Status Obstetrikus : Partus normal dengan cara spontan HARI / KETERANGAN TANGGAL/J AM Minggu, Klien masuk ke IGD dengan keluhan perut kencang/kontraksi sejam jam 10 Desember 05.50 hari minggu 10 Desember 2017. 2017 Pengkajian dimulai jam 05. 00, dengan hasil : 10.00 Pembukaan serviks : 7 cm Ketuban masih utuh Portio lunak dan tebal Presentasi kepala. Pelepasan darah dan lendir ( + )
Pemeriksaan luar didapat hasil :
TFU : 3 jari bawah. Px Situs anak memanjang Punggung kanan Bagian terendah kepala Turunnya bagian terendah = BDP DJJ =148 x / menit Ibu disuruh miring kiri
Dilakukan pemeriksaan ulang:
Pembukaan serviks : 8 cm Ketuban masih utuh Portio masih tebal Pelepasan darah dan lendir ( + ) Mengobservasi his dalam 2x10 ada 5x his Djj 148x/mnt Dianjurkan miringkan ke kiri Ibu merasakan keluar air, ternyata tersebut ketuban sudah pecah
Minggu, 10 Desember Akhir Kala I 2017 1. Pada saat ini ibu sudah merasakan rasa ingin BAB, merasakan 10.00 adanya dorongan untuk meneran, ada tekanan pada anus, perineum menonjol, dan vulva terbuka. 2. Menyiapkan dan memastikan kondisi peralatan dalam keadaan baik dan siap pakai. 3. Memakai celemek plastik. 4. Memastikan lengan/ tangan tidak memakai perhiasan. 5. Mencuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir dan dikeringkan dengan handuk, makai sarung tangan DTT pada tangan kanan untuk pemeriksaan dalam. 6. Mengambil spoit dengan tangan kanan yang telah pakai sarung tangan, isi dengan oxytocin 1 amp dan diletakkan dalam posisi terbalik dalam wadah DTT. 7. Membersihkan vulva dan perineum menggunakan kapas savlon dengan gerakan dari vulva ke perineum.
Jam 11.45 Kala II
1. Melakukan pemeriksaan dalam , hasilnya pembukaan lengkap ( 10 cm ), putaran paksi dalam selesai, ketuban (-), penurunan kepala H III – IV. 2. Memeriksa denyut jantung janin, hasil 140 X / menit. 3. Memberitahukan ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan baik, meminta ibu untuk meneran saat ada his dan bila ia sudah merasa ingin meneran lagi. 4. Memimpin ibu meneran saat his dan terus memberikan dukungan atas usaha ibu dan beristirahat bila tidak ada his. 5. Saat kepala tampak di vulva ± 5 – 6 cm, pasang sarung pada perut ibu. 6. Meletakan duk steril di bokong ibu. 7. Membuka tutup partus set. 8. Memakai sarung tangan pada kedua tangan. 9. Saat sub oxiput tampak di bawah sympisis, tangan kanan melindungi perineum dengan dialas lipatan kain dibawah bokong ibu, sementara tangan kiri menahan puncak kepala agar tidak terjadi defleksi yang terlalu cepat. 10. Setelah kepala lahir mengusap kasa bersih pada hidung dan mulut janin dari lendir, darah dan air ketuban. 11. Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin, hasil : tidak ada. 12. Menunggu hingga kepala bayi selesai melakukan putaran paksi luar secara spontan. 13. Setelah kepala bayi menghadap ke paha ibu, tempatkan kedua telapak tangan pada sisi kepala bayi, tarik secara hati – hati kearah bawah sampai bahu posterior / belakang lahir. 14. Setelah bahu lahir, tangan kanan menyangga kepala, leher dan bahu bayi bagian posterior dengan posisi ibu jari pada leher ( bagian bawah kepala ) dan keempat jari pada bahu dan dada/ punggung bayi, sementara tangan kiri memegang lengan dan bahu bayi bagian anterior saat badan dan lengan lahir. 15. Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menyusuri punggung kearah bokong dan tungkai bawah ( selipkan jari telunjuk tangan kiri di antara kedua lutut janin ). Jam 08.05 lahir seorang bayi perempuan seluruhnya secara spontan LBK, BB : 3350 gram dan PB : 46 cm, LK 33 cm LD 34 cm, APGAR Scor: 9/9/10 16. Menjepit tali pusat menggunakan klem ± 3 – 5 cm dari umbilicus, melakukan urutan pada tali pusat kearah ibu dan memasang klem kedua sekitar 2 cm dari klem pertama. 17. Memegang tali pusat di antara dua klem menggunakan tangan kiri, dengan perlindungan jari – jari tangan kiri, memotong tali pusat di antara kedua klem. 18. Mengganti pembungkus bayi dengan kain kering dan bersih, membungkus bayi hingga kepala.
Jam 12.05 Kala III
1. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan tunggal / ganda. 2. Memberitahu ibu untuk disuntik. 3. Menyuntikan oxytocin IM 1mg. 4. Memindahkan klem pada talipusat hingga berjarak 5 – 10 cm dari vulva. 5. Saat uterus berkontraksi, meregangkan tali pusat , sementara tangan yang lain mendorong uterus kearah dorso cranial. 6. Jika tali pusat terlihat bertambah panjang dan terasa adanya kemajuan placenta 7. Minta ibu untuk meneran sedikit sementara tangan kanan menarik tali pusat kearah bawah kemudian keatas,hingga placenta tampak pada vulva. 8. Saat placenta tampak pada vulva, memegang placenta dengan kedua tangan dan melakukan putaran searah untuk membantu pengeluaran placenta den mencegah trobeknya selaput ketuban.
Jam 13.10 Kala IV
1. Segera setelah placenta lahir, melakukan massage pada fundus uteri 2. Memeriksa apakah ada robekan jalan lahir yang menimbulkan perdarahan 3. Memeriksa placenta untuk memastikan bahwa placenta dan selaput ketuban sudah lahir. 4. Memasukan placenta ke dalam kendi. 5. Setelah itu perawatan tali pusat bayi dilanjutkan dengan : mengikat tali pusat 1 cm dari umbilicus dengan simpul mati. 6. Melepaskan klem yang ada pada tali pusat. 7. Membungkus kembali bayi dan memberikannya kepada ibunya 8. Semua alat dibersihkan 9. Mencuci tangan dengan air mengalir dan sabun 10. Observasi kala IV: TD :120/70 mmHg N : 88X/menit S :36 0 C RR : 22 X/ menit
Dokumen Serupa dengan syair LAPORAN PARTUS NORMAl novi.doc
