TGL
TTD PIKET
TTD PIKET
TTD PIKET
TTD PIKET
TDK ADA
TDK ADA
TDK ADA
TDK ADA
ADA
ADA
ADA
ADA
ADA
A PERALATAN BALON DAN SUNGKUP
1 Ambu Bag
2 Sungkup 3 Ukuran(Kecil,sedang,besar)
3 Oksigen dengan pengatur Aliran (1)
4 Slang Oksigen buat resusitasi (2)
B Perlengkapan Penghisap
1 Balon Penghisap (2)
2 Penghisap mekanik dan tabung
3 Kateter penghisap,5F,6F,8F,10F,12F,14F
4 Pipa lambung no 8F (2) dan Spuit 20 ml (2)
5 Penghisap Mekonium (2)
C OBAT - OBATAN
1 Epinefrin (2)
2 NaCL 0,9 % & RL (2)
3 Natrium Bikarbonat (1)
4 Kateter umbilical 3,5 F (5)
5 Sarung tangan Steril (10)
6 Scalpel (2)
7 Larutan Yodium (1)
8 Three way Stopcock (1)
9 Spuit 1 (2),3 (2),5 (2),10 (1), 20 (1)
D PERALATAN LAINNYA
1 Sarung tangan (20)
2 Stetoskop (1)
3 Plester 1/2 atau 3/4 inci (1)
TTD PIKET
TTD PIKET
TTD PIKET
TTD PIKET
TDK ADA
TDK ADA
TDK ADA
TDK ADA
ADA
ADA
ADA
ADA
ADA
A PERALATAN
Ambu Bag,Sungkup,slang O2,kanula O2
Baterai
Bengkok
Folley kateter no 16,18 dan urine bac
Kateter penghisap no 18
Gudel dng ukuran 90mm dan 100 mm
Tabung Oksigen Lengkap
Masker Oksigen
Tensi Meter
Stetoscop
Tourniket
B PERSEDIAN OBAT EMERGENSI
OBAT-OBATAN UMUM
Adrenalin
Atropine sulfate
Dextrose 40%
Diazepam
Diphenhdramine/phenergan
Lidocain
Dexamethason
Sodium bicarbonat
0BAT-OBATAN OBSTETRI
Stetoskop
Plester 1/2 atau 3/4 inci
TGL
TGL
TDK ADA
SORE
SORE
TTD PIKET
EONATUS
MATERNAL
ADA
MALAM
TDK ADA MALAM
TTD PIKET
ADA
TDK ADA
PAGI
PAGI
TTD PIKET
ADA
TDK ADA
SORE
SORE
TTD PIKET
ADA
TDK ADA
MALAM
MALAM
TTD PIKET
TDK ADA
TTD PIKET
ADA
TDK ADA
TTD PIKET
ADA
TDK ADA
TTD PIKET
ADA
TDK ADA
TTD PIKET
ADA
TDK ADA
TTD PIKET
CEKLIST TROLI EMERGENSI MA
TTD PIKET
TTD PIKET
TTD PIKET
TDK ADA
TDK ADA
TDK ADA
TDK ADA
ADA
ADA
ADA
ADA
A PERALATAN
1 Ambu Bag,Sungkup,slang O2,kanula O2
2 Baterai (1)
3 Bengkok (2)
4 Folley kateter no 16,18 dan urine bag (4)
5 Kateter penghisap no 18 (2)
6 Gudel dng ukuran 90mm dan 100 mm (2)
7 Tabung Oksigen Lengkap (1)
8 Masker Oksigen (1)
9 Tensi Meter (2)
10 Stetoscop 1
11 Tourniket 1
B PERSEDIAN OBAT EMERGENSI
1 OBAT-OBATAN UMUM
2 Adrenalin (2)
3 Atropine sulfate (2)
4 Dextrose 40% (2)
5 Diazepam (2)
6 Diphenhdramine/phenergan (2)
7 Lidocain (2)
8 Dexamethason (2)
9 Sodium bicarbonat (2)
10 0BAT-OBATAN OBSTETRI
11 Ergotamine Inj (2)
12 Labetolol
13 Magnesium Sulfat 20 % & 40 % (10)
14 Oxytosin inj (4)
C PERSEDIAN LAINNYA
1 Plester
2 Povidone
3 Kain (2 paket)
4 Abocet NO 18,20,24 (4)
5 Cairan Infus RL & NaCL 0,9 % (5)
6 Water for injeksi (2)
7 Jelly
8 Benang dgn jarum Chomic Catget (4)
9 Sarung tangan berbagai Ukuran 10
10 Ngt no 18 (2)
11 Spuit No 1,3,5,10,20 99 (5)
PAGI
TTD PIKET
ADA
TGL
TDK ADA
SORE
RGENSI MATERNAL
TTD PIKET
ADA
TDK ADA
MALAM
TTD PIKET
ADA
TDK ADA
PAGI
TTD PIKET
ADA
TDK ADA
SORE
TTD PIKET
ADA
TDK ADA
MALAM
TTD PIKET
CEKLIST RUJUKAN UPT PUSKESMAS GROBOGAN
NAMA :
UMUR :
ALAMAT :
TANGGAL :
JAM RUJUK :
TUJUAN FASKES :
TIDAK
NO KELENGKAPAN RUJUKAN KETERANGAN
YA
1 2 3 4 5
1 Stabilisasi pasien
2 Sudah menginformasikan rujukan ke Fakses yang dituju
3 Inform concens
4 Ambulance siap
5 Supir dan pengantar siap
6 Anggaran untuk bensin dan pengantar
7 Alat emergensi siap
8 Obat-obatan Emergensi
9 O2 siap dalam Ambulance
10 Surat Pengantar
11 Partograf
12 Kelengkapan Administrasi jika Menggunakan Asuransi
a. Kartu Asuransi (BPJS atau lainya)
b. KK (kartu kerluarga)
c. KTP
13 Surat serah terima Pasien
Sidareja, …………………. 20
Petugas Jaga
________________