KASUS 1

Seorang laki-laki 52 tahun, datang ke RSUP DR M Djamil Padang tanggal 23 september 2016,
rujukan dari RSU Solok. Pasien dating dengan keluhan sesak nafas terutama ketika beraktivitas.
Saat ini Tn. Y dirawat di ICU, terpasang ventilator BIPAP. P Inspirasi 15, PEEP 5, FiO2 50%.
Tercatat pernafasan spontan rata-rata 6 kali permenit, dengan bantuan monitor, nadi rata-rata 7
kali permenit, SaO2 rata-rata 97%. Tekanan darah 178/83 mmHg, MAP 116. Pasien terpasang
NGT dan kateter. Kesadaran compos mentis. Terdengar pasien ngorok, cairan suction +- 45cc
pada jam 8 pagi. Pasien didiagnosa gagal nafas, asma, CHF kelas III dan DM tipe 2 terkontrol.
Suhu 37oC, udem pada ekstremitas atas kiri dan ekstremitas bawah kiri dan kanan. Kulit
abdomen tegang, palpasi terasa keras, nyeri tekan abdomen. Urine dari jam 9-11 +- 150cc. nilai
AGD terakhir : pH 7.613, PCO2 41.4, PO2 144.5, BE -1.5, HCO3 41.2, SaO2 98%. Nilai labor
didapatkan kalium 42, natrium 135, dan cl 56. Hasil EKG : probably right ventricle hypertrophy,
Suspeced Miocard Injury. Pada tahun 1988, pasien didiagnosa hipotensi dan mengalami stroke.
Selain itu, pasien didiagnosa DM Tipe II. Pada tahun 2007, pasien dirawat di M. Djamil karena
WSD paru kiri. Pasien memiliki riwayat merokok dan konsumsi kopi berlebihan.
 BAGIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PROGRAM STUDI NERS
STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG

FORMAT PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa : Dini Fariha

Tanggal Praktek : 27-09-2018
NIM : 151211021
Tempat Praktek : RSUP DR M Djamil Padang
Nama Pasien : Tn.Y
Umur : 52 Th
L/P : L (Laki-laki)

1. Pengkajian Primer
A. Airway
 Terdengar pasien ngorok
 Cairan suction +- 45cc
 Terpasang NGT
B. Breathing
 Keluhan sesak napas terutama ketika beraktivitas
 Terpasang ventilator BIPAP. P Inspirasi 15, PEEP 5, FiO2 50%
 Pernafasan spontan rata-rata 6 kali permenit
 Bantuan ventilator rata-rata 7 kali permenit
 AGD terakhir: pH 7.613, PCO2 41.4, PO2 144.5, BE -1.5, HCO3 41.2,
SaO2 98.6%.
C. Circulation
 TD : 178/83 MM
 MAP : 116
 SaO2 rata-rata 97%
 Nadi : 71x/menit
  Suhu : 37 oC
 Udem pada ekstremitas atas kiri dan ekstremitas bawah kiri dan kanan
 Urine dari jam 9-11 +- 150 cc
D. Disability
 Kesadaran compos mentis
E. EKG
 Hasil EKG: Probably Right Ventricle Hypertrophy, Suspeced Miocard
Injury.

2. Data Demografi
Nama Lengkap : Tn. Y
Tempat/tgl lahir : Solok, 19 juli 1966
Tanggal Masuk RS : 23 September 2016
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Solok

Sumber informasi : Keluarga

Keluarga terdekat yang bisa dihubungi :
Nama : Ny. E .
Pendidikan : SLTA
Alamat : Solok
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

3. Status Kesehatan Saat Ini :

Alasan kunjungan / keluhan utama: pasien datang dengan keluhan sesak nafas
terutama ketika beraktifitas
Faktor pencetus : Karena kurang istirahat dan terlau sibuk
dengan pekerjaannya, sehingga lupa dengan
 waktu istirahat dan juga terlalu banyak faktor
fikiran.
Lamanya keluhan : 3 hari sebelumnya
Faktor memperberat:faktor fikiran, pekerjaan yang terlalu berat dan terlalu sibuk

Diagnosa medik :
1) Hipotensi dan mengalami stroke Tahun 1998
2) DM Tipe II
3) WSD Paru Kiri Tahun : 2007

4. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :

 Tn. Y pernah mengalami hipotensi dan stroke, DM dan pernah dirawat dengan dx
WSD paru kiri. Tn. Y memeliki riwayat merokok dan mengkonsumsi kopi secara
berlebihan.
 Alergi :
Pasien tidak memiliki alergi pada makanan.
 Kebiasaan:
Pasien memiliki riwayat merokok dan konsumsi kopi berlebihan
 Obat-obatan yang sering digunakan (nama dan frekuensi) :
Pasien mengatakan sering mengkonsumsi obat-obatan warung, pasien juga sering
menggunakan obat-obatan tradisional.
 Pola nutrisi :
Pasien mengatakan sering makan pada malam hari dan suka tidur setelah makan,
biasanya pasien makan dengan pola makan yang tidak teratur, pasien suka makan
makanan yang pedas dan bersantan seperti rendang, dan suka makan makanan
yang berminyak.
 Berat badan : 75 kg
 Tinggi Badan : 165 cm
 Jenis makanan : makanan bersantan, makanan yang pedas, makanan yang manis-
manis, gorengan
 Makanan yang disukai : makanan cepat saji, makanan bersantan, makanan yang
manis, gorengan
 Nafsu makan dalam 6 bulan terakhir : Berkurang
 Perubahan berat badan dalam 6 bulan terakhir : 5 kg berkurang

Pola eliminasi :

 Buang air besar : tidak bermasalah

 Frekuensi : Baik
 Waktu : pagi dan malam
 Warna : kuning
 konsistensi : padat, tetapi tidak keras
 Kesulitan : tidak ada kesulitan saat BAB
 Buang air kecil : tidak bermasalah
 Frekuensi : Baik
 Warna : putih
 Kesulitan : tidak ada kesulitan saat BAK

Pola tidur dan istirahat :

 Lama tidur : 5 sampai 6 jam

 Waktu : Malam hari
 Kesulitan dalam tidur : mengalami kesulitan tidur pada saat akan tidur

Pola aktivitas dan latihan :

 Kegiatan dalam pekerjaan :

membuka warung rumah makan
 Olahraga rutin (jenis dan frekuensi) :
Olah raga pagi sambil mengelilingi kompleks
 Kegiatan di waktu luang :
Pegi jalan-jalan bersama keluarga, nonto TV, ngumpul-ngumpul bersama
keluarga besar, bergi silaturahmi ke rumah saudara bersama istri dan anak.
  Keluhan dalam beraktifitas
Pasien mengatakan cepat lelah ketika mengerjakan pekerjaannya, pasien
mengatakan jika terlalu berat dalam bekerja nafasnya akan lansung terasa sesak.
 Pola bekerja
Suka bekerja terlau berlebihan, tidak mengenal waktu, ketika lelah jarang untuk
beristirahat.
 Jenis pekerjaan
berdagang ( membuka rumah makan) / berjualan nasi padang.
 lama bekerja
dari jam 10 pagi sampai jam10 malam
 Jadwal bekerja
Dari hari Senin sampai hari Sabtu
 jumlah jam kerja
12 am dalam satu hari

5. Riwayat keluarga
Genogram beserta penyakit yang dialami oleh anggota keluarga lain :
Tn Y mengatakan, sebelumnya ada anggota keluarganya yang memiliki penyakit
yang sama dengan Tn Y yaitu ayah dari Tn Y dengan penyakit Asma,DM dan juga
Stroke.
6. Pengkajian sekunder
Kepala :
 Inspeksi / palpasi : Rambut berwarna putih dan bercampur hitam, kulit kepala
terlihat bersi, saat di raba tidak ada rambut yang rontok
 Keluhan : Tidak ada keluhan

Mata :
 Fungsi penglihatan : Penglihatan jelas, palpebra : ketika mata tertutup
 Ukuran pupil : 2 ml isokor
 Akomodasi : Tidak bermasalah isokor/unisokor
 Konjungtiva : Tidak Anemis sklera : tidak iterik
 Edema palpebra : Tidak Ada
 Keluhan : Tidak ada keluhan

Telinga :
 Fungsi pendengaran : Pendengaran baik
 Fungsi keseimbangan : Baik
 Keluhan : Tidak ada keluhan

Hidung dan sinus :

 Inspeksi : Ada cuping hidung, tidak ada polip
 Pembengkakan : Ada sedikit pembengkakan
 Perdarahan : Tidak ada perdarahan
 Keluhan : Pasien mengatakan kesulitan pada saat bernafas

Mulut dan tenggorokan :

 Inspeksi : Bibir sianosis,
 Keadaan gigi : Tidak ada karies gigi
 Keadaan membran mukosa : mukosa bibir pucat
 Kesulitan menelan : Mengalami kesulitan menelan pada saat makan

Leher :
 Inspeksi / palpasi : Tidak terlihat udem, tidak ada pembengkakan tiroid
 Auskultrasi : Tidak ada

Thoraks :
 Inspeksi : Simetris kiri dan kanan
 Auskultrasi : Terdengarnya ada bunyi tambahan
 Perkusi paru : Redup
 Perkusi jantung : Pekak
 Auskultrasi paru :
 Pola ventilator : Rata-rata 7 kali permenit
 Deskripsi ventilator :
 Auskultrasi jantung :
 Gambaran EKG : Probably Right Ventricle Hypertrophy, Suspeced Miocard
Injury.

Sirkulasi :
 Frekuensi nadi :nadi rata-rata 71 kali permenit,
 SaO2 : rata-rata 97%.
 Tekanan darah :178/83 mmHg
 MAP : 116
 CVP : Teraba
 PA sistolik : 178
 PA diastolik : 83
 PAP :178/83 mmHg = 178+83:2 = 219,05
 Suhu tubuh : 37 oC
 Sianosis :
Sianosis pada ekstermitas atas dan bawah, pada bibir, puncak hidung,
 Turgor : Kulit abdomen tegang
 Abdomen : Kulit abdomen tegang, palpasi terasa keras, nyeri tekan
abdomen.
 Inspeksi : Pasien terlihat sesak, nafas cepat, pasien terlihat meringis,
pasien terlihat lesu
 Auskultrasi : Terdengarnya suara ngorok
 Palpasi :
 Perkusi
 Jenis diet :
 Nafsu makan : Mengalami penurunan nafsu makan
 Pengeluaran NGT : Terpasang NGT
 Frekuensi BAB : Baik ( tidak bermasalah )
  Keluhan : Tidak ada keluhan
 Frekuensi BAK : 5x/hari
 Volume urin : +- 150cc/2jam
 Pengeluaran kateter : 1200cc/hari
 Hematuri : Tidak ada
 Keluhan BAK : Tidak ada keluhan
 Riwayat kehamilan : Tidak ada keluhan
 Perdarahan per vaginam : Tidak ada keluhan
 Keluhan sistem reproduksi : Tidak ada keluhan

Ekstremitas :
 Inspeksi :
Udem pada ekstremitas atas kiri dan ekstremitas bawah kiri dan kanan.
 Masa otot : Baik
 Tonus otot : Baik
 Kekuatan : Baik
 Kejang : Tidak ada

7. Data Laboratorium
a. Kalium : 42
b. Natrium : 135
c. Cl : 56
d. pH : 7.613
e. PCO2 : 41.4
f. PO2 : 144.5
g. BE : 1.5
h. HCO3 : 41.2
i. SaO2 : 98.6%
8. Hasil pemeriksaan diagnostik lain
Nilai AGD terakhir: pH 7.613, PCO2 41.4, PO2 144.5, BE -1.5, HCO3 41.2, SaO2
98.6%
9. Pengobatan
Pada pasien terpasang NGT dan kateter

10. Kesimpulan
Alkalosis metabolik
ANALISA DATA
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
1 DS : Ketidakefektifan pola Hipoventilasi
 Tn.Y mengeluh sesak nafas nafas
terutama ketika beraktivitas
 Tn.Y mengatakan memiliki
riwayat merokok dan konsumsi
kopi berlebih
DO :
 Tn.Y dirawat di ICU
 Pasien terpasangan ETT
 Tn.Y terpasang BIPAP
 P Inspirasi 15, FiO2 50%
 Pernafasan spontan 6x/i
 Bantuan ventilator 7x/i
 Pasien didiagnosa gagal nafas,
asma
 Terdapat cuping hidung
 Tn.Y terdengar ngorok
2 DS : Bersihan jalan nafas Asma
 Tn.Y mengeluh sesak nafas tidak efektif

DO :
 Tn.Y didiagnosa gagal nafas,
asma
 Pasien terpasang ETT
 Pernafasan spontan 6x/i
 Cairan suction +- 45cc * Pasien
terdengar ngorok
 Tn.Y pernah dirawat karena
WSD paru kiri
 Terlihat pernafasan cuping
hidung
 Tn.Y terdengar ngorok
 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO Diagnosa NOC NIC
Keperawatan
1 Ketidakefektifan - Respiratory status : Terapi Oksigen :
pola nafas b.d 1. bersihkan mulut, hidung,
Ventilation
Hipoventilasi
dan sekresi trakea dengan
- Respiratory status :
tepat
Airway patency
2. batasi aktivitas merokok
- Vital sign Status
3. pertahankan kepatenan
Indikator:
jalan nafas
1. Tingkat pernafasan
4. siapkan peralatan oksigen
2. Irama pernafasan
dan berikan melalui sistem
3. Kedalaman Inspirasi
humidifier
4. Suara nafas auskultasi
5. berikan oksgen tambahan
5. Kepatenan jalan nafas
seperti yang diperintahkan
6. Volume tidal
6. monitor aliran oksigen
7. Saturasi oksigen
7. monitor posisi perangkat
8. Disfungsi paru
8. monitor kemampuan pasien
9. Retrasi dinding dada
untuk mentolerir
10. Suara nafas adventif
perangkatan oksigen ketika
11. Sesak nafas
makan
12. Tanda Tanda vital
9. amati tanda tanda
dalam rentang normal
hipoventilasi induksi
oksigen
10. monitor peralatan oksigen
untuk memastikan bahwa
alat tersebut tidak
mengganggu upaya pasien
untuk bernafas
11. sediakan oksigen ketika
pasien dibawa atau
dipindahkan
 12. anjurkan pasien untuk
mendapatkan oksigen
tambahan sebelum
perjalanan udara atau
perjalanan ke daratan
tinggi dengan cara yang
tepat
13. anjurkan pasien dan
keluarga mengenai
penggunaan oksigen
dirumah
14. atur dan ajarkan pasien
mengenai penggunaan
oksigen dirumah
15. rubah kepada pilihan
peralatan pemberian
oksigen lainnya untuk
meningkatkan kenyamanan
dengan tepat

Vital sign Monitoring

1. Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
2. Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
3. Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau
berdiri
4. Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
5. Monitor TD, nadi, RR,
 sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
8. Monitor suara paru
9. Monitor pola pernapasan
abnormal
10. Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
11. Monitor sianosis perifer
12. Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
13. Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

Terapi relaksasi
1. Gambarkan rasionalisasi
dan manfaat relaksasi sera
jensi relaksasi yang
tersedia
2. Uji penurunan tingkat
energi saat ini
ketidakmampuan untuk
konsentrasi atau gejala lain
yang mengiringi yang
mungkin mempengaruhi
kemampuan kognisi untuk
befokus pada teknik
 relaksasi
3. Tentukan apakah ada
intervensi relaksasi yang
sudah diberikan manfaat
4. Petimbangkan keingin
individu untuk
berpatisipasi , pilihan,
pengalaman masa lalu dan
konraindikasi sebelum
memilih strategi relaksasi
tertentu
5. Ciptakan lingkungan yang
tenag dan tanpa distraksi
dengan lampu yang redup
dan suhu lingkungan yang
nyaman, jika
memungkinkan
6. Dorong klien untuk
mengambil posisi yang
nyaman dengan pakaina
longgar dan mata tertutup
7. Spesifikan isi intervensi
relaksasi
8. Dapatakan perilaku yang
menunjukan terjadi
relaksasi,misalnya bernafas
dalam,menguap,pernafasan
perut,atayu bayangan yang
menenangkan
9. Minta klien untuk rileks
dan merasakan sensasi
 yang terjadi
10. Gunakan suara yang
lembut dengan irama yang
lambat untuk setiap kata
11. Tunjukan dan praktikan
teknik relaksasi pada klien
12. Dorong klien untuk
mengulang praktek teknik
relaksasi jika
memungkinkan
13. Antisipasi penggunan
relaksasi
14. Berikan informasi tertulis
mengenai persiapan
keterlibatan didadalam
tenik relaksasi
15. Dorong pengulangan
teknik praktik-praktik
tertentu secara berkala
16. Berikan waktu yang tidak
terganggu karena mungkin
saja klien tertidur
17. Dorong knotrol sendiri
ketika relaksasi dilakukan
18. Kembangkan kaset teknik
relaksasi untuk digunakan
individu dengan tepat
Pengaturan posisi aktivitas :
1. tempatkan pasien diatas
matras atau tempat tidur
teraupetik
 2. berikan matras yang
lembut
3. dorong pasien untuk
terlibat dalam perubahan
posisi
4. monitor status oksigen
5. berikan obat sebelum
membalikkan badan pasien
dengan tepat
6. masukkan posisi tidur yang
diinginkan kedalam
rencana keperawatan jika
tidak ada kontraindiksi
7. impbilisasi atau sokong
bagian tubuh yang terkena
dampak
8. tinggikan bagian tubuh
yang terkena dampak
9. dorong latihan ROM aktif
dan pasif
10. sokong leher pasien dengan
tepat

11. jangan tempatkan paien

pada posisi yang
meningkatkan nyeri
2 Bersihan jalan - Respiratory status: - Manajemen Jalan Nafas:
nafas tidak efektif ventilatory Aktivitas:
b.d Asma Indikator: 1. Membuka jalan nafas,
1. Tingkat pernafasan dengan menggunakan
2. Irama pernafasan teknik jaw thrust yang
3. Kedalaman Inspirasi sesuai.
4. Suara nafas auskultasi 2. Posisikan pasien untuk
5. Kepatenan jalan nafas memaksimalkan potensi
6. Volume tidal ventilasi
7. Saturasi oksigen 3. Mengidentifikasikan
8. Disfungsi paru reguingactual/potensi nafas
9. Retrasi dinding dada penyisipan pasien
10. Mengerutkan bibir 4. Masukkan jalan nafas
nafas melalui mulut atau
11. Akumulasi sputum 2 nasofaring yang sesuai
12. Suara nafas adventif 5. Melakukan fisioterapi dada
13. Sesak Nafas yang sesuai
14. Respirasi agonal 6. Bersihkan sekret dengan
15. Cuping hidung menganjurkan batuk atau
suction
7. Mendorong lambat balik
pernafasan dan batuk
8. Menggunakan teknik
menyenangkan untuk
mendorong pernafasan
dalam untuk anak-anak
9. Mengintruksikan cara
batuk efektif
10. Membantu dengan
spirometer insetif yang
sesuai
11. Auskultasi bunyi nafas,
mencatat daerah menurun
atau hilangnya ventilasi
atau bunyi tambahan
12. Melakukan endotrakea
 pengisapan yang sesuai
13. Mengelola bronkodilator
yang sesuai
14. Memonitor pernafasan dan
status oksigenasi yang
sesuai

- Fisioterapi Dada:
Aktivitas:
1. Menentukan kehadiran
kontraindikasi untuk
penggunaan fisioterapi
dada (misalnya
eksaserbasiakut PPOK,
pneumonia tanpa bukti
sputum berlebihan,
osteoporosis, kanker paru-
paru, dan edema celebral
2. Lakukan fisioterapi dada
setidaknya 2 jam setelah
makan
3. Jelaskan tujuan dan
prosedur yang digunakan
selama fisioterapi dada
pada pasien
4. Posisikan setiap peralatan
yang diperlukan (misalnya
peralatan suction, wadah
sputum, dan jaringan)
5. Pantau pernafasan dan
status jantung (misalnya
 kecepatan, irama, bunyi
nafas, dan kedalaman
nafas)
6. Memantau jumlah dan
karakter secret
7. Menentukan segmen paru
yang mengandung sekresi
berlebihan
8. Posisi pasien dengan
segmen paru yang akan
diperlukan dalam posisi
teratas, membuat
modifikasi untuk pasien
tidak dapat mentoleransi
posisi yang ditentukan
(yaitu menghindari
penempatan pasien dengan
COPD, cedera kepala akut,
dan masalah jantung dalam
Trendelenburg karena
dapat meningkatkan sesak
nafas, intrakranial tekanan,
dan stress, masing-masing)
9. Gunakan bantal untuk
mendukung pasien dalam
posisi yang ditunjuk
10. Mogok dada berirama dan
dalam sesi cepat
menggunakan tangan
menangkap diatas area
yang akan dikeringkan
 selama 3-5 menit,
menghindari perkusi diatas
tulang belakang, ginjal,
payudara wanita, sayatan,
dan patah tulang rusuk
11. Terapkan pneumatik,
akustik, atau percussors
dada listrik
12. Cepat dan penuh semangat
bergetar tangan, menjaga
bahu dan lengan lurus dan
pergelangan tangan kaku,
pada area yang akan
dikeringkan sedangkan
hembushan pasien atau
batuk 3-4 kali
13. Anjurkan pasien untuk
expatorate sekresi
melonggarkan melalui
pernafasan dalam
14. Mendorong batuk selama
dan setelah prosedur
15. Suction melonggarkan
sekret
16. Pantau toleransipasien
selama dan setelah
prosedur (misalnya pulse
oximetry, TTV, dan
meporkan tingkat
kenyamanan)
- Terapi Oksigen
Aktivitas:
1. Bersihkan mulut, hidung
dan pengeluaran trakea
dengan tepat
2. Pertahankan potensi jalan
nafas
3. Siapkan peralatan oksigen
dan jalankan setelah
dipanaskan, sistem
dilembabkan
4. Berikan oksigen tambahan
sesuai order
5. Monitor liter oksigen
6. Monitor posisi alat bantu
oksigen
7. Intruksikan pasien tentang
pentingnya menghidupkan
alat bantu oksigen
8. Cek secara berkala alat
bantu okisigen untuk
memastikan bahwa
konsentrasi yang
diresepkan lancar
9. Monitor efektifitas terapi
oksigen dengan tepat
10. Pastikan penggantian
masker oksigen atau kanula
setiap perangkat dilepaskan
11. Monitor kemampuan
pasien dalam menghadapi
 pelepasan oksigen ketiha
makan
12. Ganti alat bantu oksigen
dari masker ke nasal kanul
ketika makan
13. Observasi tanda
hipoventilasi induksi
oksigen
14. Monitor tanda keracunan
oksigen dan penyerapan
ateletaksis
15. Monitor perawatan oksigen
untuk memastikan bahwa
tidak mengganggu usaha
bernafas
16. Monitor hubungan
kecemasan pasien dengan
terapi oksigen yang
dibutuhkan
17. Monitor kerusakan kilit
dari pergeseran peralatan
oksigen

- Monitoring Respirasi
Aktivitas:
1. Catat pergerakan dada,
lihat kesimetrisannya,
penggunaan otot bantu
nafas dan retraksi
supraclavicular, dan otot
intercostal
2. Pantau pola pernafasan:
bradipnea, takipnea
hiperventilasi, pernafasan
kusmaul, pernafasan chines
stoke. Apnea, respirasi
biok dan pola ataxic
3. Auskultasi bunyi nafas,
catat area dimana terjadi
penurunan atau tidak
adanya ventilasi dan
adanya suara nafas
tambahan
4. Palpasi kesamaan ekspansi
paru
5. Tentukan kebutuhan akan
suction melalui auskultasi
adanya trackel dan rongkhi
dijalan nafas utama
6. Pantau nilai PFT, kapasitas
vital paru, kekuatan
maksimal inspirasi,
kekuatan volume ekspirasi
dalam 1 menit (FEV) atau
FVC untuk persiapan
7. Pantau kemampuan pasien
untuk batuk efektif
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Diagnosa Hari/tgl Implementasi Hari/tgl Evaluasi Paraf

Keperawatan / jam /jam

1 Ketidakefektifa Senin,  Memasang 23 – 09 S : Klien

n pola nafas 24 – 09 ETT – 2018 mengatakan sesak
b.d – 2018  Memasang berkurang
23 – 09
Hipoventilasi ventilator
– 2018 O : Pernafasaan
BIPAP
cuping hidung
 Mengatur 23 – 09
tampak berkurang
Posisi klien – 2018

 Mengajari A : Sesak Klien

23 – 09
teknik Sedikit Teratasi
– 2018
relaksasi P : Intervensi
nafas dalam dilanjutkan

2 Bersihan jalan  Membuka S : Klien

Senin,
nafas tidak jalan nafas 23- 09 - mengatakan
24 – 09
efektif b.d klien dengan 2018 hambatan jalan
- 2018
Asma tekhnik jaw nafas sedikit
trust berkurang
 Melakukan
O : Cairan suction
Suction
45cc
 Memasang
OPA jika A : Jalan nafas
diperlukan klien sedikit paten
 Mengajarkan
pasien teknik P : intervensi
batuk yang dilanjutkan
efektif
Lampiran 5
BAGIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PRODI NERS STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG
LEMBAR OBSERVASI

Nama Mahasiswa :Dini Fariha Tanggal Praktek :27-09-2018

Nim :151211021 Tempat Praktek :RSUP DR M Djamil

Nama Pasien :Tn.Y Umur : 52 tahun L/P

Tanggal : Jam
07.00 08.00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00
Tingkat CM CM CM CM CM CM CM CM
Sistem kesadaran
Neurologi Ukuran 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5
pupil
Reaksi + + + + + + + +
pupil
GCS 15 15 15 15 15 15 15 15
Jenis BIPAP BIPAP BIPAP BIPAP BIPAP BIPAP BIPAP BIPAP
Sistem Ventilator
Pernafasan PEEP 5 5 5 5 5 5 5 5
Frekwensi 15 16 15 17 16 17 16 17
nafas
Tekanan 178/83 176/80 175/83 177/83 176/81 174/82 176/80 174/83
darah
MAP 116 117 116 117 117 116 116 117
Sistem Frekwensi 71 74 75 70 73 74 77 78
Kardiovaskuler nadi
CVP - - - - - - - -
Suhu 37 36,5 36,9 36,8 37,1 37,3 36,7 37,1
tubuh
PA sistolik
PA
diastolik
PA mean
Sat O2 97 98 97 98 97 98 97 97,7
Enteral
Cairan Masuk Parenteral
Lain
Urin
Cairan Keluar Enteral
Lain
Ph 7,613 7,6 7,68 7,62 7,67 7,65 7,65 7,7
Pa O2 144,5 144,6 144,4 144,7 144,6 144,7 144,6 144,5
Pa CO2 41,4 40 41,1 41 41,3 41,2 41,1 41,6
Analisa Gas HCO3 41,2 40,7 40,9 41 41,5 41,3 41,4 41,6
Darah Sa O2 98,6 98 97,5 98,1 97 97,1 96 97
BE -1,5 1 -1,2 -1,5 1,1 1,4 1,5 1,2
Na 135 136 133 137 134 138 135 136
Elektrolit K 42 41 43 41 44 42 43 44
Cl 56 55 54 57 55 57 54 56