Lampiran : Kuesioner

A. IDENTITAS PENGUMPUL DATA

Kode Sampel/Nomor Urut Sampel __________ / __________
Hari/Tanggal Pengumpulan Data
Tempat Pengumpulan Data
Nama Pengumpul Data

Tanda Tangan Pengumpul Data

B. IDENTITAS RESPONDEN
Umur _______ Tahun
Jenis Kelamin 1. Laki-laki
LINGKARI JAWABAN ANDA! 2. Wanita

Status pendidikan tertinggi yang 1. Tidak/belum pernah sekolah

ditamatkan 2. Tidak tamat SD/MI
LINGKARI JAWABAN ANDA! 3. Tamat SD/MI
4. Tamat SLTP/MTS
5. Tamat SMA/MA
6. Tamat D1/D2/D3
7. Tamat Perguruan Tinggi
Status Pekerjaan 1. Sekolah/Mahasiswa
LINGKARI JAWABAN ANDA! 2. Tidak Bekerja
3. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD
4. Pegawai swasta
5. Wiraswasta
6. Buruh
7. Lainnya : …
Berapa lama anda menjadi pelanggan 1. 0-1 tahun
puskesmas 2. >1- 3 tahun
LINGKARI JAWABAN ANDA! 3. >3-6 tahn
4. >6-10 tahun
5. > 10 tahun
Sumber biaya untuk berobat 1. Umum
2. BPJS Kesehatan
3. Lainnya: ..........

Tanda Tangan Responden

(…………………….…..)
 C. PELAYANAN PUSKESMAS
1. PERSYARATAN PELAYANAN
1.1. Menurut Saudara, sesuaikah persyaratan administrasi yang diminta (contoh: KTP,
kartu BPJS, KK, kartu berobat) dengan jenis pelayanan yang diberikan puskesmas?
1. Tidak Sesuai
2. Kurang sesuai
3. Sesuai
4. Sangat sesuai
Jika jawaban saudara 1 atau 2, mohon tuliskan kekurangan menurut anda ?

2. SISTEM MEKANISME DAN PROSEDUR

2.1. Bagaimana kemudahan prosedur pelayanan mulai dari loket sampai mendapatkan
obat?
1. Tidak mudah.
2. Kurang mudah.
3. Mudah.
4. Sangat mudah.
Jika jawaban saudara 1 atau 2, mohon tuliskan kekurangan menurut anda ?

2.2. Bagaimana kemudahan prosedur pelayanan dalam mendapatkan pelayanan

penunjang (Laboratorium dan Radiologi)?
1. Tidak mudah.
2. Kurang mudah.
3. Mudah.
4. Sangat mudah.
Jika jawaban saudara 1 atau 2, mohon tuliskan kekurangan menurut anda ?

3. WAKTU PELAYANAN
3.1 Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan waktu dalam memberikan
pelayanan
1. Tidak cepat.
2. Kurang cepat.
3. Cepat.
4. Sangat cepat.
Jika jawaban saudara 1 atau 2, mohon tuliskan kekurangan menurut anda ?

4. KOMPETENSI PELAKSANA
4.1 Apakah anda dilayani oleh petugas yang kompeten? Jika anda berobat ke poli umum
dilayani oleh dokter umum, pemeriksaan KB oleh bidan, dll
1. Tidak sesuai kompetensi
2. Kadang-kadang
3. Sesuai kompetensi
4. Sangat sesuai kompetensi
Jika jawaban saudara 1 atau 2, mohon tuliskan kekurangan menurut anda ?

4.2 Menurut anda, apakah petugas yang melayani di pelayanan/ administrasi petugas
kompeten?
1. Tidak kompeten
 2. Kurang kompeten
3. Kompeten
4. Sangat kompeten
Jika jawaban saudara 1 atau 2, mohon tuliskan kekurangan menurut anda ?

5. PERILAKU PELAKSANA
5.1 Bagaimana pendapat saudara perilaku petugas dalam pelayanan terkait
kesopanan, keramahan dan kerapihan
1. Tidak sopan dan tidak ramah
2. Kurang sopan dan kurang ramah
3. Sopan dan ramah
4. Sangat sopan dan sangat ramah
Jika jawaban saudara 1 atau 2, mohon tuliskan kekurangan menurut anda ?

6. SARANA DAN PRASARANA

6.1. Bagaimana pendapat Saudara tentang sarana dan prasarana secara umum
1. Tidak memadai
2. Kurang memadai
3. Memadai
4. Sangat memadai
Jika jawaban saudara 1 atau 2, mohon tuliskan kekurangan menurut anda ?

7. BIAYA/TARIF
7.1. Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran biaya/tarif dalam pelayanan
1. Sangat mahal
2. Mahal
3. Murah
4. Gratis
Jika jawaban saudara 1 atau 2, mohon tuliskan kekurangan menurut anda ?

8. PRODUK LAYANAN
8.1 Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian pelayanan yang diberikan dengan
standar pelayanan
1. Tidak sesuai
2. Kurang sesuai
3. Sesuai.
4. Sangat sesuai
Jika jawaban saudara 1 atau 2, mohon tuliskan kekurangan menurut anda ?

9. PENANGANAN PENGADUAN, SARAN, DAN MASUKAN

9.1. Bagaimana pendapat Saudara tentang ketersediaan media pengaduan (kotak saran,
email, telfon, sms) dan penanganannya.
1. Tidak ada.
2. Ada tetapi tidak diterapkan
3. Diterapkan tetapi kurang maksimal
4. Diterapkan sepenuhnya
Jika jawaban saudara 1 atau 2, mohon tuliskan kekurangan menurut anda ?
10. TAMBAHAN
10.1 Bagaimana pendapat saudara mengenai ketersediaan media informasi (leaflet,
banner, dll) ?
1. Tidak memadai
2. Kurang memadai
3. Memadai
4. Sangat memadai
10.2 Berapa lama waktu tempuh anda dari rumah ke puskesmas ?
1. Lebih dari 2 jam
2. 1 jam – 2 jam
3. 30 menit – 1 jam
4. Kurang dari 30 menit
10.3 Apakah menurut saudara lokasi puskesmas mudah di capai?
1. Ya
2. Tidak
10.4 Bagaimana kepuasan anda tentang pelayanan yang anda terima mulai dari loket
pendaftaran sampai selesai pelayanan?
1. tidak puas
2. kurang puas
3. puas
4. sangat puas
10.5 Bagaimana pendapat saudara mengenai waktu tempuh dari puskesmas kelurahan ke
puskesmas kecamatan (jika anda pernah dirujuk)?
1. > 1 jam
2. 30 menit – 1 jam
3. 15 menit – 30 menit
4. < 15 menit
10.6 Apakah anda pernah menyampaikan keluhan ke puskesmas kecamatan cilandak? Jika
iya, berapa lama keluhan saudara ditanggapi oleh puskesmas kecamatan cilandak?
1. > 48 jam
2. 24-48 jam
3. 12-24 jam
4. <12 jam

PERTANYAAN TERBUKA
1. Kritik dan saran untuk perbaikan:
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………
≈ TERIMA KASIH
1. berapa lama waktu tempuh? (10.4)
2. ketersediaan media informasi (10.2)
3. lokasi mudah dicapai?
4. bagaimana kepuasan anda tentang pelayanan yang anda terima mulai dari loket
pendaftaran sampai selesai pelayanan?
1. tidak puas
2. kurang puas
3. puas
4. sangat puas
5. bagaimana pendapat saudara mengenai waktu tempuh dari puskesmas kelurahan ke
puskesmas kecamatan (jika anda pernah dirujuk)?
1. > 1 jam
2. 30 menit – 1 jam
3. 15 menit – 30 menit
4. < 15 menit
6. Apakah anda pernah menyampaikan keluhan ke puskesmas kecamatan cilandak? Jika iya,
berapa lama keluhan saudara ditanggapi oleh puskesmas kecamatan cilandak?
1. > 48 jam
2. 24-48 jam
3. 12-24 jam
4. <12 jam