Anda di halaman 1dari 7

CEKLIST TROLI EMERGENSI NEONAT

TGL

PAGI SORE MALAM PAGI SOR


NO PERALATAN

TTD PIKET

TTD PIKET

TTD PIKET

TTD PIKET
TDK ADA

TDK ADA

TDK ADA

TDK ADA
ADA

ADA

ADA

ADA

ADA
A PERALATAN BALON DAN SUNGKUP
1 Ambu Bag
2 Sungkup 3 Ukuran(Kecil,sedang,besar)
3 Oksigen dengan pengatur Aliran (1)
4 Slang Oksigen buat resusitasi (2)
B Perlengkapan Penghisap
1 Balon Penghisap (2)
2 Penghisap mekanik dan tabung
3 Kateter penghisap,5F,6F,8F,10F,12F,14F
4 Pipa lambung no 8F (2) dan Spuit 20 ml (2)
5 Penghisap Mekonium (2)
C OBAT - OBATAN
1 Epinefrin (2)
2 NaCL 0,9 % & RL (2)
3 Natrium Bikarbonat (1)
4 Kateter umbilical 3,5 F (5)
5 Sarung tangan Steril (10)
6 Scalpel (2)
7 Larutan Yodium (1)
8 Three way Stopcock (1)
9 Spuit 1 (2),3 (2),5 (2),10 (1), 20 (1)
D PERALATAN LAINNYA
1 Sarung tangan (20)
2 Stetoskop (1)
3 Plester 1/2 atau 3/4 inci (1)

CEKLIST TROLI EMERGENSI MATERN


TGL

PAGI SORE MALAM PAGI SOR


NO PERALATAN
NO PERALATAN

TTD PIKET

TTD PIKET

TTD PIKET

TTD PIKET
TDK ADA

TDK ADA

TDK ADA

TDK ADA
ADA

ADA

ADA

ADA

ADA
A PERALATAN
Ambu Bag,Sungkup,slang O2,kanula O2
Baterai
Bengkok
Folley kateter no 16,18 dan urine bac
Kateter penghisap no 18
Gudel dng ukuran 90mm dan 100 mm
Tabung Oksigen Lengkap
Masker Oksigen
Tensi Meter
Stetoscop
Tourniket
B PERSEDIAN OBAT EMERGENSI
OBAT-OBATAN UMUM
Adrenalin
Atropine sulfate
Dextrose 40%
Diazepam
Diphenhdramine/phenergan
Lidocain
Dexamethason
Sodium bicarbonat
0BAT-OBATAN OBSTETRI
Stetoskop
Plester 1/2 atau 3/4 inci
TGL
TGL
TDK ADA

SORE
SORE
TTD PIKET
EONATUS

MATERNAL
ADA

MALAM
TDK ADA MALAM

TTD PIKET

ADA

TDK ADA

PAGI
PAGI

TTD PIKET

ADA

TDK ADA

SORE
SORE

TTD PIKET

ADA

TDK ADA

MALAM
MALAM

TTD PIKET
TDK ADA

TTD PIKET

ADA

TDK ADA

TTD PIKET

ADA

TDK ADA

TTD PIKET

ADA

TDK ADA

TTD PIKET

ADA

TDK ADA

TTD PIKET
CEKLIST TROLI EMERGENSI MA

PAGI SORE MALAM PAGI


NO PERALATAN

TTD PIKET

TTD PIKET

TTD PIKET
TDK ADA

TDK ADA

TDK ADA

TDK ADA
ADA

ADA

ADA

ADA
A PERALATAN
1 Ambu Bag,Sungkup,slang O2,kanula O2
2 Baterai (1)
3 Bengkok (2)
4 Folley kateter no 16,18 dan urine bag (4)
5 Kateter penghisap no 18 (2)
6 Gudel dng ukuran 90mm dan 100 mm (2)
7 Tabung Oksigen Lengkap (1)
8 Masker Oksigen (1)
9 Tensi Meter (2)
10 Stetoscop 1
11 Tourniket 1
B PERSEDIAN OBAT EMERGENSI
1 OBAT-OBATAN UMUM
2 Adrenalin (2)
3 Atropine sulfate (2)
4 Dextrose 40% (2)
5 Diazepam (2)
6 Diphenhdramine/phenergan (2)
7 Lidocain (2)
8 Dexamethason (2)
9 Sodium bicarbonat (2)
10 0BAT-OBATAN OBSTETRI
11 Ergotamine Inj (2)
12 Labetolol
13 Magnesium Sulfat 20 % & 40 % (10)
14 Oxytosin inj (4)
C PERSEDIAN LAINNYA
1 Plester
2 Povidone
3 Kain (2 paket)
4 Abocet NO 18,20,24 (4)
5 Cairan Infus RL & NaCL 0,9 % (5)
6 Water for injeksi (2)
7 Jelly
8 Benang dgn jarum Chomic Catget (4)
9 Sarung tangan berbagai Ukuran 10
10 Ngt no 18 (2)
11 Spuit No 1,3,5,10,20 99 (5)
PAGI
TTD PIKET

ADA
TGL

TDK ADA
SORE
RGENSI MATERNAL

TTD PIKET

ADA

TDK ADA
MALAM

TTD PIKET

ADA

TDK ADA
PAGI

TTD PIKET

ADA

TDK ADA
SORE

TTD PIKET

ADA

TDK ADA
MALAM

TTD PIKET
CEKLIST RUJUKAN UPT PUSKESMAS GROBOGAN

NAMA :
UMUR :
ALAMAT :
TANGGAL :
JAM RUJUK :
TUJUAN FASKES :

TIDAK
NO KELENGKAPAN RUJUKAN KETERANGAN

YA
1 2 3 4 5
1 Stabilisasi pasien
2 Sudah menginformasikan rujukan ke Fakses yang dituju
3 Inform concens
4 Ambulance siap
5 Supir dan pengantar siap
6 Anggaran untuk bensin dan pengantar
7 Alat emergensi siap
8 Obat-obatan Emergensi
9 O2 siap dalam Ambulance
10 Surat Pengantar
11 Partograf
12 Kelengkapan Administrasi jika Menggunakan Asuransi
a. Kartu Asuransi (BPJS atau lainya)
b. KK (kartu kerluarga)
c. KTP
13 Surat serah terima Pasien

Sidareja, …………………. 20
Petugas Jaga

________________

Anda mungkin juga menyukai