SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : MAURITS NIP : 198509032014021001
2. Tempat/tgl. Lahir : Belitung, 03 September 1985
3. Jenis Kelamin : laki - laki
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : CPNS
6. Pangkat/Golongan : Guru Kelas
7. Jabatan Struktural/Fungsional : III/a
8. Pada Instansi Dept./Lembaga : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Masa Kerja Golongan : 00 Th 00 Bln
Masa kerja tambahan : 00 Th 00 Bln
Masa kerja seluruhnya : 00 Th 00 Bln
9. Digaji menurut : PP Nomor 22 Tahun 2013 dengan gaji pokok Rp.1.749.120,-
10. Alamat/tempat tinggal : JL. Air Ketekok No. 11 B RT.13/RW. 04 Desa. Air Ketekok

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. -
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. -
c. kawin sah dengan :

Tanggal
No. Nama Istri/Suami/Anak Kelahiran Pekerjaan Keterangan
Perkawinan
(Umur)
1. Handayani 01-01-1986 04-06-2011 Karyawati Isteri
2. Andhra Kirana Mahestri 05-01-2014 - - AK

Keterangan saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui
Kepala SDN 7 Membalong Tanjungpandan, 01 April 2014
Kepala SMP PGRI I Batanghari Yang menerangkan
,

JUMIRAN, S.Pd MAURITS, S.Pd.SD

NIP. 196406121987101001 NIP.198509032014021002
DAFTAR ANAK - ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,
Belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji

Status LAHIR DARI PERKAWINAN Keterangan

anak/ Tidak mendapat : 1. Diangkat menurut
Belum/ Tanggal
No. (ak)/ Bersekolah/Ku1. Beasiswa/ a. Putusan Pengadilan
Nama Tanggal Lahir Pernah meninggalnya/
Urut (at)/ liah pada darma siswa Nama Ayah Nama Ibu Negeri
kawin diceraikannya
(aa) 2. Ikatan Dinas b. Hukum Adopsi bagi
(1) Ayah/Ibu (2)
keturunan Tionghoa

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,
Tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

Status
anak/ Tidak mendapat :
Belum/
No. (ak)/ Bersekolah/Ku1. Beasiswa/ Bekerja atau
Nama Tanggal Lahir Pernah Keterangan
Urut (at)/ liah pada Darma siswa tidak bekerja
kawin
(aa) 2. Ikatan dinas
(1)

1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disyahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.