DAFTAR TILIK

SURVEY PHBS RUMAH TANGGA

LANGKAH-LANGKAH YA TIDAK TB
Persiapan
1. Alat dan Bahan :
a. Alat : Daftar Pernyataan
b. Bahan : Alat Tulis
Prosedur Tindakan
1. Petugas promkes berkoordinasi dengan lintas program
tentang rencana survey PHBS Rumah Tangga
2. Petugas promkes menentukan tanggal dan lokasi
lingkungan sebagai tempat pelaksanaan Survey PHBS
Rumah Tangga
3. Petugas promkes menyiapkan daftar tilik untuk Survey
PHBS Rumah Tangga
4. Petugas promkes dan lintas program melakukan pendataan
PHBS Rumah Tangga
5. Petugas promkes mengelola data untuk mengetahui urutan
permasalahan
 DAFTAR TILIK
PENYULUHAN KELOMPOK DALAM GEDUNG

LANGKAH-LANGKAH YA TIDAK TB
Persiapan
1. Alat dan Bahan :
a. Alat :
1) Laptop/Komputer
2) LCD
3) Lembar Balek
4) Poster
5) Leaflet
b. Bahan : ATK
Prosedur Tindakan
1. Persiapan
a. Menentukan maksud dan tujuan penyuluhan
b. Menentukan sasaran penyuluhan
c. Mempersiapkan Materi
d. Mempersiapkan alat peraga
e. Absensi peserta
f. Mempersiapkan tempat dan waktu yang tepat
g. Mempersiapkan bahan bacaan
2. Pelaksanaan
a. Perkenalan diri
b. Mengemukakan maksud dan tujuan
c. Menjelaskan point-point isi penyuluhan
d. Menyampaikan penyuluhan dengan suara jelas dan
irama yang tidak membosankan
e. Selingi dengan humor segar
f. Pergunakan bahasa sederhana
g. Ciptakan suasana relax (santai), pancinglah pendengar
agar turut berpartipasi
h. Jawab setiap pertanyaan secara jujur dan meyakinkan
i. Sediakan waktu untuk Tanya jawab
 DAFTAR TILIK
SURVEY PHBS RUMAH TANGGA

LANGKAH-LANGKAH YA TIDAK TB
Persiapan
1. Alat dan Bahan :
a. Alat : Daftar Pernyataan
b. Bahan : Alat Tulis
Prosedur Tindakan
1. Petugas promkes berkoordinasi dengan lintas program
tentang rencana survey PHBS Rumah Tangga
2. Petugas promkes menentukan tanggal dan lokasi
lingkungan sebagai tempat pelaksanaan Survey PHBS
Rumah Tangga
3. Petugas promkes menyiapkan daftar tilik untuk Survey
PHBS Rumah Tangga
4. Petugas promkes dan lintas program melakukan pendataan
PHBS Rumah Tangga
5. Petugas promkes mengelola data untuk mengetahui urutan
permasalahan
 DAFTAR TILIK
SURVEY PHBS INSTITUSI KESEHATAN

LANGKAH-LANGKAH YA TIDAK TB
Persiapan
1. Alat dan Bahan :
a. Alat : Daftar Pernyataan
b. Bahan : Alat Tulis
Prosedur Tindakan
1. Petugas promkes berkoordinasi dengan lintas program
tentang rencana survey PHBS Institusi Kesehatan
2. Petugas promkes menentukan tanggal dan lokasi
lingkungan sebagai tempat pelaksanaan Survey PHBS
Institusi Kesehatan
3. Petugas promkes menyiapkan daftar tilik untuk Survey
PHBS Institusi Kesehatan
4. Petugas promkes dan lintas program melakukan pendataan
PHBS Kesehatan
5. Petugas promkes mengelola data untuk mengetahui urutan
permasalahan
 DAFTAR TILIK
SURVEY PHBS INSTITUSI TEMPAT KERJA

LANGKAH-LANGKAH YA TIDAK TB
Persiapan
1. Alat dan Bahan :
a. Alat : Daftar Pernyataan
b. Bahan : Alat Tulis
Prosedur Tindakan
1. Petugas promkes berkoordinasi dengan lintas program
tentang rencana survey PHBS Tempat Kerja
2. Petugas promkes menentukan tanggal dan lokasi
lingkungan sebagai tempat pelaksanaan Survey PHBS
Tempat Kerja
3. Petugas promkes menyiapkan daftar tilik untuk Survey
PHBS Tempat Kerja
4. Petugas promkes dan lintas program melakukan pendataan
PHBS Tempat Kerja
5. Petugas promkes mengelola data untuk mengetahui urutan
permasalahan
 DAFTAR TILIK
SURVEY PHBS INSTITUSI PENDIDIKAN

LANGKAH-LANGKAH YA TIDAK TB
Persiapan
1. Alat dan Bahan :
a. Alat : Daftar Pernyataan
b. Bahan : Alat Tulis
Prosedur Tindakan
1. Petugas promkes berkoordinasi dengan lintas program
tentang rencana survey PHBS Institusi Pendidikan
2. Petugas promkes menentukan tanggal dan lokasi
lingkungan sebagai tempat pelaksanaan Survey PHBS
Institusi Pendidikan
3. Petugas promkes menyiapkan daftar tilik untuk Survey
PHBS Institusi Pendidikan
4. Petugas promkes dan lintas program melakukan pendataan
PHBS Institusi Pendidikan
5. Petugas promkes mengelola data untuk mengetahui urutan
permasalahan
 DAFTAR TILIK
POSYANDU KARANG LANSIA

LANGKAH-LANGKAH YA TIDAK TB
Persiapan
1. Alat dan Bahan :
a. Alat :
1) Tensimeter
2) Stetoskop/Status Pasien
3) Alat pemeriksaan Glokuse, Asam Urat, dan Cholesterol
b. Bahan : -
Prosedur Tindakan
1. Pendaftaran
Petugas melakukan pendaftaran Lansia, mencatat identitas.
Lansia yag sudah terdaftar dicatat dibuku register.
2. Petugas melakukan pengukuran Tinggi Badan, Berat Badan dan
Tekanan Darah.
3. Pencatatan (Pengisian Kartu Menuju Sehat)
4. Petugas Melmberikan konseling pengobatan apabila diperlukan.
 DAFTAR TILIK
SURVEY PERUMAHAN DAN LINGKUNGAN

LANGKAH-LANGKAH YA TIDAK TB
Persiapan
1. Alat dan Bahan :
a. Alat : Format
b. Bahan : -
Prosedur Tindakan
1. Mencetak belangko/format/SPL
2. Mendata kader dan melatih/refresing kader
3. Menyiapkan waktu survey dan mengumpulkan hasil survey
4. Merekapitulasi hasil survey dari tingkat Dusun, Desa dan
Puskesmas
5. Analisis hasil survey tingkat Desa, Puskesmas
6. Membuat laporan hasil survey
 DAFTAR TILIK
PENJARINGAN KESEHATAN ANAK SEKOLAH

LANGKAH-LANGKAH YA TIDAK TB
Persiapan
1. Alat dan Bahan :
a. Alat :
1) ATK
2) Pengukur suhu/termometer
3) Stetoskop
4) Tensimeter
5) Set Diagnostik gigi
6) Snellen
7) Timbangan
8) Mikrotois
9) Senter
10) Buku ishihara
b. Bahan :
1) Lembar kuestioner
2) Lembar pemeriksanaan/format penjaringan
Prosedur Tindakan
1. Petugas UKS Melakukan koordinasi dengan lintas program
2. Petugas UKS membuat jadwal penjaringan kesehatan
3. Petugas UKS melakukan koordinasi dengan pihak sekolah tentang
rencana kegiatan penjaringan sekolah
4. Petugas UKS menyiapkan alat dan bahan serta format untuk
penjaringan kesehatan
5. Petugas UKS membagikan kuestioner kepada peserta didik
6. Petugas UKS bersama lintas program melakukan pemeriksaan
fisik yang dari :
a. Pemeriksanaan tanda vital :
1) Tekanan dara
a) Normal (JNC VII):
S : ≤ 120 mmHg
D : ≤ 80 mmHg
b) Prehipertensi :
S : 120-139 mmHg
D : 80-89 mmHg
c) Hipertensi Derajat 1 :
S : 140-159 mmHg
D : 90-99 mmHg
d) Hipertensi Derajat 2 :
S : ≥ 160 mmHg
D : ≥ 100 mmHg

2) Suhu Tubuh
a) Normal : 36,5 – 37,5 oC
Hipotermi : < 36,5 oC
Demam : > 37,5 oC
 3) Denyut nadi
< 60 : Denyut nadi melambat (bradikardi)
– 100 kali : normal
> 100 kali : denyut nadi cepat (takikardi)
4) Pernafasan
14 -20 kali : normal
< 12 : bradipneu (nafas melambat)
>20 : takipneu (nafas cepat)
5) Jantung Paru
a. Dugaan kelainan jantung jika terdapat bising jantung
Dugaan masalah paru jika terdapat suara bising paru
b. Pemeriksaan Status Gizi
Ketegori dan ambang batas status gizi anak umr 5-18
tahun berdasarkan indeks IMT menurut umur (IMT/U):
1) Sangat Kurus : < - 3 SD
2) Kurus : - 3 SD s/d < - 2 SD
3) Normal : - 2 SD s/d 1 SD
4) Gemuk : > 1 SD s/d 2 SD
5) Obesitas > 2 SD
Kategori dan ambang batas status gizi anak umur 5-18
tahun berdasarkan indeks Tinggi Badan menurut umur
(TB/U) :
1) Normal : ≥ - 2 SD
2) Stunting : < -2 SD
c. Pemeriksaan Kebersihan Diri yang meliputi kulit, kuku
dan rambut
d. Pemerikasaan Kesehatan Indera Penglihatan dan
pendengaran
e. Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut
7. Petugas UKS membuat laoran hasil penjaringan kesehatan
 DAFTAR TILIK
PENDATAAN

LANGKAH-LANGKAH YA TIDAK TB
Persiapan
1. Alat dan Bahan :
a. Alat : Form pendaftaran
b. Bahan : ATK
Prosedur Tindakan
1. Menyiapkan surat tugas
2. Melakukan koordinasi dengan lintas sektoral (surat
pemberitahuan)
3. Petugas menyiapkan Form tentang pendataan
4. Petugas melakukan pendataan ke lingkungan yang dituju
5. Mencatat hasil pendataan pada form pendataan
6. Membuat laporan
 DAFTAR TILIK
PEMBINAAN

LANGKAH-LANGKAH YA TIDAK TB
Persiapan
1. Alat dan Bahan :
a. Alat : Cek Lis
b. Bahan : ATK
Prosedur Tindakan
1. Melakukan koordinasi dengan sekolah
2. Mempersiapkan cek lis
3. Mempersiapkan buku pedoman
4. Petugas dating ke sekolah
5. Melakukan pemeriksaan sarana sekolah
6. Merekap hasil pemeriksaan
7. Memasukkan ke dalam strata sekolah
8. Mengirimkan laporan ke Dikes
 DAFTAR TILIK
PENYULUHAN KECACINGAN

LANGKAH-LANGKAH YA TIDAK TB
Persiapan
1. Alat dan Bahan :
a. Alat :
1) Leaflet Kecacingan
2) Pot tinja
3) ATK
b. Bahan : Kresek
Prosedur Tindakan
1. Persiapan
a. Menentukan maksud dan tujuan penyuluhan
b. Menentukan sasaran penyuluhan
c. Mempersiapkan materi
d. Topik yang dikemukakan hanya satu masalah sesuai dengan
kebutuhan kelompok sasaran
e. Mempersiapkan leaflet kecacingan
f. Mempersiapkan tempat dan waktu yang tepat
2. Pelaksanaan
a. Perkenalan diri
b. Mengemukakan maksud dan tujuan
c. Menjelaskan point-point isi penyuluhan
d. Menyampaikan penyuluhan dengan suara jelas dan irama
yang tidak membosankan
e. Tujukan tatapan mata pada setiap sasaran dan tidak tetap
duduk di tempat
f. Selingi dengan humor segar
g. Pergunakan bahasa sederhana
h. Ciptakan suasana relax (santai), pancinglah sasaran agar
turut berpartisipasi
i. Jawab setiap pertanyaan secara jujur dan meyakinkan
j. Sediakan waktu untuk Tanya jawab
 DAFTAR TILIK
PEMBERIAN OBAT CACING PADA ANAK
USIA DINI DAN PESERTA DIDIK DI
SD/MI

LANGKAH-LANGKAH YA TIDAK TB
Persiapan
1. Alat dan Bahan :
a. Alat :
1) Obat Albendazol
2) ATK
b. Bahan : Kresek
Prosedur Tindakan
1. Petugas UKS melakukan pendataan sasaran yang akan
mendapatkan obat cacing
2. Petugas UKS mengirim permintaan obat cacing ke Dinas
Kesehatan sesuai kebutuhan
3. Petugas UKS memastikan obat cacing sudah ada di Puskesmas
sebelum pelaksanaan kegiatan
4. Petugas UKS merencanakan jadwal kegiatan pemberian obat
cacing
5. Petugas UKS dan HS membagikan obat cacing ke SD/MI dan
petugas gizi membagikan obat cacing ke posyandu
6. Petugas UKS membuat pencacatan dan pelaporan
 DAFTAR TILIK
PELATIHAN DOKTER KECIL

LANGKAH-LANGKAH YA TIDAK TB
Persiapan
1. Alat dan Bahan :
a. Alat :
1) ATK
2) LCD
3) Media Penyuluhan
b. Bahan : -
Prosedur Tindakan
1. Petugas UKS menentukan waktu dan lokasi tempat akan
dilaksanakan pelatihan dokter kecil
2. Petugas UKS berkoordinasi dengan pihak sekolah tentang
rencana pelatihan dokter kecil
3. Petugas UKS menyiapkan alat dan bahan untuk pelatihan dokter
kecil
4. Petugas UKS bersama lintas program memberikan materi
tentang Dinamika Kelompok, Program UKS, Program Dokter
Kecil, Kesehatan Lingkungan, Pencegahan Penyakit Menular,
Kesehatan Gigi dan Mulut, Kesehatan Indera Pengelihatan,
Imunisasi, Gizi, P3K dan NAPZA
5. Petugas UKS membuat laporan hasil pelatihan dokter kecil
 DAFTAR TILIK
PENGAMBILAN SAMPEL DEPOT AIR MINUM
(DAM)

LANGKAH-LANGKAH YA TIDAK TB
Persiapan
1. Alat dan Bahan :
a. Alat :
1) Thermos
2) Botol
3) Coolbox
b. Bahan :
1) Korek
2) Bunsen
3) Kapas Alkohol
4) Lebel
Prosedur Tindakan
1. Menentukan lokasi pengambilan tempat
2. Menentukan titik pengambilan sampel
3. Mempersiapkan peralatan :
a. Uji bakteriologi
1) Botol sampel steril
2) Lampu spiritus
3) Korek api
4) Alcohol 70%
5) Kertas laber dan alat tulis
6) Wadah penyimpan sampel
4. Melakukan Pengambilan sampel
a. Bakteriologi
1) Terilkan tangn dengan alcohol 70 %
2) Buka kran pengisian, alirkan ke 2-3 Menit, kemudian
tutup kembali
3) flambir untuk kran
4) Buka tutup botol sampel steril, flambir diatas api
5) isi botol dengan air kran sampai penuh
6) Buang kembali air didalam botol sisakan ¾ botol
7) Flambir kembali mulut botol, kemudian tutup
8) Tulis etiket dengan :
a) Tanggal dan jam pengambilan sampel
b) Jenis sampel/ pemeriksaan sampel
c) Lokasi pengambilan sampel
d) Nama pengambil sampel
e) Nama & alamat pengirim
9) Tempel dibotol sampel
10) Sampel siap dikirim
11) Masukkan cool box jika sampel yang dikirim
memerlukan waktu lebih dari 12 jam.
PERHATIKAN : sampling untuk mikrobiologi dilakukan
dengan aseptis
b. Fisika & Kimia
1) Siapkan botol sampel
2) Bilas dengan air sampel
3) Alirkan air kedalam botol dengan hati-hati
4) Hindari terjadinya aerasi atau gelembung udara saat
pengisian
5) Tutup Botol Tulis etiket dengan :
a) Tanggal dan jam pengambilan sampel
b) Jenis sampel/ pemeriksaan sampel
c) Lokasi pengambilan sampel
d) Nama pengambil sampel
e) Nama & alamat pengirim
f) Sampel siap dikirim kemudian tutup kembali
6) Flambir mulut kran
7) Buka tutup botol sampel steril, Flambir diatas api
8) Isi botol dengan air kran sampai penuh
9) Buang kembali air didalam botol sisakan ¾ botol
10) Flambir kembali mulut botol, kemudian tutup
11) Tulis etiket dengan :
a) Tanggal dan jam pengambilan sampel
b) Jenis sampel/ pemeriksaan sampel
c) Lokasi pengambilan sampel
d) Nama pengambil sampel
e) Nama & alamat pengirim
12) Tempel dibtol sampel
13) Sampel siap dikirim
14) Masukkan cool box jika sampel yang dikirim
memerlukan waktu lebih dari 12 jam
PERHATIKAN : sampling untuk mikrobiologi dilakukan
dengan aseptis
 DAFTAR TILIK
KAPORISASI

LANGKAH-LANGKAH YA TIDAK TB
Persiapan
1. Alat dan Bahan : Format
Prosedur Tindakan
1. Melihat data hasil IS yang sudah dilakukan pada bulan
sebelumnya agar didalam melakukan kaporisasi sesuai dengan
tingkat pencemaranya dan baku mutu air bersih
2. Menentukan lokasi kegiatan
3. Berkoordinasi dengan kelurahan, kepala lingkungan / ketua RT /
kader setempat bahwa kita akan melakukan / memasukkan
bubuk kaporit, dengan tujuan agar masyarakat tidak khawatir di
dalam menggunakan air yang sudah ditaruh bubuk kaporit.
4. Memperkirakan jumlah kaporit yang akan ditaruh dengan jumlah
air yang ada, agar bau kaporit tidak terlalu menyengat jika
dipergunakan oleh masyarakat.
 DAFTAR TILIK
SOP PERKESMAS

LANGKAH-LANGKAH YA TIDAK TB
Persiapan
PERKESMAS di peruntukkan bagi penyakit yang ada hubungannya
dengan keluarga rawan dan resti antara lain : ibu hamil, ibu
menyusui, nifas, bayi, anak balita, lansia, tindak lanjut perawatan
(TB dan Jiwa), kelompok dan masyarakat.
Pelayanan kesehatan yang di berikan lebih di fokuskan pada promotif
dan prefentif tanpa mengabaikan kuratif dan rehabilitative.
Prosedur Tindakan
1. Klien mendaftar di Loket dan mendapat kartu status atau
pemberitahuan dari lintas program
2. Di periksa oleh petugas paramedik atau petugas puskesmas
3. Apabila di dapatkan penderita penyakit yang berhubungan erat
dengan kesehatan keluarga atau masyarakat, maka yang
bersangkutan di rujuk ke ruang puskesmas
4. Kalau klien, setelah mendaftar di loket, mereka langsung
keruang Puskesmas untuk mendapatkan bimbingan tehnis
5. Di ruang puskesmas, kordinat Puskesmas akan melakukan
wawancara dan konseling yang hasilnya di tulis dalam lembar
pengkajian kesehatan keluarga
6. Selanjutnya koordinator Puskesmas membuat perjanjian
kunjungan ke rumah pasien
 DAFTAR TILIK
SOP MTBS

LANGKAH-LANGKAH YA TIDAK TB
Persiapan
1. Alat dan Bahan :
a. Timbangan
b. Stetoskop
c. Timer
d. Format MTBS
Prosedur Tindakan
1. Pendaftaran bayi/ balita menuju pelayanan MTBS
2. Petugas menulis identitas pasien pada kartu rawat jalan
3. Petugas melaksanakan anamneses
4. Petugas melakukan pemeriksaan
5. Petugas menulis hasil anamneses dan pemeriksaan serta
mengklasifikasikan dan memberikan penyuluhan
6. Petugas memberikan pengobatan sesuai buku pedoman MTBS
bila perlu di rujuk keruang pengobatan untuk konsultasi ke
Dokter
 DAFTAR TILIK
PEMANTAUAN KADARZI

LANGKAH-LANGKAH YA TIDAK TB
Persiapan
1. Alat dan Bahan
a. Alat : Peta KADARZI
b. Bahan : Formulir pendaftaran KADARZI
Prosedur Tindakan
1. Petugas puskesmas melakukan koordinasi internal
2. Petugas mempersiapkan formulir pendaftaran KADARZI untuk
dibagikan ke kader
3. Petugas mengadakan pertemuan dengan kader dalam rangka
pendataan KADARZI
Tahap Pelaksanaan :
4. Kader menentukan dan mencatat data sasaran rumah tangga
yang dikungjungi
5. Kader memberikan informasi maksud dan tujuan pendataan
KADARZI
6. Kader melakukan pengamatan dan mengajukan daftar
pertanyaan dengan menggunakan 5 indikator KADARZI
7. Kader mencatat/ memberi tanda pada formulir kader memberi
pesan gizi dasar yang diperlukan sesuai dengan hasil kunjungan
8. Kader merekap hasil kegiatan KADARZI
9. Kader membuat mapping hasil kegiatan KADARZI
10. Kader mengumpulkan formulir survey dan peta KADARZI ke
petugas gizi
 DAFTAR TILIK
MONITORING GARAM BERYODIUM
DI MASYARAKAT

LANGKAH-LANGKAH YA TIDAK TB
Persiapan
1. Alat dan Bahan
a. Alat : Form pemeriksaan gaber
b. Bahan : Iodium Test
Prosedur Tindakan
1. Petugas melakukan persiapan
2. Petugas menentukan sampel
3. Petugas menyusun jadwal
4. Petugas melakukan koordinasi dengan pihak sekolah
5. Petugas menyiapkan format
6. Petugas menyiapkan alat
7. Pelaksanaan (semua siswa kelas 4,5 dan 6 SD/MI diwajibkan
membawa garam yang dikonsumsi dirumah. Garam yang di
bawa di teteskan iodine test 2 tetes bila garam berwarna ungu tua
berarti garam mengandung yodium
8. Petugas membuat Pencatatan dan merekap hasil
9. Petugas membuat laporan hasil
10. Petugas membuat umpan balik ke sekolah
 DAFTAR TILIK
DISTRIBUSI FE PADA IBU HAMIL

LANGKAH-LANGKAH YA TIDAK TB
Persiapan
1. Alat dan Bahan
a. Alat : Kohort ibu hamil
b. Bahan : Tablet Fe
Prosedur Tindakan
1. Ibu hamil berkunjung ke puskesmas/ posyandu
2. Petugas melakukan pemeriksaan
3. Petugas memberikan tablet Fe sebanyak 90 tablet selama
kehamilan pada Trimester II-III
4. Petugas memberikan konseling
5. Petugas melakukan evaluasi
6. Petugas membuat pencatatan dan pelaporan
 DAFTAR TILIK
PEMICUAN

LANGKAH-LANGKAH YA TIDAK TB
Persiapan
1. Alat dan Bahan :
a. ATK
b. Tepung
Prosedur Tindakan
1. Melihat data lokasi yang belum memiliki jamban keluarga
2. Menginformasikan kegiatan melalui surat ke Lingkungan dan
Kelurahan
3. Menginformasikan kesiapan sasaran (± 25 orang) kepada kepala
Lingkungan
4. Melakukan persiapan alat dan bahan
5. Menyiapkan tempat pemetaan sosial dan transct walk
6. Melakukan perkenalan dan penyampaian maksud dan tujuan
kegiatan (bukan penyuluhan)
7. Menanyakan kepada masyarakat tentang kesediaan tentang
menerima petugas/ tim dalam pelaksanaan kegiatan
8. Melakukan bina suasana oleh salah satu tim
9. Menyepakati sebutan paling umum yang digunakan untuk tinja
10. Malakukan pemetaan lokasi yang paling sering digunakan untuk
BAB
11. Mengunjungi lokasi pemetaan (transct walk) dan berdiskusi di
lokasi tersebut
12. Melakukan perhitungan tinja orang/ hari, perminggu, perbulan
dst.
13. Melakukan penelusuran alur kontaminasi tinja ke makanan
sehingga timbul penyakit
14. Melakukan simulasi air yang terkontaminasi tinja dan mengajak
masyarakat untuk minum, berkumur, dan lainnya dengan air
tersebut
15. Melakukan FGD untuk membahas kebiasaan BAB masyarakat
menimbulkan rasa jijik, malu, berdosa dan takut sakit
16. Memfasilitasi masyarakat menyusun RTL jika telah terpicu
17. Memberikan semangat kepada masyarakat bahwa mereka
mampu tidak BAB sembarangan
18. Melakukan monitoring 1 minggu setelah pemicuan sambil
memberi semangat dan memantau perkembangan
 DAFTAR TILIK
DISTRIBUSI VITAMIN A

LANGKAH-LANGKAH YA TIDAK TB
Persiapan
1. Alat dan Bahan
a. Alat :
1) Register penimbangan balita
2) Register persalinan
b. Bahan : Vitamin A Merah dan Biru
Prosedur Tindakan
1. Berikan Kapsul vitamin A Biru 100.000 SI kepada semua anak
bayi (umur 6-11 bulan) baik sehat maupun sakit
2. Berikan Kapsul vitamin A Merah 200.000 SI kepada semua anak
balita (umur 1-5 tahun) baik sehat maupun sakit
3. Berikan Kapsul vitamin A Merah 200.000 SI diberikan kepada
ibu yang baru melahirkan (nifas) sebanyak 2 kapsul yaitu
pemberian pertama 1 kapsul segera setelah melahirkan dan
kapsul kedua diberikan satu hari (24 jam) setelah pemberian
kapsul pertama sehingga bayinya akan memperoleh vitamin A
yang cukup melalui ASI
4. Berikan Kapsul vitamin A sesuai umur pada kasus campak,
xeropthalmia dan gizi buruk dengan gangguan mata (1 kapsul
saat ditemukan, 1 kapsul hari berikutnya, dua minggu berikutnya
1 kapsul)
 DAFTAR TILIK
DISTRIBUSI MP-ASI

LANGKAH-LANGKAH YA TIDAK TB
Persiapan
1. Alat dan Bahan
a. Alat : Buku data sasaran MP-ASI
b. Bahan : MP-ASI
Prosedur Tindakan
1. Petugas menerima MP-ASI dari Dikes Kota Mataram sesuai
dengan alokasi yang telah ditentukan
2. Petugas menyimpan MP-ASI di gudang penyimpanan
3. Petugas Mendistribusi MP-ASI ke posyandu
4. Petugas merekap laporan distribusi MP-ASI
 DAFTAR TILIK
ASUHAN BALITA GIZI KURANG

LANGKAH-LANGKAH YA TIDAK TB
Persiapan
1. Alat dan Bahan
a. Alat :
1) Length board
2) Microtoise
3) Timbang Berat Badan
b. Bahan :
1) Formula WHO
2) Paket Gizi
Prosedur Tindakan
1. Petugas skrining antropometri (BB,TB), Bila indeks antopometri
BB/TB Balita berada antara -3 SD s/d -2 SD
2. Petugas memberikan PMT-Pemulihan selama 30 hari
3. Petugas menjelaskan cara mempersiapkan PMT-Pemulihan
4. Petugas memberikan konseling makanan bayi dan anak
5. Petugas melakukan evaluasi
 DAFTAR TILIK
ASUHAN GIZI IBU HAMIL KEK DAN ANEMIA

LANGKAH-LANGKAH YA TIDAK TB
Persiapan
1. Alat dan Bahan
a. Alat :
1) Timbangan Berat Badan
2) LILA
3) Alat pemeriksaan HB
b. Bahan :
1) Susu
2) PMT Biskuit
Prosedur Tindakan
1. Petugas memeriksa ibu hamil
2. Petugas mengukur LILA ibu hamil (<=23,5 cm)
3. Petugas memberikan PMT-Pemulihan selama 90 hari
4. Petugas memberikan konseling gizi pada ibu hamil
5. Petugas melakukan evaluasi
6. Petugas melakukan Pencatatan dan pelaporan
 DAFTAR TILIK
PENYELIDIKAN EPIDEMOLOGI DBD

LANGKAH-LANGKAH YA TIDAK TB
Persiapan
1. Alat dan Bahan
a. Alat : Format
b. Bahan : ATK
Prosedur Tindakan
1. Petugas Puskesmas memperkenalkan diri dan selanjutnya
melakukan wawancara dengan keluarga, untuk mengetahui ada
tidaknya penderita infeksi dengue (sudah ada konfirmasi dari RS
atau unit yankes lainnya) dan penderita demam saat itu dalam
kurun waktu 1 minggu sebelumnya.
2. Melakukan pemeriksaan jentik pada tempat penampungan air
dan tempat-tempat lain yang dapat menjadi tempat
perkembangbiakan nyamuk aedes baik didalam maupun diluar
rumah bangunan
3. Kegiatan PE dilakukan dalam radius 100 meter dari lokasi tepat
tinggal penderita.
4. Bila ditemukan penderita adalah siswa sekolah maka selain
dilakukan dirumah penderita tersebut, PE juga dilakukan di
sekolah.
5. Hasil pemeriksaan adanya penderita infeksi dengue lainnya dan
hasil pemeriksaan terhadap penderita suspek infeksi dengue dan
pemeriksaan jentik di catat dalam formulir PE.
6. Hasil PE segera dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kota Mataram.
7. Untuk tindak lanjut lapangan dikoordinasikan dengan kepala
lingkungan.
8. Bila hasil PE positif (ditemukan 1 atau lebih penderita infeksi
dengue lainnya dan / > 3 penderita suspek infeksi dengue dan
ditemukan jentik ( > 5 %), dilakukan penanggulangan fokus (
fogging fokus, penyuluhan PSN 3 M dan lavarsida slektif)
9. Bila negatif dilakukan PSN 3 M Plus, lavarsida selektif dan
penyuluhan
 DAFTAR TILIK
SURVEY RUMAH SEHAT

LANGKAH-LANGKAH YA TIDAK TB
Persiapan
1. Alat dan Bahan : ATK
Prosedur Tindakan
1. Melihat data lokasi Kelurahan dan Lingkungan untuk melakukan
survey perumahan.
2. Membawa format rumah sehat yang harus diisi pada waktu
melakukan survey
3. Jika dalam melakukan survey rumah-rumah sehat jika ada salah
satu tidak ada/ tidak terpengaruh didalam format tersebut
dikatakan rumah tidak sehat.
4. Melihat rumah dan lingkungan yang akan disurvey misalnya :
a) Sasaran air bersih
b) TPS
c) Spal
d) Jendela rumah
 DAFTAR TILIK
SURVEY JENTIK RUTIN

LANGKAH-LANGKAH YA TIDAK TB
Persiapan
1. Alat dan Bahan :
a. Format
b. Senter
c. Abate
Prosedur Tindakan
1. Melihat data lingkungan yang belum dilakukan survey jentik
menyiapkan alat dan bahan.
2. Mengucapkan salam kepada masyarakat yang akan disurvey
jentik rutin.
3. Melihat jentik di bak penampungan air bersih, conainer dll
4. Bila ada jentik, kita menyarankan agar bak penampungan air
tersebut dikuran minimal satu kali seminggu
5. Meminta maaf bila mengganggu dan mengucapkan salam untuk
pamitan
 DAFTAR TILIK
PENYULUHAN KELOMPOK LUAR GEDUNG

LANGKAH-LANGKAH YA TIDAK TB
Persiapan
1. Alat dan Bahan
a. Alat :
1) Laptop/ computer
2) LCD
3) Lembar Balek
4) Poster
5) Leaflet
b. Bahan : ATK
Prosedur Tindakan
1. Persiapan
a. Menentukan maksud dan tujuan penyuluhan
b. Menentukan sasaran penyuluhan
c. Mempersiapkan materi
d. Memersiapkan alat peraga
e. Absensi peserta
f. Mempersiapkan waktu dan tempat yang tepat
g. Mempersiapkan bahan bacaa (jika diperlukan)
2. Pelaksanaan
a. Perkenalan diri
b. Mengemukakan maksud dan tujuan
c. Menjelaskan point-point isi penyuluhan
d. Menyampaikan penyuluhan dengan suara jelas dan irama
yang tidak membosankan
e. Selingi dengan humor segar
f. Pergunakan bahasa sederhana
g. Ciptakan suasana relax (santai), pancinglah pendengar agar
turut berpartisipasi
h. Jawab setiap pertanyaan secara jujur dan meyakinkan
i. Sediakan waktu untuk Tanya jawab
j. Menyimpulkan penyuluhan sebelum mengakhiri penyuluhan
k. Tutuplah penyuluhan anda dengan mengucapkan terima
kasih
l. Bila ada bahan bacaan sebaiknya dibagikan setelah
penyuluhan selesai
 DAFTAR TILIK
PELAYANAN IMUNISASI DI LUAR GEDUNG (BIAS)

LANGKAH-LANGKAH YA TIDAK TB
Persiapan
1. Alat dan Bahan :
a. Vaccine carrier
b. Safety box
c. Apuit 0,5 ml dan 5 ml
d. Vaksin dan pelarut
e. Anafilakit kit
f. Kapas air hangat
g. Hand scrub
h. Tempat sampah medis dan non medis
Prosedur Tindakan
1. Petugas menyiapkan alat dan bahan
2. Sebelum pelaksanaan petugas memastikan bahwa pihak sekolah
dan orang tua/ wali murid sudah mendapatkan informasi dan
kesiapan pelaksanaan BIAS.
3. Petugas membawa surat tugas dan buku hasil imunisasi.
4. Petugas melakukan skrining sasaran meliputi umur, riwayat
imunisasi sebelumnya, KIPI yang pernah dialami, setiap riwayat
penyakit, keadaan kesehatan saat ini.
5. Petugs mencuci tangan dengan sabun kemudian memakai sarung
tangan
6. Petugas melakukan imunisasi, sesuai kebutuhan.
7. Petugas memperhatikan kondisi anak sampai 30 menit setelah
pemberian imunisasi untuk memantau kemungkinan terjadinya
efek samping, jika terjadi efek samping yang berat segera bawa
ke rumah Pelayanan Kesehatan terdekat.
8. Petugas melepas sarung tangan kemudian mencuci tangan
dengan sabun setelah selesai memberikan imunisasi.
9. Petugas mencatat hasil imunisasi pada buku yang tersedia.
10. Setelah selesai semua pelayanan, petugas melakukan evaluasi
kegiatan bersama guru dengan tahapan :
a. Hitung jumlah sasaran yang sudah diimunisasi untuk tiap
jenis vaksin yang diberikan
b. Bandingkan dengan data target sasaran, diskusikan dengan
guru kemungkinan penyebab murid belum dapat mengikuti
imunisasi.
c. Susun rencana tindak lanjut termasuk bagaimana memotivasi
sasaran yang tidak hadir atau tidak mau imunisasi.
 DAFTAR TILIK
PELAYANAN IMUNISASI DI LUAR GEDUNG (BIAS)

LANGKAH-LANGKAH YA TIDAK TB
Persiapan
1. Alat dan Bahan :
a. Vaccine carrier
b. Safety box
c. ADS 0,5 ml, 5 ml
d. Vaksin dan pelarut
e. Anafilakit kit
f. Kapas air hangat
g. Hand scrub
h. Tempat sampah medis dan non medis
Prosedur Tindakan
1. Petugas menyiapkan alat dan bahan
2. Sebelum pelaksanaan petugas memastikan bahwa pihak sekolah
dan orang tua/ wali murid sudah mendapatkan informasi dan
kesiapan pelaksanaan BIAS.
3. Petugas membawa surat tugas dan buku hasil imunisasi.
4. Petugas melakukan skrining sasaran meliputi umur, riwayat
imunisasi sebelumnya, KIPI yang pernah dialami, setiap riwayat
penyakit, keadaan kesehatan saat ini.
5. Petugs mencuci tangan dengan sabun kemudian memakai sarung
tangan
6. Petugas melakukan imunisasi, sesuai kebutuhan.
7. Petugas memperhatikan kondisi anak sampai 30 menit setelah
pemberian imunisasi untuk memantau kemungkinan terjadinya
efek samping, jika terjadi efek samping yang berat segera bawa
ke rumah Pelayanan Kesehatan terdekat.
8. Petugas melepas sarung tangan kemudian mencuci tangan
dengan sabun setelah selesai memberikan imunisasi.
9. Petugas mencatat hasil imunisasi pada buku yang tersedia.
10. Setelah selesai semua pelayanan, petugas melakukan evaluasi
kegiatan bersama guru dengan tahapan :
a. Hitung jumlah sasaran yang sudah diimunisasi untuk tiap
jenis vaksin yang diberikan
b. Bandingkan dengan data target sasaran, diskusikan dengan
guru kemungkinan penyebab murid belum dapat mengikuti
imunisasi.
c. Susun rencana tindak lanjut termasuk bagaimana memotivasi
sasaran yang tidak hadir atau tidak mau imunisasi.
 DAFTAR TILIK
PELAYANAN IMUNISASI DI PUSKESMAS

LANGKAH-LANGKAH YA TIDAK TB
Persiapan
1. Alat dan Bahan :
a. Vaccine carrier
b. Safety box
c. ADS 0,5 ml, 5 ml , 5 ml
d. Vaksin dan pelarut
e. Anafilakit kit
f. Kapas air hangat
g. Hand scrub
h. Handscoon
i. Tempat sampah medis dan non medis
j. Buku KIA/KMS
k. SAH
l. Register
Prosedur Tindakan
1. Petugas melakukan skrining sasaran meliputi umur, riwayat
imunisasi sebelumnya, KIPI yang pernah dialami, setiap riwayat
penyakit, keadaan lesehatan saat ini.
2. Petugas menginformasikan kepada orang tua jenis dan mamfaat
Imunisasi yang akan diberikan saat ini.
3. Petugas mencuci tangan dengan sabun kemudian memakai
sarung tangan
4. Petugas memberikan vaksin sesuai pada lokasi penyuntikan.
5. Petugas memberikan informasi kepada orang tua tentang kapan
kunjungan berikutnya, dan kemungkinan efek samping yang
akan dialami oleh anak sesudah imunisasi.
6. Petugas memberitahu orang tua agar menunggu sekitar 30 menit
di Peskesmas untuk memantau terjadinya efek samping, jika
terjadi efek samping yang berat segera bawa ke Pelayanan
Kesehatan terdekat.
7. Petugas melepas sarung tangan dan mencuci tangan dengan
sabun setelah selesai memberikan imunisasi
8. Petugas mencatat hasil imunisasi sesuai dengan kolom yang
tersedia pada buku kohort bayi-baduta dan buku register.
 DAFTAR TILIK
IMUNISASI POLIO

LANGKAH-LANGKAH YA TIDAK TB
Persiapan
1. Alat dan Bahan :
a. Vaccine carrier
b. Vaccine POLIO
c. Anafilaktik tik
d. Hand scrub
e. Tempat sampah medis non medis
f. Buku KIA/KMS
g. Register/ Buku Dusun
Prosedur Tindakan
1. Jelaskan tentang Prosedur dan efek samping dari imunisasi yang
akan diberikan.
2. Petugas mencuci tangan kemudian memakai sarung tangan.
3. Berikan vaksin polio kepada anak melalui mulut/ oral dengan
cara di teteskan kemulut bayi sebanyak dua tetes.
4. Rapikan alat-alat
5. Petugas mencuci tangan
6. Mencatat dalam buku
 DAFTAR TILIK
IMUNISASI BCG

LANGKAH-LANGKAH YA TIDAK TB
Persiapan
1. Alat dan Bahan :
a. Vaccine carrier
b. Vaccine BCG dan pelarut
c. ADS 0,5 ml, dan 5 ml
d. Vaksin dan pelarut
e. Anafilakit kit
f. Kapas air hangat
g. Hand scrub
h. Tempat sampah medis dan non medis
i. Buku KIA/KMS
j. SAH
k. Register/ Buku Dusun
Prosedur Tindakan
1. Jelaskan tentang Prosedur dan Efek samping dari imunisasi yang
akan diberikan.
2. Petugas mencuci tangan kemudian memakai sarung tangan
3. Pastikan anak belum pernah di BCG dengan menanyakan kepada
orang tua anak tersebut
4. Petugas memberikan vaksin sesuai pada lokasi penyuntikan.
5. Ambil 0.05 cc vaksin BCG yang telah kita larutkan tadi
6. Bersihkan lengan dengan kapas yang telah dibashi air bersih,
jangan mengunakan alcohol / disenfektan sebab akan merusak
vaksin tersebut
7. Suntikkan vaksin tersebut sepertiga bagian lengan kanan atas
(tepatnya pada insertion masculus deltoideus) secara intrakutan
(ic) / dibawah kulit
8. Rapikan alat-alat.
9. Petugas mencuci tangan
10. Mencatat dalam buku
 DAFTAR TILIK
IMUNISASI DPT/ HB/ HIB

LANGKAH-LANGKAH YA TIDAK TB
Persiapan
1. Alat dan Bahan :
a. Vaccine carrier
b. Vaccine DPT/ HB /HIB
c. Safety box
d. ADS 0,5 ml
e. Vaksin dan pelarut
f. Anafilakit kit
g. Kapas air hangat
h. Hand scrub
i. Tempat sampah medis dan non medis
j. Buku KIA/KMS
k. Register/ Buku Dusun
Prosedur Tindakan
1. Jelaskan kepada ibu, pada anak umur 2-11 bulan akan disuntik
3x untuk imunisasi DPT/ HB/ HIB
2. Petugas mencuci tangan dengan sabun kemudian memakai
sarung tangan
3. Sedot vaksin dengan spuit 0,5 ml sampai batas garis 0,5 pada
spuit.
4. Bersihkan 1/3 paha bagian luar dengan kapas steril (air panas)
5. Suntik secara intra muskuler (im)
6. Terangkan kepada ibu tentang reaksi imunisasi DPT/ HB/ HIB,
berikan obat penurun panas.
7. Anjurkan kompres hangan di lokasi penyuntikan.
8. Rapikan alat-alat
9. Petugas Mencucui tangan
10. Mencatat dalam buku
 DAFTAR TILIK
PELAYANAN IMUNISASI DI LUAR GEDUNG

LANGKAH-LANGKAH YA TIDAK TB
Persiapan
1. Alat dan Bahan :
a. Vaccine carrier
b. Safety box
c. ADS 0,5 ml, 05 ml, 5 ml
d. Vaksin dan pelarut
e. Anafilakit kit
f. Kapas air hangat
g. Hand scrub
h. Tempat sampah medis dan non medis
i. Buku KIA/KMS
j. SAH
k. Register
Prosedur Tindakan
1. Petugas melakukan skrining sasaran meliputi umur, riwayat
imunisasi sebelumnya, KIPI yang pernah dialami, setiap riwayat
penyakit, keadaan sehat hari ini.
2. Petugas menginformasikan kepada orang tua jenis dan manfaat
Imunisasi yang akan diberikan saat ini.
3. Petugas mencuci tangan dengan sabun kemudian memakai
sarung tangan.
4. Petugas memberikan viksin sesuai kebutuhan pada lokasi
penyuntikan.
5. Petugas memberikan informasi kepada orang tua tentang kapan
kunjungan berikutnya, dan kemungkinan efek samping yang
akan dialami oleh anak sesudah imunisasi.
6. Petugas memberitahu orang tua agar menunggu sekitar 30 menit
untuk memantau terjadinya efek samping, jika terjadi efek
samping yang berat segera bawa bayi ke Pelayanan Kesehatan
terdekat.
7. Petugas mencuci tangan dengan sabun dan melepaskan sarung
tangan setelah selesai memberikan imunisasi.
8. Petugas mencatat hasil imunisasi sesuai dengan kolom yang
tersedia pada buku kohort bayi-baduta dan buju register.
 DAFTAR TILIK
IMUNISASI
TD/DT

LANGKAH-LANGKAH YA TIDAK TB
Persiapan
1. Alat dan Bahan :
a. Vaccine carrier
b. Vaccine TD/DT
c. Spuit 0,5 ml
d. Safety box
e. Anafilakit kit
f. Kapas air hangat
g. Hand scrub
h. Tempat sampah medis dan non medis
i. Register
Prosedur Tindakan
1. Jelaskan tentang Prosedur dan efek samping dari imunisasi yang
akan diberikan.
2. Petugas mencuci tangan kemudian memakai sarung tangan
3. Suntikan secara Intra muskuler (im) atau subkutan dalam,
dengan dosis pemberian 0.5 ml di anjurkan untuk anak usia
dibawah 8 tahun.
Untuk usia 8 tahun atau lebih dianjurkan imunisasi dengan
vaksin TD
4. Anjurkan kompres hangan dilokasi penyuntikan.
5. Rapikan alat-alat
6. Petugas mencuci tangan
7. Mencatat dalam buku
 DAFTAR TILIK
AKTIFITAS FISIK PTM/POSBINDU

LANGKAH-LANGKAH YA TIDAK TB
Persiapan
1. Alat dan Bahan :
a. Alat :
1) Alat pengeras suara
2) Kaset atau CD
3) Laptop
4) Buku register
b. Bahan : ATK
Prosedur Tindakan
1. Pemberitahuan dilakukan pada dua hari sebelum kegiatan
2. Absensi kehadiran peserta kegiatan
3. Kegiatan fisik olah raga (senam)
 DAFTAR TILIK
PERAWATAN LEMARI PENDINGIN

LANGKAH-LANGKAH YA TIDAK TB
Persiapan
1. Alat dan Bahan :
a. Lap kain
b. Bedak
c. Obeng
d. Kartu pemeliharaan
Prosedur Tindakan
Kegiatan Harian :
1. Memantau suhu thermometer atau alat pemantau suhu digital
setiap hari pada pagi dan sore.
2. Periksa apakah terjadi Bungan es, jika ada bunga es dan
ketebalan lebih dari 0,5 cm lakukan defresting (pencairan
bunga es)
3. Lakukan pencatatan langsung pada kartu pencatatan suhu
setelah selesai pengecekan suhu dan defresting.
Kegiatan Mingguan :
1. Memeriksa steker jangan sampai kendor, bila kendor
kencangkan baut dengan obeng
2. Perhatikan tanda-tanda steker hangus dengan melihat
perubahan warna steker, jika hangus ganti dengan yang baru
3. Sebelum membersihkan badan lemari es cabut steker terlebih
dahulu agar tidak terjadi konsleting arus pendek
4. Bersihkan seluruh lemari es dengan menggunakan lap basah,
luas lebut, spon busa.
5. Penggunaan lap kering untuk mengeringkan badan lemari es
6. Ketika membersihkan badan lemari es, jangan membuka
pintu lemari es untuk menjaga suhu tetap 2 s/d 8 0C
7. Setelah melakukan hal tersebut diatas, colokkan kembali
steker
8. Lakukan pencatatan pada kartu pemeliharaan lemari es
sebagai bukti kegiatan pemeliharaan mingguan.
 DAFTAR TILIK
DETEKSI DINI PTM/POSBINDU

LANGKAH-LANGKAH YA TIDAK TB
Persiapan
1. Alat dan Bahan :
a. Alat :
1) Buku register posbindu
2) Posbindu set
3) KMS Posbindu/ PTM
4) Lembar format wawancara FR
5) Lembar rujukan
6) Lembar pemeriksaan Laboratorium
b. Bahan : ATK
Prosedur Tindakan
1. Melapor ke RT/RW setempat dan melaporkan jadwal Posbindu
2. Pemberitahuan kepada masyarakat melalui pengerasan suara di
masjid
3. Melaksankan kegiatan 5 langkah yaitu :
a. Registrasi pemberian kode/urut yang sama serta penctatan
ulang hasil pengisian KMS FR-PTM ke buku pencatatan
b. Melakukan wawancara
c. Pengukuran TB, BB, IMT, Lingkar perut
d. Pengukuran Tekanan Darah
e. Konseling, Edukasi dan tindak lanjut
 DAFTAR TILIK
PENATALAKSANAAN (IMS) INFEKSI
MENULAR SEKSUAL

LANGKAH-LANGKAH YA TIDAK TB
Persiapan
1. Alat dan Bahan :
Prosedur Tindakan
1. Petugas memanggil klien dengan ramah
2. Petugas mempersilahkan klien untuk duduk
3. Petugas melakukan anamnesis beserta keluhan/ masalahnya
4. Petugas menjelaskan kepada klien tindakan akan dilakukan
5. Petugas mencuci tangan dengan sabun pada air mengalir dengan
teknik 5 langkah mencuci tangan
6. Pada klien wanita
a. Persiapan klien
1) Minta klien membuka pakaian dalamnya minta klien
untuk naik kemeja pemeriksaan klien, bantu klien untuk
mendapatkan posisi yang baik dalam melakukan
pemeriksaan
2) Tutup bagian bawah klien dengan selimut atau kain
untuk membuat klien lebih nyaman
3) Tenangkan klien, beri dukungan, minta klien untuk rileks
dan petugas memulai pemeriksaan fisik
b. Pemeriksaan fisik
1) Lakukan pemeriksaan bagian mulut dan kelenjar getah
bening yang terkait, telapak tangan dan telapak kaki
2) Inspeksi dan palpasi perut bagian bawah amati ekspresi
klien apakah tampak kesakitan
3) Inspeksi dan palpasi kelenjar inguinal apakah ada
pembesaran dan atau tanda radang
4) Inspeksi genitalia eksterna, amati adanya kelainan atau
gangguan (missal : ada kutu, luka/ulkus, benjolan dan
duh tubuh)
c. Pasang speculum dengan hati-hati
d. Ambil sediaan
e. Keluarkan speculum dan tunjukkan kepada klien apabila ada
duh tubuh
f. Rendam speculum yang telah dipakai kelarutan clorin 0,5 %
g. Lakukan vaginal toucher, rasakan adanya kelainan atau
gangguan catat apakah ada nyeri goyang seviks
7. Pada laki-laki
a. Persiapan klien
1) Minta klien untuk duduk tepi tempat tidur dan lakukan
pemeriksaan bagian mulut dan kelenjar getah bening
yang terkait telapak tangan dan kaki
2) Kemudian klien diminta untuk membuka celana dan
pakaian dalamnya
3) Setelah itu klien diminta untuk tidur
 b. Pemeriksaan fisik
1) Inspeksi dan papasi kelenjar inguinal, amati adanya
pembesaran dan atau tanda radang
2) Inspeksi dan palpasi penis amati adanya duh tubuh dan
kelainan atau gangguan lain seperti kutil pada orifisium
uretra eksterna bagi yang tidak sirkum sisi buka
preputhama apakah ada luka kutil
3) Inspeksi dan palpasi skrotum amati adanya kutu dan
kelainan atau gangguan lain kemudian ditelusuri mulai
dari testis bandingkan besarya antara skrotum kiri dan
kanan
c. Bila klien melakukan seks insentive, tidak terlihat adanya
duh tubuh ajari klien untuk melakukan milking
d. Ambil sediaan dari uretra eksterna
e. Inspeksi darah sekitar penis apakah ada duh tubuh jika bekas
luka, benjolan atau kitul
f. Bila pelanggan melakukan seks lewat anus, lihat adanya
kelainan yang tidak memungkinkan dilakukan pemeriksaan
uretra lakukan pemeriksaan anus
g. Ambil sediaan dari anus
h. Masukkan anuskopi yang sudah dipakai kedalam cairan
klorin 0,5 %
8. Minta klien untuk memakai pakaiannya kembali
9. Minta klien untuk menunggu hasil pemeriksaan
10. Petugas membawa keruang laboratorium bersama slide
11. Petugas membersihkan alat dan mencuci tangan
12. Setelah selesai petugas menjelaskan kepada klien tentang hasil
pemeriksaan, petugas melakukan konseling dan memberikan
jadwal kunjungan ulang serta resep obat untuk klien dengan
hasil pemeriksaan positif
13. Pengobatan untuk IMS : metrodazole 2gr poSD, Nystatin 100 iu
1x1 sub. vaginal 14 hari, benzatinpenisilin 2,4 UI IM SD
benzatin 3x1 Interval 1 minggu, asiklovir 200gr 2x1, azitromicin
1 gr poSD, cefixime 400 gr poSD, flukonazol 150 gr poSD.
14. Petugas melakukan pencatatan dokumentasi
 DAFTAR TILIK
PENATALAKSANA KEPUTIHAN/FLOUR ALBUS
(DUH TUBUH VAGINA)

LANGKAH-LANGKAH YA TIDAK TB
Persiapan
1. Alat dan Bahan :
Prosedur Tindakan
1. Lakukan anamisme
Biasanya terjadi pada daerah genitalia perempuan yang berusia
diatas 12 tahun, ditandai dengan terjadinya perubahan pada duh
tubuh (warna, konsistensi, volume dan baunya) disertai salah
satu atau lebih gejala rasa gatal, nyeri, nyeri saat berkemih, nyeri
panggul, pendarahan antara menstruasi, atau pendarahan pasca
koitus.
2. Lakukan pemeriksaan fisik : Pemeriksaan luar genitalia,
pemeriksaan speculum, palpasi bimanual
3. Lakukan pemeriksaan penunjang : Uji pH duh vagina dan swab
(bila diperlukan)
4. Tegakkan diagnosis
5. Berikan terapi
a. Pengobatan klamidiasis :
1) Azitrimisin 1g per oral, dosis tunggal atau
2) Amoksilin 400 mg, 3 x sehari, sebelum 7 hari (untuk ibu
hamil)
b. Trikomoniasis
1) Metrinidazol, 2g per oral, dosis tunggal atau
2) Metrinidazol 400 atau 500 mg per oral, 2 x sehari, selama
7 hari
c. Bakterial vaginosis (bukan IMS) :
1) Metrinidazol, 2g per oral, dosis tunggal atau
2) Metrinidazol 400atau 500 mg per oral, 2 x sehari, selama
7 hari (Terutama bila sedang hamil) atau
3) Klindamisin 300 mg per oral, 2 x sehari, selama 7 hari
d. Kandidosis vagina (bukan IMS) : Flukonazol, 150 mg per
oral, dosis tunggal
6. Dirujuk bila :
a. Tidak terdapat fasilitas pemeriksaan untuk pasangan
b. Dibutuhkan pemeriksaan kultur ekumangonore
c. Adanya arah kegagalan pengobatan
 DAFTAR TILIK
PENGAMBILAN SWAB DTU DAN DTA DI
RUANG KB/IVA

LANGKAH-LANGKAH YA TIDAK TB
Persiapan
1. Alat dan Bahan :
a. Kursi meja tempat alat dan bahan
b. Bedgyn
c. Selimut/kain penutup
d. Lampu pemeriksaan
e. Speculum
f. Tromol atau bak steril/DTT
g. Tripot dan bensin
h. Sarung tangan bersih
i. Sabun cuci tangan dan air mengalir untuk cuci tangan
j. Senter
k. Spatel tongue
l. Termometer
m. 2 Ember ( 1 ember untuk tempat alat bekas pakai yang telah
diisi dengan larutan bipoklorit 0.5 %, serta 1 ember berisi
larutan air dan sabun cair)
n. Tempat sampah limbah medis
o. Tempat samapah
Prosedur Tindakan
1. Kenalkan diri pada pasien dan jelaskan posisi Anda di poli LKB
2. Amnesia keluhan pasien dan mengisi CM
3. Jelaskan pada pasien prosedur yang akan dilakukan adalah :
a. Menaiki meja pemeriksaan
b. Pasien membuka pakaian dalamnya
c. Pemeriksaan fisik
d. Tujuan pengambilan sampel
e. Cara pengambilan sedia
f. Berapa lama harus menunggu
4. Setelah membuka pakaian dalam, minta pasien untuk naik ke meja
pemeriksaan bombing psien untuk dapatkan posisi yang baik
dalam melakukan pemeriksaan
5. Tutupi bagian bawah tubuh pasien dengan selimut atau kain untuk
membuat pasien lebih nyaman
6. Tenangkan pasien, beri dukungan, minta pasien untuk rileks dan
petugas memulai pemeriksaan fisik
7. Lakukan pemeriksaan bagian mulut dan kelenjar getah bening
yang terkait telapak tangan dan telapak kaki
8. Inspeksi dan palpasi perut bagian bawah, amati ekspresi pasien
apakah tampak kesakitan
9. Inspeksi dan palpasi kelenjar inguinal, a[akah ada pembesaran dan
atau tanda radang
10. Inspeksi genetalia eksternal, amati adanya kelainan atau gangguan
(missal : ada kutu, luka/ulkus, benjolan dan duh tubuh)
11. Ambil sediaan sampel untera untuk pemeriksaan sediaan kering
menilen blue atau grum
a. Sebelum ambil sampel untera diminta pasien untuk melakukan
milking dengan cara mengurut penis 3-5 kali mulai dari
pangkal ke ujung untuk meningkatkan cairan dari untera
kemudian arahkan posisi penis tegak keatas dengan dipegang
oleh pasien
b. Pakai sarung tangan
c. ambil lidi kapas steril yang pertama
d. masukkan kedalam lubang untera posisi tegak sesuai arah
penis, pelan-pelan kemudian putar kearah jarum jam 2-3 kali
untuk mendapatkan sampel yang cukup
e. slide dilakukan dimeja jika tidak ada asisten, jika asisten
pembuatan prepara dapat dilakukan oleh asisten
f. dari lidi kapas pertama in butulah apusan sekali jadi dari kiri
ke kanan, jangan terlalu tebal atau tipis dan….pada lebel silde
g. Buang lidi kapas yang sudah digunakan kedala tempat sampah
infeksius
12. jika waria yang diperiksa maka sempel diambil dari anus dengan
anuskopi
13. ambil sediaan sampel anus dengan sebelumnya pasien buang air
besar untuk pemeriksaan sediaan kering
a. pasien diminta untuk tidur dengan miring ke kiri
b. pakai sarung tangan ambil anuskpoi dengan posisi trocart
didalamnya dan diolesi lubrikan mulai dari pangkal sampai
keujung
c. sekitar anus pasien di olesi lubrikan
d. masukkan anuskopi yang terkunci perlahan-lahan kearah anus
pesien sampai pangkal
e. keluarkan trokartnya dan masukkan ember yang sudah diisi
larutan klorin 0,5%
f. lihat dinding anus dengan senter atau bila ada darah, benjolan,
atau kelainan lain catat di catatan medis
g. ambil lidi kapas dan masukkan kedalam anus
h. ambil sampel anus dengan cara putar kapas lidi sebanyak 3-5
putaran
i. kemudian tarik lidi kapas perlahan-lahan
j. slide diletakkan di meja jika taka da asisten, jika ada asisten
pembuatan preparat dapat dilakukan oleh asisten
k. dari lidi kapas ini buatlah apusan sekali jadi dan dari kiri ke
kanan jangan terlalu tebal atau tipis dan tuliskan kode pada
lebel slide
l. buang lidi kapas yang sudah digunakan kedalam tempat
sampah inspeksius
m. keluarkan anuskopi perlahan-lahan sambil melihat jika ada
kelainan pada dinding anus dan catat pada catatan medis
n. masukkan anuskopi bekasi pakai kedalam ember yang sudah
diisi larutan klorin 0,5%
14. catatan : perlakukan sebelum dan sesudah pemeriksaan seperti
cuci tanga
15. minta pasien untuk memakai pakaiannya kembali
16. minta pasien untuk menunggu hasil
17. catat semua hasil pemeriksaan da nasal Specimen lingkari uretra
anus) pada CM
18. bawa keruang laboratorium bersama slide dan pastikan semua
sudah ada kode yang sama dengan CM pasien
 DAFTAR TILIK
PENGAMBILAN SWAB VAGINA DI RUANG KB/IVA

LANGKAH-LANGKAH YA TIDAK TB
Persiapan
1. Alat dan Bahan :
a. kursi meja tempat dan alat
b. bedgyn
c. selimut/kain penutup
d. lampu pemeriksaan
e. speculum
f. tromol atau baksteril/DTT
g. tripot dan basin
h. sarung tangan bersih
i. sabun cuci tangan dan air mengalir untuk cuci tangan
j. senter
k. staple tongue
l. thermometer
m. Ember (1 ember untuktempat alat bekas pakai yang telah
diisi dengan larutan bipoklorit 0.5%, serta 1 ember berisi
larutan air dan sabun cair)
n. tempat sampah limbah medis
o. tempat sampah
Prosedur Tindakan
1. kenalkan diri pada pasien dan jelaskan posisi anda di poli LKB
2. menganamnesisa keluhan pasien dan mengisi CM
3. jelaskan pada pasien prosedur yang akan dilakukan adalah :
a. menaiki meja pemeriksaan
b. pasien membuka pakaian dalamnya
c. pemeriksaan fisik
d. tujuan pangambilan sampel
e. cara pengambilan sedia
f. berapa lama harus menunggu
4. setelah membuka pakaian dalam, minta pasien untuk naik
kemeja pemeriksaan bombing pasien untuk mendapatkan posisi
yang baik dalam melakukan pemeriksaan
5. tutupi bagian bawah tubuh pasien dengan selimut atau kain
untuk membuat pasin lebih nyaman
6. tenangkan pasien, beri dukungan, minta pasien untuk rileks dan
petugas memulai pemeriksaan fisik
7. lakukan pemeriksaan bagian mulut dankelenjar getah bening
yang terkait telapak tangan dan telapak kaki
8. inspeksi dan palpasi perut bagian bawah, amati ekspresi pasien
apakah tampak kesakitan
9. inspeksi dan palpasi kelenjar inguinal, apakah ada pembesaran
dan atau tanda radang
10. inspeksi genetalia eksternal, amati adanya kelainan atau
gangguan (missal : ada kutu, luka/ulkus, benjolan dan duh
tubuh)
11. lakukan pemeriksaan dengan speculum
12. ambil sediaan sampel vagina dengan cotton applicator untuk
pemeriksaan sediaan basah NaCI & KOH
a. ambil lidi kapas steril yang pertama
b. bersihkan sekitar mulut serviks/ Rahim dengan lidi kapas
steril kemudian fornix posterior dan dinding vagina
c. slide diletakkan dimeja tindakan
d. dari lidi kapas pertama ini buatlah hapusan berupa dua
lignkarankecil pasa sisi kanan dan kiri slide untuk
pemeriksaan sediaan basah, oleskan jangan terlalu tebal atau
tipis
e. lakukan pemeriksaan keasaman vagina dengan menempelkan
lidi kapas yang telah digunakan untuk mengambil sediaan
dari forniks dan dinding vagina pada kertas pH
f. buang lidi kapas yang sudah digunakan kedalam tempat
sampah infeksius
13. keluarkan speculum dan tetesan KOH kecairan yang ada di
bagian ujung speculum
14. segera identifikasi apakah ada bau amis yang keluar
15. masukkan speculum bekas kedalam ember yang berisi larutan
clorin 0,5%
16. lakukan vaginal taucher, rasakan adanya kelainan atau
gangguan, catat apakah ada nyeri goyang serviks
17. catatan : perlakuan sebelum dan sesudah pemeriksaan, seperti
cuci tangan dll
18. minta pasien untuk memakai pakaiannya kembali
19. minta pasien untuk menuggu hasil
20. catat semua hasil pemeriksaan dan asal specimen (lingkari
vagina) pada CM
21. bawa keruangan laboratorium bersama slide dan pastikan semua
sudah ada kode yang sama dengan kode CM pasien
22. catatan : tidak dilakukan pengambilan sampel vagina jika pasien
sedang menstruasi
 DAFTAR TILIK
PENATALAKSANAAN VALUNTARI COUNSELING AND TESTING (VCT)

LANGKAH-LANGKAH YA TIDAK TB
Persiapan
1. Alat dan Bahan :
Prosedur Tindakan
1. Konseling pre testing
2. Mempersiapkan perlengkapan untuk konseling
3. Memanggil klien dan mempersilahkan masuk ruangan
4. Mempersilahkan pelanggan duduk dengan nyaman di kursi yang
telah disediakan
5. Memberikan salam dan memperkenalkan diri
6. Memeriksa ulang nomor kode klien dalam formulir dokumen
klien
7. Menyakan latar belakang dan alas an kunjungan
8. Memberikan informasi tentang HIV-AIDS sesuai dengan yang
ada pada ceklist untuk konselign pre test
9. Mengklarifikasi tentang fakta dan mitos tentang HIV-AIDS
termasuk tentang IMS dan menawarkan pemeriksaan IMS secara
rutin, khususnya pada perempuan (IDU)
10. Membantu klien untuk menilai resiko klien
11. Membantu klien untuk membuat keputusan untuk dilakukan tes
HIV, antara lain dengan menjelaskan keuntungan dan akibat
melakukan tes HIV
12. Mendiskusikan prosedur HIV/AIDS, waktu untuk mendapatkan
hasil dan arti dari HIV
13. Mendiskusikan kemungkinan tindak lanjut setelah ada hasil test
14. Menjelaskan implikasi terinfeksi atau tidak terinfeksi HIV dan
memfasilitaskan diskusi tentang cara menyesuikan diri dengan
status HIV
15. Menjajaki kemampuan pelanggan dalam mengatasi masalah
16. Memberi waktu untuk berfikir
17. Bila klien menyetujui untuk test, konselor memberikan form
informed consent kepada klien dan meminta tanda tangannya
setelah klien membaca isi form HIV/AIDS
18. Mengisi dokumen klien dengan lengkap danmengisi form
rujukan kelaboratorium
19. Membuat perjanjian dengan klien untuk menunggu hasil test
20. Mengantar pelanggan ketempat pengambilan darah dan
menyerahkan form laboratorium kepada petugas pengambilan
darah
21. Bila pelnggan tidak menyetujui untuk tes, koselor menawarkan
kepada pelanggan untuk datang kembali sewaktu-waktu bila
masih memerlukan dukungan dan/ atau untuk dilakukan test
22. Mengucapkan salam dan mengakhiri proses
23. Konseling post testing
24. Memanggil klien dengan menyebut nomor registermseperti
 prosedur pemanggilan konseling pre-test
25. Memperhatikan komunikasi non verbal saat pelanggan
memasuki ruang konseling
26. Menanyakan kesiapan klien untuk menerima test
27. Mengkaji ulang secara singkat dan menanyakan keadaan umum
klien
28. Memperhatikan amplop hasil tes yang masih tertutup kepada
klien
29. Menanyakan klien untuk menerima hasil tes
30. Apabila pelanggan menyatakan sudah siap/ sanggup menerima
hasil tes, maka konselor menawarkan kepada klien untuk
membuka amplop bersama konselor
31. Apabila klien menyatakan belum siap, konselor memberi
dukungan kepada pelanggan untuk menerima hasil dan beri
waktu sampai klien menyatakan dirinya siap
32. Membuka amlpop dan menyampaikan secara lisan hasil testing
HIV yang telah dibuka dan yang telah dibaca bersama
33. Memberikan kesempatan dan ventilasikan keadaan emosinya,
menerapkan manejeman reaksi
Bila hasil tes positif
34. Memeriksa apa yang diketahui tentang hasil tes
35. Menjelaskan dengan tenang arti hasil pemeriksaan
36. Memberi kesempatan untuk memventilasikan emosi
37. Mempasilitasi coping problem (kemamuan menyelesaikan
masalah)
38. Setelah klien cukup tenang dan konseling dapat dilanjutkan
konselor menyelesaikan informasi sebagai berikut
39. Pengobatan ARV
40. Kesehatan reproduksi dan kesehatan seksual
41. Menawarkan konseling pasangan
42. Menawarkan secara rutin klien mengikuti pemeriksaan fisilis
dan menfaat pengobatan fisilis
43. Untuk klien perempuan terdapat fasilitas layanan pemeriksaan
kehamialan dan rencana penggunaan alat kontrasepsi baik laki-
laki dan perempuan
44. Memotivasi agar dating ke klinik untuk evaluasi awal secara
medis
45. Konselor dan klien menyepakati waktu kunjungan berikut
46. Apabila pada waktu yang ditentukan klien tidak bisa hadir
disarankan untuk menghubungi konselor melalui telepon atau
perjanjian berikutnya
47. Memberi kesempatan kepada klien untuk bertanya menganai
hal-hal yang belum diketahui
48. Menawarkan pelayanan VCT pada pasangan klien
49. Apabila klien sudah jelas dan tidak ada pertanyaan maka
konseling pasca testing ditutup
50. Memotivasi agar bersama didamping olek MK
51. Konselor mengisi form pasca-konseling
52. Berhasil tes negative
53. Mendiskusikan kemungkinan klien masih berada dalam priode
jendela
54. Membuat ikhtisar dan gali lebih lanjut berbagai hambatan
55. Memastikan klien paham mengenai hasil tes yang di terima dan
pengertian priode jendela
56. Menjelaskan kebutuhan untuk melaksanakan tes ulang dan
pelayanan VCT bagi pasangan
57. Menjelaskan upaya penurunan resiko yang dapat dilakukan
58. Memberikan kesempatan kepada klien untuk bertanya mengenai
hal-hal yang belum diketahui
59. Apabila klien sudah jelas dan tidak ada pertanyaan maka
konseling pasca testing ditutup
60. Memotivasi agar bersedia didampingi oleh MK untuk
mempertanyakan prilaku yang aman, membuat perjanjian untuk
kunjungan ulang apabila dibutuhkan
61. Mengisi form pasca-konseling
 DAFTAR TILIK
PELAKSANAAN PROLANIS DM

LANGKAH-LANGKAH YA TIDAK TB
Persiapan
1. Alat dan Bahan :
a. Alat :
1) Buku register
2) Satu set alat pemeriksa gula darah
3) Tensi dewasa
4) Timbangan BB
5) Pengukur TB
b. Bahan : ATK
Prosedur Tindakan
1. Pemberian pelayanan informasi pengingat/ reminder jadwal
pelayanan mulalui SMS atau telepon
2. Pemeriksaan laboratorium kesehatan rutin setiap bulan
3. Pertemuan bulanan penguyuban/ klub hipertensi disetiap faskes
tingkat 1 yang diisi dengan kegiatan olah raga dan penyuluhan
tentang cara hidup sehat dengan diabetes mellitus (diet, aktifitas,
dll)
4. Konsultasi, pemeriksaan dan peresepan obat kronis oleh faskes
tingkat 1
5. Pemantauan terhadap status kesehatan masing-masing peserta
secara terus menerus melalui buku pemantauan kesehatan
6. Konsultasi dan pemeriksaan oleh dokter spesialis di RS
berdasarkan rujukan faskes tingkat 1
7. Kunjungan kerumah (home visit) yang dilakukan oleh faskes
tingkat 1 atau tenaga paramedic
 DAFTAR TILIK
PENGOBATAN DAN KONSELING RUANG LKB

LANGKAH-LANGKAH YA TIDAK TB
Persiapan
1. Alat dan Bahan :
a. Alat : lembar balik
b. Bahan : -
Prosedur Tindakan
Setelah ada hasil dari ruangan leboratorium, petugas laboratorium
menyerahkan hasil kepada dokter menegakkan diagnose, menetapkan
pengobatan, dan mencatatnya dalam CM. pasien dipanggil untuk
diberikan pengobatan dan konseling oleh dokter atau paramedic.
1. Berikan konseling pada pasien mengenai :
a. Hasil pemeriksaan dan hasil laboratorium
b. Diagnosis, cara penularan, diskusi sumber enularan, dan
kemungkinan orang lain yang tertular, cara pencegahan
c. Obat yang diberikan, cara minum atu pakainya, berapa kali
sehari, harus habiskan, hal-hal yang sebaiknya dilakukan
suhubungan dengan obatnya, hal-hal yang harus dihindari
saat ia minum obat
2. Minta pasien untuk mengulangi pesan dokter atau paramedic
sehubungan dengan obat
3. Berikan demo mengenai cara pakai kondom yang benar
4. Minta pasien untuk melakukan cara memakai kondom
5. Jelaskan kapan pasien harus kembali untuk control
6. Identifikasi pasangan seksual, ajak untuk dating ke klinik
7. Obat sefiksim & azitro harus diminum di depan petugas
kesehatan jika pasien dapat obat lain maka obat dibawakan pada
pasien
8. Tawarkan kondom
9. CM diserahkan ke petugas administrasi untuk direkap dan
dimasukkan datanya
 DAFTAR TILIK
IMUNISASI CAMPAK

LANGKAH-LANGKAH YA TIDAK TB
Persiapan
1. Alat dan Bahan :
a. Vaccine carrier
b. Vaccine campak
c. Safety box
d. ADS 0,05 ml, 0,5 ml, 5 ml
e. Anafilaktik kit
f. Kapas air hangat
g. Hand scrub
h. Tempat sampah medis non medis
i. Buku KIA/ KMS
j. Register/ Buku Dusun
Prosedur Tindakan
1. Jelaskan tentang prosedur dan efek samping dari imunisasi yang
akan diberikan
2. Petugas mencuci tangan kemudian memakai sarung tangan
3. Larutkan dengan cairan pelarut campakyang sudah ada (5cc)
4. Pastikan umur anak tepat untuk diimunisasi campak (9 bulan)
5. Ambil 0,5 cc vaksin campak yang telah dilarutkan tadi
6. Bersihkan lengan kiri begian atas anak dengan kapas steril (air
panas)
7. Suntikan secara suc (sc)
8. Rapikan alat
9. Petugas mencuci tangan
10. Mencatat dalam buku
 DAFTAR TILIK
PEMBINAAN

LANGKAH-LANGKAH YA TIDAK TB
Persiapan
1. Alat dan Bahan :
a. Alat : Daftar tilik
b. Bahan : ATK
Prosedur Tindakan
1. Melakukan koordinasi dengan pustu dan poskesdes
2. Mempersiapkan daftar tilik
3. Petugas datang ke pustu dan poskesdes
4. Melakukan pemeriksaan sesuai daftar tilik
5. Menyampaikan hasil temuan secara umum
6. Mendiskusikan rencana tindak lanjut dengan petugas pustu dan
poskesdes
7. Membuat laporan hasil pembinaan
8. Memberikan hasil umpan balik ke pustu dan poskesdes
 DAFTAR TILIK
CARE SEEKING PASIEN PNEMONI

LANGKAH-LANGKAH YA TIDAK TB
Persiapan
1. Alat dan Bahan :
a. Alat :
1) Thermometer
2) Stethoskop
3) Sound timer
b. Bahan : ATK
Prosedur Tindakan
1. Merekap data pasien dibuku register MTBS
2. Mencatat identitas pasien
3. Menghubungi kader guna meminta keterangan tentang data
pasien
4. Melakukan kunjungan rumah bersama kader dan program terkait
5. Menghitung frekuensi pernafasan dengan sound timer
6. Mendengarkan apakah adanya wheezing, stridor dengan
stetoskop
7. Melihat apakah adanya tarikan dinding dada
8. Memeriksa suhu tubuh dengan thermometer
9. Melakukan pemeriksaan factor resiko yang ada diluar/
lingkungan
10. Memberikan nasihat pada ibu/ pengasuh balita/, keluarga tentang
tindakan perawatan dirumah
11. Mencatat hasil kegiatan di formulir
12. Malaporkan hasil kegiatan
 DAFTAR TILIK
GANGGUAN JIWA

LANGKAH-LANGKAH YA TIDAK TB
Persiapan
1. Alat dan Bahan :
a. Stetoskop
b. Tensi meter
c. Pulpen
d. Lembar status
Prosedur Tindakan
1. Mengadakan pertemuan dengan masyarakat (kader, tokoh agama,
tokoh masyarakat)
2. Melakukan penyuluhan pada masyarakat tentang tanda-tanda
deteksi dini pasien dengan gangguan jiwa, kerjasama dengan
kader/ masyarakat untuk menemukan kasus gangguan jiwa
3. Jika kader menemukan pasien dengan gangguan jiwa, kader/
masyarakat melaporkan kepetugas/ ke puskesmas
4. Petugas melakukan kunjungan rumah pada pasien gangguan jiwa
yang telah dilaporkan
5. Jika pasien kooperatif dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
seperti tekanan darah, respirasi, suhu dan nadi
6. Jika pasien mengamuk disarankan untuk membawa pasien ke
rumah sakit jiwa
7. Jika pasien telah stabil dan dipulangkan dan dianjurkan pasien
untuk tetap control ke puskesmas/ rumah sakit jiwa
8. Apabila pasien putus obat disarankan pada keluarga untuk
mengambil obat
 DAFTAR TILIK
REHIDRASI RUMAH TANGGA

LANGKAH-LANGKAH YA TIDAK TB
Persiapan
1. Alat dan Bahan :
a. Form rehidrasi rumah tangga
b. Thermometer
c. Stetoskop
d. Form captor
Prosedur Tindakan
1. Merekap data pasien di buku register MTBS
2. Mencatat identitas pasien
3. Menghubungi kader guna meminta keterangan tentang data
pasien
4. Melakukan kunjungan rumah bersama kader dan program terkait
5. Memeriksa mata pasien adanya cekung atau normal
6. Memeriksa turgor kulit dengan cubitan dinding perut
7. Menjelaskan pada keluarga langkah dan cara membuat cairan
oralit :
a. Cuci tangan sebelum menyiapkan
b. Siapkan 1 gelas (200cc) air
c. Gunting ujung bungkus oralit
d. Masukkan seluruh isi oralit kedalam gelas yang berisi aor
tersebut
e. Aduk hingga bubuk oralit larut
f. Siap untuk diminum
8. Melakukan pemeriksaan factor resiko penunjang dilingkungan
rumah
9. Memberikan nasihat pada ibu/ pengasuh balita/, keluarga tentang
cara melakukan pencegahan diare
10. Mencatat hasil kegiatan di formulir
11. Melaporkan hasil kegiatan ke dokter dan dinas terkait
 DAFTAR TILIK
PEMERIKSAAN MATA

LANGKAH-LANGKAH YA TIDAK TB
Persiapan
1. Alat dan Bahan :
a. Tensimeter
b. Stetoskop
c. Thermometer
d. Blangko register
e. Snellen chart
f. Pen light
Prosedur Tindakan
1. Melakukan pertemuan dengan masyarakat (kader, kepala
lingkungan, tokoh agama)
2. Penyuluhan kesehatan tentang kesehatan mata
3. Memeriksa mata :
a. Memeriksa dengan kartu snelen :
1) Meletakkan kartu snelen pada jarak 6 meter dan baris
tengah terletak setinggi garis mata penderita yang akan
diperiksa
2) Penderita yang diperiksa dalam posisi duduk atau berdiri
3) Pemeriksaan dimulai dengan mata kanan, mata kiri
ditutup menggunakan penutup mata (okluder) atau dengan
telapak tangan tanpa penekanan
4) Penderita diminta membaca tiap huruf pada kartu snellen
mulai dari baris aras ke bawah
5) Penulisan hasil pemeriksaan tajam penglihatan mata
kanan sesuai dengan angka yang tertulis di sebelah kiri
dari baris terbawah huruf snellen yang dapat dibaca
penderita, misalnya pasien dapat membaca huruf sampai
baris ke -5, disebelah kiri baris kelima terdapat angka
6/18, berarti virus yang diperiksa adalah 6/18
6) Apabila tajam penglihatan kurang dari 6/6 maka
dilanjutkan pemeriksaan dengan pinhole (cakram
berlubang) yang diletakkan didepan mata, sehingga
penderita dapat mengintip dari lubang tersebut. Pinphole
dipegang dengan tangan kiri
7) Apabila tajam penglihatan menjadi lebih jelas berarti ada
kelainan refraksi (gangguan tajam penglihatan). Pada
pencatatan dapat dituliskan LB (lebih baik). Bila tajam
penglihatan makin memburuk atau tetap berarti ada
kelainan organic. Hasil pemeriksaannya dapat dituliskan
T ( tetap)
8) Pemeriksaan mata kiri sesuai dengan tahap 3 s/d 6 diatas
b. Dengan menghitung jari
1) Penderita berdiri sejauh 3 (tiga) meter dari pemeriksa
2) Pemeriksaan dimulai dengan mata kanan, mata kiri
ditutup menggunakan penutup mata atau dengan telapak
 tangan tanpa penekanan
3) Penderita diminta menghitung jari pemeriksa. Apabila jari
tidak dapat dihitung, berarti penderita mengalami
gangguan penglihatan maka kirimlah penderita ke
puskesmas
4. Penatalaksanaan
a. Jelaskan tentang penyakit yang diderita
b. Apabila ditemukan kelainan pada mata anjurkan pasien untuk
periksa ke puskesmas
5. Pancatatan
 DAFTAR TILIK
IMUNISASI HEPATITIS B

LANGKAH-LANGKAH YA TIDAK TB
Persiapan
1. Alat dan Bahan :
a. Vaccine carrier
b. Vaccine HB uniject
c. Safety box
d. Anafilaktif kit
e. Kapas air hangat
f. Hand scrub
g. Tampat sampah medis non medis
h. Buku KIA/KMS
i. Register/ buku dusun
Prosedur Tindakan
1. Menyiapkan alat-alat dekat bayi, siapkanlah alat-alat dan bahan
secara ergonomis
2. Menjelaskan kepada ibu bayi mengenai prosedur yang akan
dilakukan
3. Mencuci tangan menggunakan sabun dan air mengalir lalu
keringkan kemudian memakai sarung tangan
4. Memegang uniject pada leher dan tutup jarum dengan memegang
keduanya diantara jari telunjuk dan jempol, dorong tutup jarum
kearah lateral dengan tekanan, meneruskan mendorong sampai
tidak ada jarak dalam tutup jarum dan leher
5. Mengatur posisi bayi, buka tutup jarum, bersihkan pada tempat
penyuntikan dekan kapas air DTT
6. Memegang uniject pada bagian leher kemudian oenyuntikan
dilakukan pada 1/3 paha bagian luar secara IM. Pada imunisasi in
tidak diperlukan aspirasi sewaktu penyuntikan
7. Memijat reservoir dengan kuat untuk memasukkan vaksin,
setelah reservoir kempis dicabut uniject dari paha bayi dengan
cepat
8. Merapikan alat-alat
9. Mencuci tangan
10. pencatatan
 DAFTAR TILIK
TES KEBUGARAN

LANGKAH-LANGKAH YA TIDAK TB
Persiapan
1. Alat dan Bahan :
a. Alat :
1) Tensi meter
2) Stetoskop
3) Stopwatch
4) Timbangan
5) Microtois
Prosedur Tindakan
1. Petugas melakukan pendataan peserta tes kebugaran
2. Petugas kesehatan melakukan wawancara kesehatan dengan
peserta tes kebugaran
3. Petugas medis melakukan pemeriksaan tanda vital peserta tes
kebugaran
4. Petugas memutuskan peserta boleh menjalani tes kebugaran atau
tidak
5. Peserta menjalani tes kebugaran
6. Petugas mentukan tingkat kebugaran peserta setelah menjalani
tes kebugaran
7. Petugsa menyampaikan hasil tes kebugaran
8. Petugas menyampaikan kiat-kiat kesehatan menuju bugar
9. Petugas mengarsipkan hasil tes kebugaran
 DAFTAR TILIK
PEMELIHARAAN DAN PENGGUNAAN
MOBIL PUSKESMAS KELILING

LANGKAH-LANGKAH YA TIDAK TB
Persiapan
1. Alat dan Bahan :
a. Alat : mobil puskesmas keliling DR 9045 AK
b. Bahan : -
Prosedur Tindakan
1. Parker mobil digarasi
2. Periksa kelengkapan/ kondisi mobil
3. Periksa bahan bakar, harus dalam keadaan terisi
4. Panasi mesin mobl setiap pagi selama ± 10 menit
5. Penggunaan kendaraan digunakan untuk operasional peskesmas
6. Mentaati peraturan lalu lintas yang ada
 DAFTAR TILIK
IMUNISASI MENINGITIS MENINGKOKUS
JAMAAH CALON HAJI

LANGKAH-LANGKAH YA TIDAK TB
Persiapan
1. Alat dan Bahan :
a. Vaccine Menivax ACYM
b. safety box
c. alcohol swab
d. hand scrub
e. tempat sampah medis non medis
f. buku rgister haji
Prosedur Tindakan
1. jelaskan prosedur yang akan dilakukan
2. petugas mencuci tangan
3. pencampuran vaksin
a. amati vial dan ampul, serbuk harus berwarna putih larutan
harus tampak jernih
b. siapkan syringe needle 26 G, ganti needle dengan 23 G
c. buka ampul lalu ambil seluruh larutan menggunakan jarum
dan spuit yang tersedia
d. masukkan seluruh larutan kedalam vial yang berisi serbuk
e. kocok vial sehingga vaksin benar-benar larut menyeluruh.
jarum dan spuit masih melekat pada vial
f. larutan harus terlihat jernih, tidak berwarna, dan tidak terlihat
adanya pertikel-partikel dalam larutan, bila larutan tidak
memenuhi kondisi ini maka vaksin tidak boleh disuntikkan
g. ambil larutan vaksin yang sudah tercampur homogen
h. ganti jarum dengan ukuran 26 G
i. keluarkan udara bila ada
j. bersihkan lokasi subtikan dengan alcohol swab
k. suntikkan pada lengan atas kiri
4. tata cara pemberian
a. menivax diberikan secra subkutan. hamper sebagian besar
vaksin meningitis polisakarida yang tersedia di pasar
internasional menggunakan metode injeksi subkutan.
toleransi terhadap metode in lebih baik. reaksi simpang
paling banyak yaitu nyeri.
b. diberikan pada lengan atas (otot deltoid)
c. tidak dianjurkan untuk diberikan secara intradermal,
intramuscular, intravena karena tidak ada dilakukan uji klinis
yang mendukung keamanan dan efikasi vaksin
d. imunisasi ulang direkumendasikan pada 3 tahun setelah
imunisasi primer
5. mencuci tangan
6. pencatatan
 DAFTAR TILIK
ASUHAN GIZI BURUK

LANGKAH-LANGKAH YA TIDAK TB
Persiapan
1. Alat dan Bahan :
a. Alat :
1) length board
2) microtoise
3) timbangan berat badan
b. Bahan :
1) biscuit
2) susu
3) gula
4) minyak
Prosedur Tindakan
Petugas melakukan pemeriksaan klinis :
1. petugas melakukan pengukuran antropometri BB/PB/TB
2. petugas menetukan status gizi pasien
3. petugas melakukan konsultasi dokter
4. petugas memberikan PMT pemulihan (formula WHO)
5. petugas menjelaskan cara membuat formula WHO
6. petugas memberikan konseling pola makan sehari
 DAFTAR TILIK
PEMERIKSAAN KESEHATAN JEMAAH
CALON HAJI

LANGKAH-LANGKAH YA TIDAK TB
Persiapan
1. Alat dan Bahan :
a. Alat :
1) timbangan
2) microtois
3) tensi
4) stetoskop
5) medline
6) peralatan laboratorium
b. Bahan :
1) buku register haji
2) buku kesehatan jamaah haji
Prosedur Tindakan
1. pemeriksaan kesehatan calon jamaah haji dilaksanakan setiap
tahun
2. pemeriksaan kesehatan dasar meliputi : anamnesa riwayat
penyakit, pemeriksaan TB, BB, IMT, TTV
3. pemeriksaan laboratorium meliputi : Hb, LED, jumlah lekosit,
jenis lekosit, golongan darah, GDS, kolestrol, UL, dan
pemeriksaan darah lain sesuai indikasi
4. pemeriksaan fisik head to toe (oleh dokter, didampingi perawat)
5. menentukan diagnose, factor resiko dan kategori jamaah calon
haji
6. memberikan rujukan kerumah sakit untuk jamaah calon haji
yang resti
7. pencatatan dan pelaporan
 DAFTAR TILIK
PENDATAAN

LANGKAH-LANGKAH YA TIDAK TB
Persiapan
1. Alat dan Bahan :
a. Alat : form pendataan
b. Bahan : ATK
Prosedur Tindakan
1. menyiapkan surat tugas
2. melakukan koordinasi dengan lintas sektoral (surat
pemberitahuan)
3. petugas menyiapkan form tentang pendataan
4. petugas melakukan pendataan ke lingkungan yang dituju
5. mencatat hasil pendataan pada form pendataan
6. membuat laporan
 DAFTAR TILIK
KASUS SUSPEK ACUTE FLACCID
PARALYSIS (AFP)

LANGKAH-LANGKAH YA TIDAK TB
Persiapan
1. Alat dan Bahan :
a. Alat :
1) box
2) pot faeces
b. Bahan :
1) cool pack
Prosedur Tindakan
1. menerima kasus dari puskesmas atau fasyankes lainnya
2. pelacakan dan wawancara ke kasus
3. melaporkan suspek AFP ke pemegang Program Dikes Kota
Mataram
4. Dikes Propinsi membawa box, pot faces dan cool pack ditaruh
dirumah kasus untuk menampung faeces yang pertama dan
kedua
5. setelah kasus menampung faeces pertama dan faeces kedua
specimen dibawa ke Dikes Propinsi
 DAFTAR TILIK
SURVEILANS

LANGKAH-LANGKAH YA TIDAK TB
Persiapan
1. Alat dan Bahan : ATK
Prosedur Tindakan
1. petugas mengumpulkan data dari poli umum, perawatan, pustu,
puskel
2. petugas meregistrasi semua kasus penyakit
3. petugas merekap dan mencatat kedalam format w2 maupun STP
(laporan bulanan)
4. petugas menganalisis hasil pencatatan untuk mengambil suatu
tindakan jika ada wilayah yang bermasalah
5. petugas melaporkan hasil W2 ke Dinas kesehatan kota
6. petugas melapor dan meminta tanda tangan ke kepala puskesmas
7. setelah ditanda tangani laporan dikirim ke Dinas kesehatan kota
 DAFTAR TILIK
KASUS SUSPEK CAMPAK

LANGKAH-LANGKAH YA TIDAK TB
Persiapan
1. Alat dan Bahan :
a. Alat :
1) spuit
2) tabubg wadah darah
3) stiweg/ toornigret
4) box
b. Bahan :
1) kapas alcohol
2) cool pack
Prosedur Tindakan
1. menerima kasus dari dokter peskesmas
2. wawancara ke kasus
3. melaporkan suspek kasus campak ke pemegang program Dikes
kota mataram
4. kesepakatan pengambilan specimen darah pada kasus (hari ke 3
setelah keluar ras)
5. specimen darah dibawa ke laboratorium puskesmas cakranegara
untuk diolah menjadi serum/ plasma
6. serum/ plasma dibawa ke Dikes Propinsi
 DAFTAR TILIK
PEMBINAAN DAN PENGEMBANGAN POSYANDU

LANGKAH-LANGKAH YA TIDAK TB
Persiapan
1. Alat dan Bahan :
a. Alat :
1) buku register
2) buku bantu posyandu
3) media penyuluhan
4) tensimeter
5) stetoskop
6) metilen
7) pengukur LILA
b. Bahan :
1) vaksin
2) oralit
3) vit A
4) tablet FE
5) KB
Prosedur Tindakan
1. petugas promkes mempersiapkan tanggal pelaksanaan kegiatan
sebagaimana yang telah terjadwal
2. kader melakukan koordinasi dengan bidan desa apabila ada
perubahan jadwal
3. kader mempersiapkan pelaksanaan posyandu
4. petugas Pembina posyandu (bidan desa) mempersiapkan
pelaksanaan
5. sasaran dating langsung ke pendaftaran (meja I)
oleh kader pesyandu, sasaran dicatat nama, umur dan nama
orang tuanya
6. bagian penimbangan (meja II)
oleh kader sasaran ditimbang dan hasil penimbangannya ditulis
di kertas (kitir)
7. bagian pencatatan (meja III)
sasaran menyerahkan KMS dan kertas (kitir) yang berisi hasil
penimbangan kepada kader
8. bagian penyuluhan (meja IV)
kader memberikan penyuluhan sesuai masalah
9. bagian pelayanan (meja V)
petugas Pembina posyandu memberi pelayanan kesehatan sesuai
dengan kebutuhan balita/ bumil/ buteki
10. kegiatan dilanjutkan dengan pemberian PMT penyuluhan dan
penyuluhan kelompok oleh kader posyandu dan atau petugas
kesehatan
11. selesai pelaksanaan posyandu, diadakan pertemuan pasca
posyandu
12. bidan desa mencatat hasil kegiatan program posyandu dalam
 buku bantu posyandu
13. kader posyandu merekap hasil kegiatan posyandu di masukkan
pada blangko F1, dan dikirim ke petugas gizi puskesmas, untuk
di rekap dan di analisis paling lambat waktu pertemuan kader
posyandu tingkat kecamatan tiap akhir bulan.