A.

Data Tutorial
Tutorial : Ns. Nanik Lestari, S.Kep

Ketua : Yanuarius Rizky

Sekretaris : Melisa Damayanti

Anggota :
1. Charles R Arru

2. Elvis Guntur
3. Inarti A

4. Komariah Siam

5. Tripena despianti

Peraturan :1. Alat Komunikasi Di non-aktifkan.

2. Semua Anggota Tutorial Harus Mengeluarkan Pendapat

(aktif)

B. Study Kasus

Ny N 32 tahun, pekerjaan ibu rumah tangga, berat badan 85 kg dan tinggi 163

cm, datang ke RS AWS pada hari selasa 19 februari 2019 pada pukul 02.00 Wita

diruangan mawar nifas dengan diagnosa medis G4 P4 A0 H. 37 – 38 minggu + HAP

+ BSC 1x. Dengan keluhan nyeri pada seluruh kuadran abdomen, di sertai pusing

dan mual. Pasien tidak memiliki Riwayat penyakit dahulu, pasien tidak memliki
riwayat alergi obat dan makanan. TD : 163/89 mmHg, RR: 21 x / I, N : 72 x / I, S :

36.3°C, Pasien terpasang DC dan infus dengan cairan RL 20 tetes / menit . Hasil
laboratorium kimia klinik pada tanggal 19 februari 2019 di RSUD Abdul Wahab

Sjahranie albumin : 1.9 g/dL (rendah) dengan nilai rujukan 3.5 – 5.5 g/dL

C. Problem

1. Data Subjektif

a. Pasien mengatakan pusing, tidak ada BAB selama di rumah sakit

b. Pasien mengatakan saat beraktifitas selalu dengan bantuan dari orang lain.

2. Data Objektif
Keadaan umum CM

GCS: E 4 V 5 M 6

a. TTV : TD : 163/89 mmHg, N : 72 x / i, RR : 21 x / i, S : 36.3°C.

1
D. Hypothesis
Dari kasus diatas ditemukan jawaban sementara, bahwa pasien menderita HAP

2
 E. Pathway
Hipertensi/ terjadi perdarahan

aneurisma

Rupture arteri serebri

Ekstravasasi darah di otak

Vasospasme arteri

Menyebar ke hemisfer otak

Perdarahan serebri TIK Nyeri

Hipertensi/ terjadi perdarahan

Tekanan /perfusi serebral

Iskemia

anoksia Aktifitas elektrolit terhenti

Metabolisme anaerob Pompa Na+ dan Ka+ gagal

Metabolit asam Na+ dan H2O masuk ke sel

Acidosis lokal Edema intrasel

Pompa Na+ gagal Edema Ekstrasel

Nekrosis jaringan dan edema Perfusi jaringan serebral

3
 Kematian progresif sel otak
(defisit fungsi otak)

Lesi Korteks Lesi di Kapsul Lesi batang otak Lesi di Med.

Spinalis
Kerusakan Nerves I- Lesi upper & lower
Gangguan bicara/penglihatan,
XII motor neuron
Nekrosis jaringan dan edema
Gangguan eliminasi
Kesulitan mengunyah & urin
menelan, refleks batuk
Defisit perawatan diri
Gangguan persepsi sensori

Gangguan komunikasi verbal Resiko gangguan nutrisi Gangguan

mobilisasi
Resiko ketidakefektifan jalan
nafas
Tirah baring lama

Resiko gangguan integritas kulit

4
F. Don’ t Know
1. Apa etiologi pada kasus ini ?

2. Bagaimana patofisiologi pada kasus ini ?

3. Apa saja manifestasi klinis pada kasus ini ?

4. Bagaimana hasil laboratorium pada kasus ini ?

5. Tindakan apa yang sudah dilakukan oleh perawat terhadap pasien pada kasus ini?
G. More info

1. Hasil foto CT Scan:

2. Laboratorium

a. Hematologi

1) Leukosit : 14.87
2) PDW : 15.5

3) MPV : 7.1

4) P-LCR :9

5) Neutrofil# : 12.8

6) Neutrofil% : 86

7) Limfosit% : 10

8) Glukosa Sewaktu : 15

3. Tindakan yang kita lakukan :

a. Mengkaji pola nafas

b. Mengatur posisi pasien

c. Mengkaji skala nyeri

H. Learning emIssue

Masalah keperawatan yang muncul dari kasus diatas sebagai berikut :

1) Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak

2) Hambatan mobilitas

3) Resiko infeksi

4) Konstipasi

5
I. Problem Solving

No. NANDA NOC NIC

1. Resiko ketidakefektifan perfusi Perfusi Jaringan Serebral Monitor Neurologi

jaringan Definisi: Definisi:

Definisi: Kecukupan aliran darah Pengumpulan dan analisa

Rentan mengalami penurunan melalui pembuluh darah otak data pasien untuk

sirkulasi jaringan otak yang untuk mempertahanlan mencegah atau

dapat menganggu kesehatan. fungsi otak. meminimalkan komplikasi

Setelah dilakukan tindakan neurologi.

Faktor Resiko: 2x24 jam diharapkan

 Embolisme keadaan pasien berubah Aktivitas-aktivitas:
 Hipertensi menjadi baik, dengan  Pantau ukuran pupil,

indicator sebagai berikut: bentuk dan

 Tidak ada tekanan intra kesimetrisan.

kranial pada pasien  Monitor tingkat

 Tekanan darah sistolik kesadaran

dalam batas normal  Monitor TTV

 Tekanan darah diastolic  Monitor gangguan

dalam batas normal visual

 Tidak ada sakit kepala  Monitor reflek batuk

 Mengurangi reflek saraf dan muntah

yang terganggu  Monitor status

 Kegelisahan pernapasan

 Tidak ada penurunan  Catat keluhan sakit

kesadaran kepala
 Monitor bentuk otot,

gerakan motorik.

6
2. Hambatan Mobilitas Fisik Pergerakan Terapi Latihan Mobilitas
berhubungan dengab Gangguan Definisi: Sendi

Neuromuskular Kemampuan untuk bisa Aktivitas-Aktivitas :

Definisi: bergerak bebas ditempat  Dukungan ROM aktif,

Keterbatasan dalam gerakan fisik dengan atau tanpa alat sesuai jadwal yang
atau satu atau lebihekstremitas bantu. teratur dan terencana

secara mandiri dan terarah Setelah dilakukan tindakan  Lakukan latihan ROM
selama 3x24 jam diharapkan pasif sesuai indikasi

keadaan pasien berubah  Lindungi pasien dari

menjadi baik, dengan trauma selama latihan

indicator sebagai berikut.  Sediakan dukungan

 Klien mampu positif dalam

menggerakan otot melakukan latihan

 Klien mampu sendi

menggerakan sendi  Instruksikan

 Klien mampu pasien/keluarga cara

mengkoordinasi gerakan melakukan latihan

 Klien mampu bergerak ROM pasif.

dengan mudah Perawatan Tirah Baring

Aktivitas-Aktivitas:
 Tinggikan teralis

tempat tidur

 Balikan pasien sesuai

dengan kondisi kulit

 Miringkan pasien

kekanan dan kekiri

setiap 2 jam.

3. Konstipasi berhubungan dengan Eliminasi usus : Manajemen saluran cerna

gangguan neurologis Pembentukan -monitor buang air besar

Defenisi : dan pengeluaran termasuk frekuensi,

Penurunan frekuensi normal usus konsistensi, bentuk,

defekasi yang disertai kesulitan Setelah dilakukan tindakan volume, dan warna,

atau pengeluaran feses tidak selama 3x24 jam diharapkan dengan cara yang tepat

7
 tuntas dan/atau feses yang keadaan pasien -monitor bising usus
keras, kering, dan banyak -kemudahan bab -monitor adanya gejala

dipertahankan pada skala 1 konstipasi, dan impikasi

sangat terganggu di -catat masalah bab yang

tingkatakan ke skala 3 cukup sudah ada sebelumnya,

terganggu bab rutin, dan

-konstipasi dipertahankan penggunaan laksatif

pada berat dengan skala 1 di -ajarkan pasien mengenai

tingkatkan ke sedang dengan makanan-makanan

skala 3 tertentu yang membantu

keteraturan aktivitas usus

-berikan cairan hangat

setelah makan

4. Resiko infeksi dengan faktor Kontrol risiko proses infeksi Perawatan luka

resiko kurang pengetahuan :tindakan individu untuk - angkat balutan dan

untuk menghindari pemajanan mengerti, mengeliminasi, plester perekat

patogen atau mengurangi ancaman -monitor karakteristik

Defenisi : terkena infeksi. luka termasuk drainase,

Rentan mengalami invasi dan Setelah dilakukan tindakan warna, ukuran, dan bau
multiplikasi organisme selama 3x24 jam diharapkan -ganti balutan sesuai

patogenik yang dapat keadaan pasien denganjumlah eksudat

menggangu kesehatan -mengidentifikasi risiko dan darinase

infeksi dalam aktivitas sehari -bandingkan dan catat

– hari dipertahanakan pada setiap perubahan luka
skala 1 tidakpernah

menunjukkan di tingkatakan
pada skala 3 kadang-kadang

menunjukkan

-mempertahankan
lingkungan bersih di

pertahankan pada skala 4

sering menunjukkan di

tingkatkan pada skala 5

8
 konsisten menunjukkan

J. Asuhan Keperawatan
1. Identitas diri klien

Nama : Tn. S Suku : Kutai

Umur : 63 tahun Pendidikan : SMA
Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alamat : Samarinda Tanggal MRS : 28/12/2018

Seberang Tanggal : 30/12/2017

Status : Menikah Pengkajian
Perkawinan Sumber Informasi : Pasien, keluarga

Agama : Islam pasien, hasil lab

dan hasil rongent.

2. Riwayat penyakit
a. Keluhan utama masuk RS

Istri Tn. S mengatakan Tn. S mengalami penurunan kesadaran kemudian

Tn. S mengeluh pusing, mual dan nyeri dada.

b. Riwayat penyakit sekarang

Tn. S 63 tahun datang ke RS AWS 28 Januari 2018 rujukan dari RS

I.A.Moeis dengan keluhan penurunan kesadaran, mual muntah, pusing, dan

nyeri dada nyeri. TD : 120/80 mmHg, RR: 26 x / I terpasang oksigen 3 lpm, N :

90 x / I, S : 36.5°C, BB : 75 kg, TB : 160 cm. hasil lab pada tanggal 28 Desember

2018 di RSUD AWS Leukosit : 14,87, eritrosit : 5.15., hb : 14.17g/dl, ht : 43,1
%,ureum : 37.6 mg/dl, kreatinin : 1 U/dL. Dengan diagnosa SNH (+).

c. Riwayat penyakit dahulu

Pasien mengatakan memiliki riwayat hipertensi kurang lebih 2 tahun lalu

dan pernah dirawat di rumah sakit pada tahun 2008 karena mengalami

pembekuan darah di jantung.

9
 d. Genogram

: Laki-laki

: Perempuan
: Meninggal

----- : Tinggal dalam satu rumah

: Pasien

3. Pengkajian saat ini

a. Persepsi dan pemerliharaan kesehatan

Istri pasien mengatakan mengetahui penyakit sekarang yang dideritanya,

pasien mengatakan tidak mengetahui jika dia terkena penyakit

b. Pola nutrisi / metabolik

1) Program diit RS

2) Intake makan

Sebelum sakit pasien dan keluarga mengatakan makan seperti biasa

dengan lauk sayur dan ikan 3 kali sehari

Saat sakit di rumah sakit, pasien hanya makan separuh dari yang
diberikan rumah sakit.

2880 kalori/hari.

3) Intake Minum
c. Pola eliminasi

Pasien mengatakan di rumah BAB setiap pagi .Di rumah sakit pasien

mengatakan tidak ada BAB 2x BAB.

10
d. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum √

Mandi √

Toileting √

Berpakaian √

Mobilitas di tempat tidur √

Berpindah √

Ambulasi √

0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total.
Sebagian besar aktivitas dan latihan klien dibantu orang lain karena klien

mengalami sesak apabila melakukan aktivitas.

Oksigenasi :
Pasien kadang mengalami sesak, pasien terpasang oksigen nasal kanul 3 lpm.

RR : 26 x/m

e. Pola tidur dan istirahat

Pasien mengatakan tidur malam pada pukul 21.00-05.00 dan tidur siang

dengn intensitas waktu ± 1 jam.

f. Pola persepsual (penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi)

Pasien mengatakan mengalami pandangan menurun dan kabur pada saat

membaca sehingga pasien menggunakan alat bantu kacamata, pendengaran

baik pengecapan dan sensasi normal.

g. Pola persepsi (pandangan klien akan sakitnya)

Pasien dan keluarga mengatakan ingin cepat sembuh dan ingin cepat
berkumpul dengan cucu,

h. Pola peran hubungan

Hubungan pasien dengan istri terjalin baik, dan harmonis serta hubungan

pasien dengan anak-anaknya terjalin baik.

i. Sistem nilai dan keyakinan
Pasien mengatakan shalat 5 waktu, dan mengaji selesai shalat.

11
4. Pemeriksaan fisik
a. Keluhan yang dirasakan saat ini

Klien mengatakan sesak dan batuk, Nyeri kaki kanan pada bagian lutut,

TD : 163/89 mmHg, P: 21x/menit, N: 72x/menit, S: 36.3°C. BB : 75 kg, TB : 163

cm.
b. Kepala
Kulit kepala normal, simestris, dan bersih.

1) Mata
Konjungtiva anemis, tidak ada nyeri, kornea jernih, menggunakan alat

bantu kacamata.

2) Telinga
Telinga simetris, pendengaran normal.

3) Hidung

Hidung klien simetris, tidak ada gangguan indra penciuman.

4) Mulut/gigi/lidah

Inspeksi : Mulut simetris, tidak ada gigi palsu dan tidak ada palatokisis.

5) Leher

Inspeksi : Leher simetris, tidak ada lesi.

Palpasi : Tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada hematoma

c. Respirasi

Pasien merasa sesak. RR : 21x/m, terpasang oksigen 3 lpm.

d. Kardiovaskular

J : S1,S2 tunggal reguler

P: Vesikuler (+)
e. Neurologis
GCS : compos mentis

Eye : 4

Motorik : 5
Verbal : 6

f. Integument

Lembab, turgor elastis.

g. Abdomen

Tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan dan lesi.

12
5. Analisa data

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS: klien mengatakan pusing Nekrosis jaringan Resiko

DO: ketidakefektifan

k/u: CM perfusi jaringan

GCS: E:4, V5, M:6 otak

Pupil: 3/3
TD: 163/ 89 mmHg

N : 72 x/m

RR: 21x/m
S : 36,3 C

DS:

2 Gangguan Hambatan mobilitas

DO: k/u CM neuromaskuler fisik

- Klien nampak

berbaring pada posisi

yang sama

3 DS:klien mengatakan susah Konstipasi Konstipasi

BAB berhubungan dengan

DO: kesadaran K/: CM gangguan neurologis

Bising usus: 5x/m

4 DO: kesadaraan K/U: CM Kurang pengetahuan Resiko infeksi

Nampak bekas luka operasi terhadap pemajanan

craniatomi patogen

13
6. Diagnosa keperawatan
a. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan nekrosis

jaringan

b. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan Gangguan neuromuskuler

c. Konstipasi berhubungan dengan gangguan neurologis

d. Resiko infeksi Kurang pengetahuan terhadap pemajanan patogen

14