1

KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

UPTD PUSKESMAS PADUAN RAJAWALI

I. DATA KELUARGA
1. Nama KK :...............................................................................................
2. Umur : ...............................................................................................
3. Jenis Kelamin : ...............................................................................................
4. Agama : ...............................................................................................
5. Pendidikan : ...............................................................................................
6. Pekerjaan : ...............................................................................................
7. Alamat : ................................................................................................
8. Anggota Keluarga : ...............................................................................................
No Nama Status dlm klrg L/P Umur Pendidikan

9. Jumlah Penghasilan per bulan : Rp. .....................................

10. Apakah penerimaan BLT : 1. Ya 2. Tidak
A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN
1. Bila anda dan keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya ?
a. Tenaga Kesehatan (dokter / dokter gigi)
b. Tradisional (dukun atau alternatif)
c. Diobati sendiri
d. Lain-lain, sebutkan : ..................................................................
2. Beberapa jarak dari rumah anda sampai ke fasilitas kesehatan
( Puskesmas, Pustu, Polindes, Praktek Swasta, Klinik Swasta) yang ada ?
a. Kurang dari 1 km
b. 1-5 km
c. 6-10, ke .............................................................................
d. > 10 km, km ......................................................................
3. Apa sarana transportasi yang anda gunakan :
a. Jalan kaki
b. Kendaraan pribadi ( Mobil/Motor)
c. Angkutan Umum
4. Apakah keluarga anda peserta?
a. BPJS / KIS : 1. Ya 2. Tidak
b. Asuransi Swasta : 1. Ya 2. Tidak
c. Tidak mengikuti sama sekali
B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI
1. Apakah dikeluarga anda mempunyai balita atau ibu hamil ?
a. Ya, lanjut ke No. 2
b. Tidak, lanjut ke No. 12
2. Bila mempunyai ibu hamil direncanakan tempat melahirkan ?
a. Rumah sakit
b. Bidan
c. Dukun
d. Sendiri / Keluarga
3. Siapakah rencana penolong persalinannya ?
a. Dokter
b. Bidan
c. Dukun
d. Sendiri / keluarga
4. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali ?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi
a. Ya
b. Tidak, alasan : .................................................................................
5. Pada kehamilan terakhir apakah ibu mengalami gangguan kehamilan ?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi maupun ibu hamil
 2

a. Ya, sebutkan : ..................................................................................

b. Tidak
6. Dikeluarga anda, apakah pernah terjadi kematian :
a. Bayi : 1. Ya, Penyebabnya : ..................................... 2. Tidak
b. Balita : 1. Ya, Penyebabnya : ..................................... 2. Tidak
c. Ibu hamil : 1. Ya, Penyebabnya : ..................................... 2. Tidak
d. Ibu melahirkan : 1. Ya, Penyebabnya : ..................................... 2. Tidak
7. Di keluarga anda apakah pernah terlahir bayi BBLR (Berat Badan Lahir Rendah, <2500 g) cukup umur) ?
(Tahun 2016-2017)
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi lengkap ?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia >10 bulan
a. Ya
b. Tidak, alasan : .................................................................................
9. Apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi ?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia <10 bulan
a. Ya
b. Tidak, alasan : .................................................................................
10. Apakah balita anada selalu ditimbang (minimal 8 x per tahun) di Poyandu (keluarga yang mempunyai Balita)
?
a. Ya
b. Tidak, alasan : .................................................................................
11. Apakah dalam keluarga anda ada balita dengan status gizi kurang / BGM/ buruk ?
Lihat dalam KMS
a. Ya, Tindakan apa yang anda lakukan : ...........................................
b. Tidak
12. Apakah bayi anda diberi ASI Eksklusif selama 6 bulan (hanya diberikan ASI saja)
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia 0 - 6 bulan
a. Ya
b. Tidak, alasan : .................................................................................
13. Apakah anda atau pasangan anda memakai alat kontrasepsi ? Berapa usia saat menikah ? Dan berapa usia
pernikahan ?
a. Ya, sebutkan : ............................................... Alasan : ....................
b. Tidak, alasan : ..................................................................................
14. Apakah keluarga anda terbiaa untuk sarapan pagi ? (makan pagi dibawah jam 9 pagi) ?
a. Ya
b. Tidak, alasan : .................................................................................
15. Apakah dalam keluarga anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu seimbang ?
a. Ya
b. Tidak, alasan : .................................................................................
16. Apakah dalam keluarga anda selalu menggunakan garam yodium ?
a. Ya
b. Tidak, alasan : .................................................................................
17. Bagaimana anda menyimpan garam beryodium ?
a. Wadah tertutup
b. Wadah terbuka
C. SURVEILANS
1. Batuk Pilek
a. Ya, sebutkan Penderitanya : .....................................................Umur ....... Tahun
b. Tidak
2. Diare
Gejala BAB Cair > 3 kali / hari
a. Ya, sebutkan Penderitanya : .....................................................Umur ....... Tahun
b. Tidak
3. Hipertensi (Darah Tinggi)
Gejala : Pusing, tekanan darah tinggi lebih dari 120/80 mmHg
 3

a. Ya, sebutkan Penderitanya : .....................................................Umur ....... Tahun

b. Tidak
4. Demam Berdarah
Gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah pada kulit, mimisan
a. Ya, sebutkan Penderitanya : .....................................................Umur ....... Tahun
b. Tidak
5. TBC (Flek Paru)
Gejala : batuk lama > 3 minggu, keringat dingin pada malam hari
a. Ya, sebutkan Penderitanya : .....................................................Umur ....... Tahun
b. Tidak
6. Demam Tifus
Gejala : Panas disertai nyeri perut
a. Ya, sebutkan Penderitanya : .....................................................Umur ....... Tahun
b. Tidak
7. Gatal –gatal
a. Ya, sebutkan Penderitanya : .....................................................Umur ....... Tahun
b. Tidak
8. Campak (Gabagen)
a. Ya, sebutkan Penderitanya : .....................................................Umur ....... Tahun
b. Tidak
9. Hepatitis
Gejala : nyeri perut, disertai warna kuning pada mata, kencing seperti air teh
a. Ya, sebutkan Penderitanya : .....................................................Umur ....... Tahun
b. Tidak
10. Varicella (cacar air)
a. Ya, sebutkan Penderitanya : .....................................................Umur ....... Tahun
b. Tidak
11. Diabetes Mellitus (Penyakit Gula)
Gejala : Banyak Minum, cepat lapar, sering kencing, gula darah tinggi lebih dari 120 mg/dl
a. Ya, sebutkan Penderitanya : .....................................................Umur ....... Tahun
b. Tidak
12. Pneumoni (Balita)
Gejala : sesak nafas, panas, batuk
a. Ya, sebutkan Penderitanya : .....................................................Umur ....... Tahun
b. Tidak
D. RUMAH DAN LINGKUNGAN
1. Berapa luas rumah keluarga yang ditempati ?
Luas : ................................m2
2. Pembuangan kotoran (Jamban Keluarga)
Syarat : kondisi dinding, lantai, pencahayaan, jarak peresaapan dengan sumber air bersih minimal 10,
ketersediaan air bersih, gulu banyak (Jamban Leher Angsa), dan memiliki septik tank.
a. Ada sarana, memenihi syarat
b. Ada sarana, tidak meemnuhi syarat
c. Tidak ada sarana, alasan : ..................................................................................
3. Penyedia air bersih yang dipakai sehari-hari : (Jawaban bisa lebih dari satu)
a. Sumur
b. PDAM
c. Sungai
d. Lainnya, sebutkan : .............................................................................................
4. Kualitas air bersih dipakai sehari-hari : (Jawaban bisa lebih dari satu)
a. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (Jernih)
b. Kamar mandi yang dipakai keluarga
c. Tidak berasa, berbau, atau keruh
d. Lainnya, sebutkan : .............................................................................................

5. Kamar mandi yang dipakai keluarga :

 4

a. Ada di dalam rumah

b. Ada, diluar rumah
c. Tidak ada, alasan : ..............................................................................................
6. Jenis kamar mandi :
a. Terbuka
b. Tertutup
7. Lantai kamar mandi
a. Tanah
b. Semen
c. Ubun / keramik
d. Lainnya, sebutkan .................................................................................................
8. Pembuangan limbah kamar mandi :
a. Tergenang di pekarangan
b. Kesawah atau kebun
c. Keselokan / sungai
d. Dibuatkan sarana pembuangan sampah tertutup
e. Tidak tersedia, alasan : ...........................................................................................
9. Pembuangan sampah rumah tangga
a. Tersedia tempat pembuangan sampah tertutup
b. Tersedia pembuangan sampah yang tidak tertutup
c. Tidak tersedia, alasan : ...........................................................................................
10. Pembangan sampah pekarangan
a. Tersedia
b. Tidak tersedia
11. Pembuangan air limbah dapur
a. Tersedia sarana yang tertutup dan mengalir sehingga tidak ada genangan air / SPAL
b. Tidak tersedia sarana atau dibuang secara terbuka, alasan .....................................
12. Jendela
a. Ada diseluruh ruangan / kamar dan cukup
b. Ada, hanya pada sebagian ruang / kamar
c. Tidak ada : ...............................................................................................................
13. Ventilasi
a. Ada jendela. Ada lubang angin / ventilasi
b. Ada jendela, tidak ada lubang angin / ventilasi
c. Tidak ada jendela. Tidak ada lubang angin, alasan : ..............................................
14. Lantai rumah
a. Tanah pada seluruh ruang / kamar
b. Plester / semen pada sebagian ruang / kamar, sebagian tanah
c. Plester / semen pada seluruh ruangan / kamar
d. Ubin keramik pada sebagian ruang / kamar
e. Ubn keramik pada seluruh ruangan
f. Lainnya, sebutkan .....................................................................................................
15. Apakah keluarga selalu memakai alas kaki saat dirumah
a. Ya
b. Tidak
16. Ruangan tidur
a. Terang, tidak lembab
b. Ada, tidak terang dan lembab
c. Tidak ada ruangan tidur, alasan : ..............................................................................
17. Atap rumah
a. Seng / genteng
b. Anyaman ijuk atau daun kelapa
18. Langit – langit rumah
a. Asbes
b. Triplek
c. Anyaman bambu
d. Tanpa langit-langit
19. Kandang ternak
 5

a. Terpisah dari rumah

b. Menempel / menjadi satu dengan rumah
c. Tidak punya kandang, alasan : .................................................................................
20. Jenis hewan ternak :
21. Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga seperti : jahe, kunyit, kencur, dll) atau (betadin, remason)
a. Ya, minimal 3 jenis
b. Ya, kurang dari 3 jenis
22. Apakah saudara meminum jamu tradisional untuk kebugaran / kesehatan tubuh sehari – hari :
a. Ya
b. Tidak
E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA
1. Apakah ada anggota keluarga anda yang merokok ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah keluarga anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan ?
a. Ya
b. Tidak, alasan : .........................................................................................................
3. Apakah anggota keluarga anda terbiasa menggosok gigi minimal 2 kali sehari ?
a. Ya
b. Tidak, alasan : .........................................................................................................
4. Apakah dalam keluarga anda ada yang mengkonsumsi alkohol dan narkotika ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah dalam keluarga anda ada yang melakukan PSN (Pemberantasan sarang nyamuk)
a. Ya b. Tidak, alasan : ...............................................
6. Apakah anggota keluarga anda terbiasa mandi 2 kali dalam 1 hari ?
a. Ya b. Tidak, alasan : ...............................................
7. Apakah anggota keluarga anda terbiasa minum aira yang telah dimasak ?
a. Ya b. Tidak, alasan : ...............................................
8. Apakah anggota keluarga anda terbiasa buang air besar di jamban ?
a. Ya b. Tidak, alasan : ...............................................
9. Apakah keluarga anda terbiasa cuci tangan dengan sabun setelah BAB ?
10. Apakah keluarga anda sehari – hari membuang sampah pada tempatnya ?
a. Ya b. Tidak, alasan : ...............................................
11. Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari ?
a. Ya b. Tidak, alasan : ...............................................
12. Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci terlebih dahulu ?
a. Ya b. Tidak, alasan : ...............................................
13. Apakah keluarga biasa melakukan aktivitas fisik / olahraga minimal 30 menit perhari ?
a. Ya b. Tidak, alasan : ...............................................
14. Apakah keluarga anda biasa rutin embersihkan rumah / menyapu tiap hari ?
a. Ya b. Tidak, alasan : ...............................................
15. Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal setengah hari ?
a. Ya b. Tidak, alasan : ...............................................
16. Apakah sampah yang anda buang sudah dipilah-pilah sesuai jenis (organik, anorganik, sampah lain) ?
a. Ya sudah
b. Belum
F. EKONOMI
1. Berapakah rata-rata penghasilan seluruh anggota keluarga dalam satu bulan ?
a. < Rp.800.000,- per bulan
b. Rp.800.000,- per bulan
c. > Rp.800.000,- per bulan
2. Berapa rata-rata pengeluaran seluruh anggota keluarga dalam satu bulan ?
a. < 1 juta perbulan
b. 1-2 juta perbulan
c. >2 juta perbulan

3. Apakah penghasilan keluarga saat ini telah mencukupi untuk memenuhi kebutuhan keluarga ?
 6

a. Ya
b. Tidak
4. Apakah keluarga anda mempunyai hubungan khusus untuk biaya pendidikan ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah keluarga mempuyai tabungan khusus untuk biaya pendidikan ?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk kegiatan rekreasi ?
a. Ya
b. Tidak
G. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI
1. Apakah menurut keluarga lingkungan tempat tinggal sudah terasa aman ?
a. Ya b. Tidak, alasan : ...............................................
2. Jika keluarga / anggota Keluarga ingin melakukan kegiatan di luar, alat ttransportasi apa yang digunakan ?
a. Sepeda kayuh c. mobil
b. Sepeda motor d. Lainnya, ..........................................
H. KESEHATAN REMAJA
1. Apakah kebiasaan remaja untuk menggunakan waktu senggang ?
a. Pengangguran
b. Hal – hal positif : olahraga, kegiatan rohani
c. Lainnya : .................................................................................................
2. Apakah remaja sudah mendapatkan pendidikan kesehatan oleh petugas kesehatan tentang narkoba, dan seks
bebas ?
a. Pernah
b. Tidak
3. Apakah terdapat masalah reproduksi pada remaja putra / putri ?
a. Ya
b. Tidak
4. Bagaimana sikap remaja bila menghadapi masalah ? pendataan oleh petugas kesehatan dalam 6 bulan terakhir ?
a. Berbicara dengan orang tua dan keluarga
b. Berbicara keteman
c. Diam saja
d. Mengalihkan ke perilaku negatif (mabuk, merokok dan lain-lain)
e. Lainnya ........................................................................................................
5. Apakah remaja pernah mendapatkan penyuluhan kesehatan oleh petugas kesehatan dalam 6 bulan terakhir ?
a. Pernah, topiknya ...........................
b. Tidak
6. Apakah terdapat organisasi remaja di tempat anda ?
a. Ada
b. Tidak
7. Apakah terdapat organisasi remaja di tempat anda yang masih aktif ?
a. Ya, setiap kapan pertemuannya ................
b. Tidak
I. KESEHATAN LANSIA
1. Apakah terdapat posyandu lansia di tempat anda ?
a. Ada
b. Tidak
2. Apakah lansia memanfaatkan posyandu LANSIA ?
a. Ya
b. Tidak
3. Penyakit yang pernah dialami oleh lansia ?
a. Rematik
b. Hypertensi
c. TBC
d. Diabetes Mellitus (kencing manis)
4. Masalah kesehatan yang mungkin dikeluhkan
Gejala ...................................................................