RUMAH SAKIT UMUM Nama Pasien : ................................................

ASY SYIFA’ SAMBI No. RM : ................................................

Jl. Raya Bangak Simo Km. 7, Sambi, Boyolali 57376 Tgl Lahir/Umur : .......................................... L/P
Telp. (0276) 3294459, Fax. (0276) 3294459 Alamat : ................................................
( Tempelkan Stiker Identitas Pasien Jika tersedia )

DOKUMENTASI PEMBERIAN Bangsal / Kelas : ................................................

INFORMASI Tanggal / Jam : ................................................
REGIONAL ANESTHESI
Dokter pelaksana tindakan :

Pemberi Informasi :
Penerima informasi/pemberi
:
persetujuan *
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√ )

1 Diagnosis

2 Dasar diagnosis Anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang.

3 Tindakan Kedokteran REGIONAL ANESTHESIA (NEURAXIAL)
Tujuan Tindakan Memfasilitasi jalannya operasi agar dapat terlaksana
4
dengan baik.
Tata Cara - Merupakan pembiusan yang hanya meliputi daerah
perut kebawah (perut sampai ujung kaki) dengan
pasien tetap sadar tanpa merasakan nyeri.
- Bila pasien menginginkan tidur maka dokter akan
memberi obat tidur/penenang melalui suntikan.
- Obat bius yang digunakan adalah obat bius lokal
(anesthesi lokal) dan bisa ditambah dengan obat
lain yang menambah kekuatan obat otot maupun
menambah lama kerja obat bius lokal.
- Untuk anesthesi spinal (Sub arachnoid block), obat
bius lokal tersebut disuntikkan dengan jarum yang
sangat kecil di celah tulang belakang di daerah
punggung.
- Untuk anesthesi epidural, tempat penyuntikan sama
dengan spinal tapi memakai jarum yang ukurannya
lebih besar. Penusukan jarum epidural ini didahului
oleh pemberian obat bius lokal di tempat
penusukan agar tidak sakit. Kemudian melalui
5 jarum epidural tersebut dimasukkan selang kecil
kedalam pinggiran tulang belakang. Selang ini
berfungsi untuk menyalurkan obat kesaraf yang ada
dipinggiran tulang belakang.
- Penyuntikan jarum spinal maupun epidural
dilakukan pada pasien dalam posisi duduk
membungkuk atau miring ke salah satu sisi dengan
dua tungkai dilipat ke arah perut dan kepala
menunduk.
- Pada waktu penyuntikan obat bius lokal kedalam
tulang belakang, pada awalnya akan terasa hangat
di punggung, kemudian akan merasa kesemutan
pada kedua tungkai dan lama kelamaan kedua
tungkai akan terasa berat dan pada akhirnya tidak
dapat digerakkan, seolah – olah tunngkai hilang.
- Pada awal tindakan anesthesi dibagian perut pasien
masih bisa merasakan sentuhan, gosokan dan
tarikan tapi lama – kelamaan tidak akan merasakan
apa – apa lagi.
 - Hilang rasa ini berlangsung 2 sampai 3 jam. Untuk
epidural, obat bius lokal bisa ditambahkan terus
melalui selang epidural sesuai lamanya operasi.
Keuntungan - Diperuntukkan untuk prosedur operasi yang
melibatkan area perut bagian bawah dan ekstrimitas
bawah.
- Obat bius lokal yang disuntikkan tidak beredar ke
dalam sirkulasi ari – ari/rahim sehingga baik untuk
operasi caesarea.
- Obat bius sedikit mempengaruhi organ lain dalam
6 tubuh.
- Pasca operasi pasien bisa langsung minum.
- Relatif aman untuk pasien yang waktu puasanya
kurang dan terdapat penyakit paru.
- Pasca bedah pasien bisa cepat mobilisasi, minimal
6 jam pasca bedah.
- Pada epidural, obat penghilang rasa sakit bisa
ditambah terus sesuai kebutuhan
Resiko - Posisi pasien tidak nyaman pada waktu
penyuntikan spinal/epidural.
- Bila tindakan spinal/epidural gagal atau tidak
berhasil maka teknik enesthesi dilanjutkan dengan
7
enesthesi umum.
- Efek samping pasca operasi berupa mual/muntah,
gatal – gatal terutama diwajah, menggigil, bisa
diatasi denga obat – obatan.
Komplikasi - Kesulitan buang air kecil.
- Efek samping jarang adalah sakit kepala dibagian
depan atau belakang kepala pada hari ke-2 atau ke-
3 terutama pada waktu mengangkat kepala dan
menghilang setelah 5-7 hari.
- Alergi/hipersensitif terhadap obat (jarang), mulai
derajat ringan hinga fatal.
- Gangguan pernafasan dari mulai ringan (terasa
8
nafas berat) sampai berat (henti nafas).
- Kelumpuhan atau kesemutan / rasa baal di tungkai
yang memanjang, bersifat sementara dan bisa
sembuh kembali.
- Sakit pinggang.
- Pada epidural bisa terjadi kejang bila obat masuk
ke dalam pembuluh darah (jarang terjadi), dapat
ditangani sesuai prosedur tanpa gejala sisa.
Prognosis Tergantung klasifikasi ASA, (sesuai penilaian pra
9
anesthesi)
10 Alternatif General Anesthesi (Anesthesi Umum)
Lain-lain - Selama proses anesthesi, pada diri pasien akan
dipasang beberapa alat monitor untuk mengukur
tanda – tanda vital pada pasien seperti denyut
jantung, oksigen paru, dan tekanan darah.
- Kadang selama operasi jika dirasakan perlu dokter
akan melakukan pemasangan kateter vena besar,
selang kencing, maupun selang lambung sesuai
kebutuhan operasi.
11
- Sebelum operasi harus berpuasa sesuai anjuran
dokter anesthesi, dan apabila pasien makan-minum
setelah lewat waktu yang dianjurkan tesebut maka
dokter anesthesi berhak untuk menunda operasi
demi keselamatan pasien.
- Obat – obatan yang digunakan sebelum operasi
atau anesthesi mungkin dapat mempengaruhi
tindakan enesthesi yang akan dilakukan, maka
 pasien wajib memberitahukan obat – obatan yang
digunakan sebelum operasi kepada dokter
anesthesi.
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal – hal diatas secara Tanda tangan Dokter
benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien telah menerima informasi Tanda tangan
sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya serta telah diberi Penerima Informasi
kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
wali atau keluarga terdekat
RM 05 RSAS/2016