l. Asocia trombosis de la vena renal.
Factores pronósticos son: proteinuria importante persistente (> 8g/día), la presencia de IR y el grado de
fibrosis túbulo-intersticial en el momento del diagnóstico, edad, HTA.
Glomerulonefritis
membranoproliferativo
Es la causa más frecuente de SN en el adulto (25-30%). Poco frecuente en niños; Pico de
incidencia se encuentra en la 4º-5º década de la vida.
Más frecuencia en varones

Habitualmente es idiopática, presencia de auto-anticuerpos no identificados formando depósitos de

inmunocomplejos tras respuesta humoral.
Relación con enfermedades (neoplasias, sistémicas, infecciones, drogas, etc.). Las NM son responsables
del 5-10% de los casos de GN membranosa (pulmón, mama y colon).

Engrosamiento global y difuso de la pared de los capilares glomerulares, agregados inmunes

subepiteliales, esclerosis glomerular de grado variable. La celularidad del glomérulo suele ser normal.
IF: depósitos granulares difusos de IgG

Inicio insidioso (80%), La hematuria microscópica es frecuente así como la HTA. IR puede evolucionar a IR
termina (30%)l. Asocia trombosis de la vena renal.
Factores pronósticos son: proteinuria importante persistente (> 8g/día), la presencia de IR y el grado de
fibrosis túbulo-intersticial en el momento del diagnóstico, edad, HTA.
Glomerulonefritis
proliferativa mesangial
Sigue siendo la forma más frecuente de GN. Puede presentarse a cualquier edad
pero fundamentalmente en la 2º-3º década de la vida; su incidencia es más
elevada en varones

Activación de complemento tras el depósito de inmunocomplejos circulantes, sobre todo IgA. La

patogenia se debe probablemente a un defecto inmunitario de las mucosas produciendo una exposición a
varios antígenos ambientales.

Suele manifestarse como una GN proliferativa focal o difusa con expansión segmentaria e
hipercelularidad de la matriz mesangial; o formas agresivas con semilunas.
Diagnóstico definitivo con IF:tinción mesangial para IgA.
Niveles séricos de IgA elevados en un 50% y los niveles de complemento suelen ser normales.

40-50% de los casos: hematuria macroscópica asintomática. IR aguda durante los brotes de hematuria.
30-40% de los casos: hematuria microscópica acompañada de HTA. El resto de los casos como SN o GN
crónica con hematuria, proteinuria e IR crónica. 5% de los casos HTA maligna. un 20-30% de los casos
desarrolla IR terminal a los 20 años
Secundario:
Cuadro Clínico:
§ EDEMA.
§ Blando, con fóvea en zona de tejido laxo (párpados, zonas declive)
§ Malabsorción intestinal.
§ Aparentes cuando la retención es > 2 l.
§ Leve – anasarca
§ Depende de la rapidez de instalación, afectación del sistema linfático, síntesis hepática de albúmina.
§ OLIGURIA
§

§ Disminución del flujo plasmático renal.

§ Orina con mayor osmolaridad.
§ Oscura.
§ Espumosa.
§

§
§ INSUFICIENCIA RENAL

§ Necrosis tubular espontánea.

§ Necrosis tubular inducida
§ Obstrucción intratubular
§ Compresión extratubular
§ Nefritis intersticial inmunoalérgica
§

§
 .
Tromboembolismo

Síndrome nefrótico es un
estado trombofílico o estado
hipercoagulable. (25%)
Mecanismos que promueven la trombosis en el paciente con
síndrome nefrótico
- Aumento en la concentración urinaria de proteínas que
previenen la trombosis (entre ellos antitrombina III y
posiblemente proteína C y proteína S),
- Síntesis aumentada de factores promotores de trombosis (entre
ellos factor V, factor VIII, factor de Von Willebrand, alfa 2
inhibidor de la plasmina, inhibidor del activador del
plasminógeno 1 (PAI-1), y fibrinógeno).
§ INFECCIONES

§ Hipogammaglobulinemia

§ Linfopenia

§ Traslocación bacteriana
§

§
§ TUBULOPATÍAS

§ Acción de las proteinas sobre los túbulos y pérdida de metales por la orina.

§ Sindrome de fanconi

§
§ GASTROINTESTINALES:
§

§ Diarrea no infecciosa.
§ Hepatomegalia
§ Dolor abdominal
§ Hiporexia
§ DNT crónica
§ Osteoporosis
§ HIPERLIPIDEMIA Y LIPIDURIA
§ Aumento de la sintesis de proteinas en el hígado.

§ Disminución del catabolismo de apolipoproteina

§ Disminución de la lipoproteinlipasa

§ Aumento de colesterol y triglicéridos

§ Aumento de LDL y VLDL, descenso de HDL

§ Lipiduria en forma de cilindros grasos, cuerpos ovales grasos y células cargadas de lípidos.
§ TRASTORNO ELECTROLÍTICO
§ Hiponatremia.
 Pro ++++

Diagnóstico:
§ Sindrome nefrótico

§ Primaria o secundaria

§ Complicaciones
 Pro ++++

Diagnóstico:
§ Proteinuria: >3.5g/d

§ Hipoalbuminemia: salb <3 mg/dl

§ Edema

§ Hiperlipidemia.
 Pro ++++

Diagnóstico:
Examen de orina:
Densidad urinaria: aumentada
Ph: normal
Proteinas: +++
Hematuria ?
Leucocituria
Estereasas leucocitarias
Células epiteliales
Cilindros hialinos, granulosos, hemáticos
cuerpos ovales
 Pro ++++

Diagnóstico:
Proteinas en orina de 24 horas
Proteinas totales y fraccionadas séricas
Perfil lipídico
Hemoglobina
Creatinina, ClCr
Electrolitos
Complementos séricos
Cultivos
Radiografía de tórax
Ecografía abdominal
Duplex
Biopsia renal
Diagnóstico diferencial:
 SINTOMATICO

Tratamiento:
§ EDEMA:

§ Reposo relativo.

§ Nutrición: Dieta cal: 35 kcal/Kg/día. Proteínas < 1g/kg/día. Restricción de agua (< diuresis), Na < 2g/día

§ Diuréticos (de asa) EV previa expansión plasmática con albúmina 25%, la cual se administra durante al menos 4 horas para evitar el edema pulmonar.

§ Albúmina 25% EV 5kg/kg/do c/ 6-12 h

 Albúmina:
q Tiene potencia oncótica óptima, una larga vida media de 14 a 19 días y es metabolizada lentamente.

q Su uso es limitado por el costo.

q Se distribuye el 20% en el espacio intersticial y el 80% en el intravascular

 SINTOMATICO

Tratamiento:
§ Hipoalbuminemia. dieta.

§ Hiperlipemia: dieta, colesterol < 300 mg/día, por lo que es importante adoptar unos hábitos alimenticios saludables.

estatinas, fibratos, resinas secuestradoras de ácidos biliares

§ Hipercoagulabilidad: (HBPM).

§ Complicaciones infecciosas…..

§ HTA: IECA y ARA II…….. efecto antiproteinúrico.

 LESION RENAL

Tratamiento:
§ CORTICOSTEROIDES: DISMINUCIÓN DE LA PROTEINURIA. PREDNISONA 1 MG/KG/DÍA …….. 8 SEMANAS.
• Paciente corticosensible. 8 semanas.

• Paciente corticoresistente (respondedor tardío): persiste la proteinuria tras 8 semanas de tratamiento. Indicativa de la gravedad de la lesión glomerular, puede evolucionar a IRC.

• Paciente corticointolerante: Complicaciones como HTA, aumento excesivo de peso, necrosis aséptica de cadera o rodilla, cataratas y fenómenos trombóticos y/o embólicos.

• Paciente corticodependiente: cuando disminuye la dosis de corticoide aparece la proteinuria, o bien, hay recaída en los dos primeros meses tras la suspensión del tratamiento.
 LESION RENAL

Tratamiento:
§ INMUNOSUPRESORES: CICLOFOSFAMIDA
§ Síndrome nefrótico reincidente, en los corticodependientes y en los corticointolerantes. En los dos casos primeros, antes de comenzar con la terapia inmunosupresora hay que negativizar la proteinuria (prednisona).
§ 2,5 - 3 mg/kg/24h (am) por 8 - 10 semanas (dosis máxima acumulada de 168 mg/kg para evitar toxicidad gonadal).
§ Cistitis hemorrágica.
 LESION RENAL

Tratamiento:
§ INMUNOSUPRESORES: MICOFENOLATO.

§ Para resistente a esteroides o dependiente de esteroides)

§ Dosis : 0.75 - 1 g /12h , VO durante 3-6 meses, el mantenimiento de 0,5 – 1 año.

§ Retirada progresiva en 3-6 meses. Niveles recomendados 2,5-5 ng/ml, aunque existe

§ Gran variabilidad y la utilidad de su medición es discutida

 LESION RENAL

Tratamiento:
§ INMUNOSUPRESORES: INHIBIDORES DE LA CALCINEURINA

§ Ciclosporina: Para los que no responden a la combinación de fármacos esteroides y citotóxicos)

§ 2,5mg/kg/12h VO

§ Efectos secundarios: Lesión tóxica renal y hepática, caras, etc

§ Tacrolimus: 0,05-0,1 mg/kg/día, cada 12 horas. Duración 12 meses con retirada progresiva en 3-6 meses.
 LESION RENAL

Tratamiento:
§ INMUNOSUPRESORES: LEVAMISOL

§ Dosis de 2,5 mg/kg cada 48 horas (máximo 150 mg) durante al menos 6-12 meses.

§ Antihelmíntico inmunomodulador, con efectos secundarios leves.

§ Alto porcentaje de recaídas tras su suspensión.

 LESION RENAL

Tratamiento:
§ INMUNOSUPRESORES: RITUXIMAB.

§ Anticuerpo monoclonal anti-CD20 utilizado como rescate de pacientes con alto grado de dependencia a tratamientos con corticoides asociados a otros inmunosupresores y con efectos secundarios graves de los mismos.

§ Dosis: 375 mg/m2 por vía intravenosa semanal, y un máximo de 2-4 dosis.

§ Riesgo de infecciones graves y de leucoencefalopatía multifocal por Poliomavirus JC.

§