SURVEI MASYARAKAT

TENTANG KEMUDAHAN AKSES PELAYANAN

DI PUSKESMAS BRONDONG KABUPATEN LAMONGAN
PADA BULAN ..................................TAHUN ................

Survei masyarakat tentang kemudahan akses pelayanan di Puskesmas dilaksanakan dengan

tujuan untuk mengetahui gambaran akses terhadap petugas Puskesmas, akses terhadap
Puskesmas dan kemudahan memperoleh pelayanan. Sasaran survei adalah pasien, kader
posyandu, kader kelompok lansia, dan masyarakat di wilayah kerja Puskesmas Brondong
Kabupaten Lamongan Pemilihan sasaran survei dilakukan secara acak dengan penetapan jumlah
kuota minimal adalah 50 per bulan. Pelaksanaan survei dilakukan setiap 3 bulan.

KODE RESPONDEN :...............

1. Akses Terhadap Petugas

Berilah lingkaran pada jawaban yang Anda Pilih
No Pernyataan Pilihan Jawaban
1 Pimpinan Puskesmas bisa ditemui dengan mudah tanpa Ya Tidak
harus melakukan perjanjian terlebih dahulu
2 Pemeriksaan ibu hamil dilakukan oleh bidan Ya Tidak
3 Pemeriksaan pasien umum/lansia/anak dilakukan oleh Ya Tidak
dokter
4 Pemeriksaan pasien gigi dilakukan oleh dokter gigi Ya Tidak
5 Petugas puskesmas selalu melakukan pembinaan posyandu Ya Tidak
maupun kelompok lansia sesuai jadwal yang telah
disepakati

2. Akses Terhadap Puskesmas

Berilah lingkaran pada jawaban yang Anda Pilih
No Pernyataan Pilihan Jawaban
1 Puskesmas mudah dijangkau dengan jalan kaki, sepeda, Ya Tidak
becak
2 Puskesmas mudah dijangkau dengan motor dan mobil Ya Tidak
3 Puskesmas buka sesuai jam pelayanan Puskesmas Ya Tidak
4 Puskesmas tersedia pelayanan laboratorium sederhana Ya Tidak
5 Tersedia Ambulance Puskesmas untuk keperluan rujukan Ya Tidak
masyarakat

3. Kemudahan Memperoleh Pelayanan

Berilah lingkaran pada jawaban yang Anda Pilih
No Pernyataan Pilihan Jawaban
1 Saya mudah mendapatkan pelayanan pemeriksaan Ya Tidak
kesehatan sesuai yang saya butuhkan (umum/lansia/anak/
ibu hamil/gigi)
2 Informasi pelayanan bisa saya peroleh melalui telpon Ya Tidak
puskesmas
3 Masyarakat bisa mendapatkan penyuluhan atas permintaan Ya Tidak
kelompok masyarakat di wilayah kerja Puskesmas
Umbulahrjo 2
4 Pelayanan Konsultasi Gizi mudah saya dapat sesuai rujukan Ya Tidak
5 Konsultasi upaya puskesmas bisa saya lakukan dengan Ya Tidak
petugas melalui telpon

SURVEYOR,

.......................................
1.2.3.1  melaksanakan survei dan menyusun hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas
yang melayani program, dan akses terhadap Puskesmas
1.2.3.2  melaksanakan survei dan menyusun hasil evaluasi tentang kemudahan untuk
memperoleh pelayanan yang dibutuhkan