Lampiran 2.

FORM ANALISIS AKAR MASALAH (RCA)

(BUAT GRADING TERLEBIH DAHULU BARU TENTUKAN  RCA ATAU INVESTIGASI SEDERHANA)

1. Kejadian tidak diharapkan (KTD) yang dianalisis.

Terjadinya Koma akibat kesalahan mendapatkan Obat glikasid 3x80mg

2. Tim RCA.

Ketua Tim RCA Theresia

Anggota 1. karletisia
(pastikan semua area 2. teguh
terkait terwakili)
3. ruth
4. aini

Petugas pencatat Nurrahmi

(notulis) .........................................................................................................
3. Tanggal pelaksanaan RCA.

Tanggal mulai Tanggal selesai

2 mei 2018 (tgl pelaporan 2 minggu setelah kasus) 17 juni 2018 (45 hari setelah mendapat laporan)

4. Pengumpulan data daninformasi.

a. Observasilangsung:

Harus sesuai kronologis

Temuan obat yang tertukar antara pasien Ny. Ani sutrisna dengan ani saputra, dikarenakan ada beberapa kesalahan :
1. Kelalaian petugas pada saat menulis identitas (nama) pasien secara tidak lengkap dimana pasien tsb. Memiliki nama yang
sama (ani) dengan inisial marga yang sama (S)
2. Kelalaian pemberian obat oleh petugas kepada pasien dan keluarga pasien akibat komunikasi yang kurang baik
3. Tidak melaksanakan kegiatan sesuai SOP
4. Melakukan tindakan diluar kompetensinya (cleaning service)

b. Dokumen:
 1. Dokumen unit terkait dari awal (rekam medik duluan)
2. Nama dalam kertas resep dr. Slamet ditulis singkat : Ny. Ani S untuk Resep Ny. Ani Sutrisna
3. Nama dalam kertas resep dr. Slamet ditulis singkat : Ny. Ani S untuk Resep Ny. Ani Saputra
4. Nomor Antrian Apotik Ny. Ani Sutrisna adalah 211
5. Nomor Antrian Apotik Ny. Ani Saputra adalah 205
6. Tidak ada SK dan SOP di Apotik
7. Petugas cleaning service belum pernah mendapat pelatihan penyediaan obat

c. Wawancara:

1. Mulai dari rekam medis duluan

2. Dr. Slamet:
Pewawancara : apakah dokter sudah melaksanakan tugas sesuai prosedur ? Ya
Apakah terapi yang diberikan sesuai dengan rekam medis pasien ? Ya
Apakah dokter cross check/konfirmasi ulang identitas pasien ? Ya
Apakah dokter cross check ulang identitas pasien di kertas resep dengan rekam medic ? tidak, karena saya langsung menyalin
peresepan obat di kertas resep berdasarkan terapi yang ada di rekam medik
3. Apoteker
Apakah anda sudah melaksanakan tugas sesuai kompetensi ? ya
Apakah anda melaksanakan tugas sesuai prosedur ? belum, karena SOP masih dalam bentuk draft
 Siapakah yang membantu anda dalam mempersiapkan / meracik obat pada saat tsb? Asisten apoteker dan 2 org cleaning
service (retno dan sulastri)
Siapakah yang mempersiapkan obat bagi pasien Ani S ? retno (cleaning service)
Apakah anda memeriksa kembali obat yang sudah disiapkan oleh retno ? tidak
Dimanakah anda saat kejadian berlangsung ? saya membantu meracik obat
4. Cleaning Service
Apa profesi anda ?cleaning service
Apakah anda telah mengikuti pelatihan penyediaan obat ? belum
Siapakah yang meminta anda untuk membantu menyiapkan obat di apotik? Apoteker karena melihat pasien yang terlalu bayak
akibat hari pasar
Mengapa anda menyerahkan obat langsung kepada pasien tanpa memberitahu kepada apoteker penanggung jawab? Karena
didesak oleh keluarga pasien yang terus menayakan kapan obat tersebut diberikan kepada pasien. Dan karena apoteker sibuk
menyiapkan obat racikan
Apakah anda mengkonfirmasi kembali identitas pasien secara lengkap saat memberikan obat ? tidak
Apakah anda memiliki kompetensi dalam menyiapkan, dan menyerahkan obat kepada pasien ? tidak
5. Rekam medik
Apakah anda sudah berkerja sesuai prosedur ? belum, karena SOP dalam bentuk draft
Apakah anda telah menulis identitas pasien pada kertas resep secara lengkap sesuai dengan identitas pada rekam medis
pasien ? tidak
Mengapa anda menulis identitas pasien pada kertas resep secara tidak lengkap? Karena, terlalu banyak pasien akibat hari
pasar
d. Waktu (kronologi)kejadian (isi table di bawahini):

Waktu (harus sesuai dari awal terpapar pasien  beserta jam)

Kamis 19 april 2018 19 april 2018 19 april 2018 12.15

Kejadian Mendaftar di loket Mendapat resep Menerima Obat

Informasi tambahan Pencatan di kertas Obat disiapkan dan Petugas yang

resep tidak lengkap diberikan kepada menyerahkan obat
sesuai dengan pasien oleh tenaga tidak
identitas pada yang tidak mengkonfirmasi
rekam medik kompeten balik identitas
(cleaning service) pasien yang
menerima obat
Good Practice SOP masih dalam
(kalau ada) bentuk draft
Standar good
practice  SOP
Sesuai dengan
prosedur
Masalah Pelayanan Identitas pasien di Petugas yang tidak Petugas yang
resep tidak lengkap kompeten berkompeten lalai
Kalau tidak ada (nama) untuk
masalah  tidak usah melaksanakan
dituli tugas

e. Staf yang terlibat (pelaku) dan waktu:

Staf pelaku Waktu ( sesuai kronologis  jam, serta nama petugas tsb lengkap, apa yang dia lakukan saat itu d poli tsb,
serta tugas dan tanggung awab )
Rekam medis
Dokter
Farmasi
Cleaning service

f. Identifikasimasalahdalampengelolaanpelayananpasien:

Masalah Penjelasan
Identitas pasien pada kertas resep tidak lengkap Menulis resep Ani S
Petugas farmasi tidak cross check ulang obat pasien Sibuk membuat obat racikan
CS berani memberikan obat tanpa konfirmasi kpd apoteker Desakan dari keluarga pasien (yang hendak buru-buru bekerja)
5. Analisissebabmasalah.

a. Tehnikmengapa

Masalah: Identitas pasien pada kertas resep tidak lengkap

Mengapa (isi jawaban runtut dari awal)

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Masalah: Petugas farmasi tidak cross check ulang obat pasien

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa
Masalah: CS berani memberikan obat tanpa konfirmasi kpd apoteker

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

b. AnalisisPenyimpangan:

PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI

SEHARUSNYA (SOP)
(belum ada SOP)
Penulisan nama secara
lengkap pada kertas resep
sesuai ientitas pada rekam
medis
Apoteker melakukan cross
check nama pasien kembali
Apoteker menyiapkan,
menyerahkan dan memberi
informasi obat kepada pasien
SAAT INSIDEN PENYIMPANGAN TERHADAP SOP
Tidak menulis nama secara lengkap ( Ani.
S) Tertulis di kertas resep (ny. Ani S)
Apoteker tidak melakukan cross check Tetukarnya pemberian obat kepada
nama pasien kembali pasien sehingga pasien koma
Yang menyiapkan dan menyarahkan obat
Apoteker tidak melakukan adalah CS (retno)
c. Analisispertahanan (barrier):

Pertahanan (barrier) apa saja yang sudah ApakahPertahanan MengapaPertahanan (barrier)gagal,

ada terkait masalah ini (barrier)tersebutada/dilakukan danapadampaknya
 SOP (harusnya belum ada) SOP berbentuk draft Petugas melaksanakan tugas tidak sesuai
prosedur

Kompetensi tenaga kesehatan nakes lalai melaksanakan tugas Terjadi kesalahan pemberian obat (
medicated error)

d. Analisis dengan diagram tulang ikan/akarmasalah(root cause):

Manusia Tidak Ada Pelatihan/magang

Metode
SOP belum ada Kurangnya penempatan pet.

Petugas tidak Kompeten

Baru 3 bln pendampingan Petugas Kurang

Tidak ada analisis tenaga

Koma Akibat
Kesalahan Pemberian
Obat
 Adanya kejadian lain:Balita
terpeleset di kamar mandi

Kurangnya pemantauan
kebersihan ling Pasien Banyak

Dana Sarana Pembagian tugas tdk ada Lingkungan

e. Faktor-faktoryang berkontribusi:

1). Faktor di luar fasilitas Desakan dari anak pasien ani sutrisna yang selalu menanyakan obat pasien, karena tergesa-gesa ingin
kesehatan berangkat bekerja
(regulasi/peraturan
perundangan, ekonomi,
sosial budaya, dsb)

2). Faktor organisasi dan

manajemen

a). Organisasi dan Standar manajemen puskesmas belum sesuai dengan aturan yang berlaku
manajemen

b). Kebijakan internal Belum disahkan

c). Prosedur (SOP) Dalam bentuk draft

d). Administrasi Belum ada SOP

e). Budaya keselamatan Belum ada pelatihan terkait KP

f). Sumber daya manusia Kekurangan tenaga yang kompeten

g). Pendidikan/pelatihan/ Belum mengikuti pelatihan

kompetensi

3). Faktor Lingkungan Kerja

a). Bangunan

b). Lingkungan Terdapat kejadian lain, yakni anak kecil terpeleset karena lantai licin

c). Peralatan/perlengkapan

4). Faktor kontributor:

Tim Kesehatan yang
melayani langsung

a). Supervisi dan konsultasi Tim mutu belum terbentuk

b). Konsistensi pelaksanaan Tidak konsisten

tugas

c). Kepemimpinan dan

tanggung jawab

d). Ketanggapan terhadap

kejadian

5). Faktor kontributor:

Staf

a). Kompetensi Tidak melakukan kompetensi

b). Stressor fisik -

c). Stressor mental Desakan dari keluarga pasien

6). Faktor kontributor:

Tugas

a). Ketersediaan SOP Belum tersedia (dalam bentuk draft)

b). Ketersediaan dan akurasi

hasil test

c). Faktor penunjang dalam

validasi/kalibrasi alat
medis

d). Disain tugas

7). Faktor kontributor:

Pasien

a). Kondisi pasien Koma

b). Faktor personal

(kepribadian, bahasa,
kondisi sosial, keluarga,
dsb)

c). Pengobatan Gliklasid 3x80mg

 d). Riwayat penyakit Tidak memiliki riwayat penyakit diabetes, namun rhinitis alergi

e). Hubungan interpersonal Tidak ada

staf dan pasien

8). Faktor kontributor:

Komunikasi

a). Komunikasi lisan kurang baik

b). Komunikasi tertulis Kurang lengkap

6. Rekomendasidanrencanatindaklanjut.

Akarmasalah Tindakan Tingkat Penanggungjawab Waktu Sumberdaya BuktiPenyelesaian Paraf

pelaksana yang
(SOP dalam
dibutuhkan
draft)

Rekam medis Usulan buatkan Buat SK dan Kapus ASAP Staf yang SOP yang ttd
(nama tidak SOP SOP disahkan terlibat disahkan
lengkap)
Mensahkan
SOP dan
melaksanakan
tugas sesuai
SOP

Kurang tenaga Usulan Pola Kapus ASAP Tergantung Surat balik dari
yang Permintaan
 berkompeten penambahan ketenagaan kebutuhan dinas
(apoteker) tenaga
Bersurat untuk
kesehatan
penambahan
Bukti pengiriman
tenaga
surat ekspedisi

7. Hasilpelaksanaandanpelaporan.

Berdarsarkan uraian diatas, termasuk Kejadian Tidak Diharapkan, karena terjadinya kelalaian petugas farmasi dalam menjalankan tugas, akibat
belum tersedianya SOP, adanya beban kerja yang meningkat, kurangnya ketenagaan sehingga CS membantu di ruang farmasi dan berani
menyiapakan dan memberikan obat kepada psien tanpa mengkonfirmasi dengan apoteker. Hal ini mengakibatkan kesalahan pemberian obat
kepada pasien dan pasien menjadi koma.
Catatan: ditandatangani oleh Ketua Tim KP