PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)

POKJA TKRS (TATA KELOLA RUMAH SAKIT)

NO STANDAR/ ELEMEN
PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP
1 TKRS.3 / EP. 3 Para Mengadakan rapat koordinasi
Kepala Unit Kerja antar kepala sie dan kepala
menjalankan rapat urusan sesuai regulasi RS
koordinasi sesuai dengan yang berlaku
regulasi RS.

2 TKRS. 3 / EP. 4 Para Mengadakan rapat koordinasi

Kepala Unit Kerja terlibat antar kepala unit kerja yang
dalam rapat koordinasi terlibat dalam penyusunan
penyusunan regulasi RS. regulasi RS

3 TKRS.3.2 / EP. 3 Melaksanakan pertemuan

Terselenggaranya disetiap unit dan antar unit
pertemuan di setiap unit kerja RS
dan antar unit kerja
rumah sakit.

4 TKRS 3.2/ EP. 4 Melaksanakan pertemuan

Terlaksananya antar PPA atau komite
komunikasi efektif antar
PPA dan antar unit/
instalasi/ departemen
pelayanan di rumah sakit.

5 TKRS. 5 / EP. 5 Ada bukti Membuat laporan tentang

kajian dampak perbaikan analisis data PMKP serta
di Rumah Sakit secara melaksanakan dampak
keseluruhan dan juga perbaikan
pada tingkatan
departemen/ unit layanan
terhadap efisiensi dan
sumber daya yang
digunakan (lihat juga
PMKP 7.2)
6 TKRS.6 / EP. 5 Ada bukti
Kepala bidang/ divisi
pelayanan klinis telah
berpartisipasi dan
bertanggung jawab
terhadap peninjauan,
pemilihan, dan
pemantauan kontrak
pelayanan klinis termasuk
kontrak peralatan medis
dan telah dilaksanakan.

7 TKRS. 6 / EP. 6 Kepala

bidang/ divisi manajemen
dan Kepala unit kerja
berpartisipasi dan
bertanggung jawab
terhadap peninjauan,
pemilihan dan
pemantauan kontrak
manajemen.

8 TKRS. 6.1 / EP. 3

Komite/Tim PMKP telah
melakukan analisis data
dan feedback data dan
laporan.

9 TKRS. 6.1 / EP. 4 Kepala

bidang/kepala divisi klinis
dan manajemen ikut
berpartisipasi dalam
program peningkatan
mutu dengan
menindaklanjuti hasil
analisis informasi mutu
pelayanan yang yang
dilaksanakan melalui
kontrak/pihak ketiga.

10 TKRS.6.2 / EP. 3 Mutu

pelayanan yang diberikan
oleh dokter praktik
mandiri seperti tersebut
pada EP 2 telah dipantau
sebagai bagian dari
program peningkatan
mutu Rumah Sakit.
11 TKRS.7 / EP. 2 Tim Tim penafisan melaksanakan
penapisan teknologi regulasi yang dibuat
bidang kesehatan telah
menggunakan data dan
informasi dalam
pemilihan teknologi medik
serta obat sesuai dengan
regulasi rumah sakit yang
ada.

12 TKRS. 7 / EP. 3 Tim Tim penafisan melaksanakan

penapisan teknologi regulasi yang dibuat
bidang kesehatan telah
menggunakan
rekomendasi dari staf
klinis dan atau
pemerintah dan
organisasi profesi
nasional atau
internasional dalam
pemilihan teknologi medik
dan obat di rumah sakit.
(D,W)

13 TKRS. 7 / EP. 4 Direktur Tim penafisan melaksanakan

Rumah Sakit telah regulasi yang dibuat
melaksanakan regulasi
terkait dengan
penggunakan teknologi
medik dan obat baru
yang masih dalam taraf
uji coba (trial).

14 TKRS. 7 / EP. 5 Kepala Tim penafisan melaksanakan

bidang/ divisi telah regulasi yang dibuat
melakukan evaluasi mutu
dan keselamatan pasien
terhadap hasil dari
pengadaan dan
penggunaan teknologi
medik serta obat
menggunakan indikator
mutu dan laporan insiden
keselamatan pasien.
15 TKRS. 11 / EP. 3 Kepala Membuat laporan data
unit telah melakukan indikator mutu setiap unit
pengumpulan data dan dikumpulkan
membuat laporan
terintegrasi secara
berkala.

16 TKRS.11.1 / EP. 1 Kepala Unit kerja menyediakan data

unit pelayanan untuk evaluasi OPPE dokter
menyediakan data yang yang memberi pelayanan di
digunakan untuk unit tersebut
melakukan evaluasi
terhadap praktik
profesional berkelanjutan
dari dokter yang
memberikan layanan di
unit tersebut, sesuai
regulasi rumah sakit.

17 TKRS. 11.1 / EP. 2 Unit kerja menyediakan data

Kepala unit pelayanan untuk evaluasi OPPE perawat
menyediakan data yang yang memberi pelayanan
digunakan untuk
melakukan evaluasi
terhadap kinerja staf
perawat, sesuai regulasi
rumah sakit.

18 TKRS. 11.1 / EP. 3 Unit kerja menyediakan data

Kepala unit pelayanan untuk evaluasi OPPE perawat
menyediakan data yang yang memberi pelayanan
digunakan untuk
melakukan evaluasi staf
klinis pemberi asuhan
lainnya sesuai regulasi
rumah sakit.

19 TKRS.13 / EP. 2 Direktur

Rumah Sakit
mengidentifikasi,
mendokumentasikan dan
melaksanakan perbaikan
perilaku yang tidak dapat
diterima.
20 TKRS. 13 / EP. 3 Direktur
Rumah Sakit
menyelenggarakan
pendidikan dan
menyediakan informasi
(seperti bahan pustaka
dan laporan) yang terkait
dengan budaya
keselamatan RS bagi
semua individu yang
bekerja dalam RS.

21 TKRS.13.1 / EP. 3 Semua

laporan terkait budaya
keselamatan rumah sakit
telah di investigasi secara
tepat waktu.

22 TKRS. 13.1 / EP. 4 Ada

bukti bahwa identifikasi
masalah pada sistem
yang menyebabkan
tenaga kesehatan
melakukan perilaku yang
berbahaya telah
dilaksanakan.

23 TKRS. 13.1 / EP. 5

Direktur RS telah
menggunakan
pengukuran/ indikator
mutu untuk mengevaluasi
dan memantau budaya
keselamatan dalam
rumah sakit serta
melaksanakan perbaikan
yang telah teridentifikasi
dari pengukuran dan
evaluasi tersebut.
24 TKRS. 13.1 / EP. 6
Direktur Rumah Sakit
menerapkan sebuah
proses untuk mencegah
kerugian/ dampak
terhadap individu yang
melaporkan masalah
terkait dengan budaya
keselamatan tersebut.
RENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)
OKJA TKRS (TATA KELOLA RUMAH SAKIT)

INDIKATOR PENANGGUNG
METODE PERBAIKAN WAKTU
PENCAPAIAN JAWAB
Koordinasi terkait rencana Terselenggaranya 1 tahun
pengendalian dan pengawasan rapat koordinasi

Koordinasi dengan para kepala unit Terselenggaranya 1 tahun

dalam menyusun berbagai regulasi RS rapat koordinasi
yang diperlukan untuk menjalankan
misi RS

Ka Tatausaha atau Sekretaris RS Terlaksananya 1 tahun

menyiapkan Time Tabel Rapat Rapat pertemuan disetiap
di RS sesuai dgn Jenis dan unit dan antar unit
tingkatannya, melampirkan Dokumen kerja RS
pendukung pelaksanaan rapat
Gunakan sistim UMAN

Membuat Data monev pelaksanaan Terlaksananya 1 tahun

Komunikasi Effektif antar PPA meliputi pertemuan antar
kegiatan a PPA atau komite
kolaborasi dalam CPPT

b konsul rujukan

c permintaan pemeriksaan
penunjang
Membuat Monev pelaksanaan Ada laporan tentang 1 tahun
peningkatan Efisiensi dan Effektifitas analisis data PMKP
SDM dan Prasarana RS serta melaksanakan
dampak perbaikan
Membuat Sprin Dir ttg Pembentukan 1 tahun
Tim Pengadaan Alkes RS dan salah
satu kegiatan Pengadaan termasuk
penapisannya dan menyertakan
Risalah Pengadaan Alkes memuat
kegiatan Penapisan

Membuat Risalah pengadaan Alkes 1 tahun

dengan memperhatikan Rekomendasi
pengguna vendor terkait spesifikasi
terkait tanggung jawab penapisan

Menyertakan Persetujuan Direktur Terlaksananya 1 tahun

menunjukkan Laporan Pelaksanaan regulasi oleh Tim
Program Ucob yang disetujui Direktur penafisan

Membuat Laporan program PMKP di Terlaksananya 1 tahun

Unit Kerja memuat pula mutu regulasi oleh Tim
operasonal Tehnologi atau Uji coba penafisan
Obat baru, membuat Monev atas
Laporan tersebut dgn menggunakan
Indikator Mutu dan IKP
Kepala Unit harus mengumpulkan data Ada laporan data 1 tahun
indikator sesuai ketentuan membuat indikator mutu setiap
laporan berkala tentang capaian unit dikumpulkan
indikator mutu dan data IKP

Membuat data indikator mutu pada Tersedianya data 1 tahun

unit untuk melakukan penilaian kinerja oleh unit kerja untuk
praktik profesional berkelanjutan evaluasi OPPE
OPPE untuk staf medis yang memberi dokter yang
asuhan pada unit tersebut memberi pelayanan
di unit tersebut

Menyediakan data indikator mutu pada Tersedianya data 1 tahun

Unit untuk melakukan evaluasi kinerja oleh unit kerja untuk
perawat yang memberi asuhan pada evaluasi OPPE
unit tsb perawat yang
memberi pelayanan

Menyediakan data indikator mutu pada Tersedianya data 1 tahun

Unit untuk melakukan evaluasi kinerja oleh unit kerja untuk
staf klinis lainnya yang memberikan evaluasi OPPE
asuhan klinis di unit tsb perawat yang
memberi pelayanan
 Fakta dan Analisis Rekomendasi
1 Rapat koordinasi antar kepala sie dan kaur Laksanakan beberapa risalah rapat
baru dilaksanakan sbahagian koordinasiterkait tupoksi rencana
pengendalian dan pengawasan
2 baru sebahgian ditemuakan bukti rapat Sediakan dokumen bukti rapat koordinasi
penyusuanan regulasi rs yang dilaksanakan para kepala bidang dalam menyusun
berbagai regulasi RS yg diperlukan untuk
menjalankan Misi RS
3 komunikasi efektif belum dilaksanakan Ka Tatausaha atau Sekretaris RS
sesuai kebutuhan menyiapkan Time Tabel Rapat Rapat di RS
sesuai dgn Jenis dan tingkatannya
Lampirkan Dokumen pendukung
pelaksanaan rapat Gunakan sistim UMAN
misal Rapat Direksi setiap awal Bulan
Rapat Kematian Rapat Bulanan Komdik

4 Baru sebahgian ditemukan bukti pertemuan Tunjukkan Data monev pelaksanaan

antar PPA atau komite Komunikasi Effektif antar PPA meliputi
kegiatan a
kolaborasi dalam CPPT

b konsul
rujukan

c permintaan rik
penunjang
5 Baru sebahgian laporan tentang analisis Tunjukkan Monev pelaksanaan peningkatan
data PMKP serta dampak perbaikan Efisiensi dan Effektifitas SDM dan
dilaksanakan Prasarana RS
6 Sebahagian bukti ada terkait kepala seksi
dan kaur melaksanakan tinjauan pemilihan
dan pemantauan kontrak pelayanan
7 Sebahagian bukti ada terkait kepala seksi
dan kaur melaksanakan tinjauan pemilihan
dan pemantauan kontrak pelayanan
8 baru sebahagian analisis data dikerjakan
komite PMKP
9 hasil analisis informasi mutu oleh kepala
seksi baru sebahagian dilaksanakan
10 belum ada bukti evaluasi mutu pelayanan
dokter
11 Tim penafisan baru membuat regulasi
Tunjukkan Laporan Pelaksanaan Kontrak
Klinik yang berjalan melalui tahapan
pemahaman sifat kontrak pemantauan
analisa kinerja pihak ke 3 dilanjutkan
Rekomendasi meneruskan atau
memutuskan kontrak dan mengusulkan
Vendor Baru Gunakan Check List utk
memudahkan analisa kinerja Pihak ke 3
termasuk pemenuhan indikator yg
disepakati Tunjukkan Laporan Pelaksanaan
Kontrak Klinik yang berjalan melalui tahapan
pemahaman sifat kontrak pemantauan
analisa kinerja pihak ke 3 dilanjutkan
Rekomendasi meneruskan atau
memutuskan kontrak dan mengusulkan
Vendor Baru Gunakan Check List utk
memudahkan analisa kinerja Pihak ke 3
termasuk pemenuhan indikator yg
disepakati
laksanakan laporan pelaksanaan kontrak
manajemen
tingkatkan pelaksanaan Data Monev
Pelaksanaan Kontrak terkait Mutu
Pelayanan bebasis Indikator Mutu yang
disepakati yang diterima Tim Panitia
PMKP dari seluruh Unit Kerja yang
bertanggung jawab memantaunya
Selanjutnya Hasil Analisa Tim PMKP di
kembalikan sebagai URTL Unit Kerja dan
Pihak ke 3
laksanakan perbaikan tindak lanjut oleh staf
perencanaan dan staf pelaksananterkait
hasil analisa tim PMKP atas ahsil
pelaksanaan kontrak
laksanakan panduan kontrak klinik memuat
mtu pelayanan dan mutu kinerja dokter
Tunjukkan Sprin Dir ttg Pembentukan Tim
Pengadaan Alkes RS dan salah satu
kegiatan Pengadaan termasuk
penapisannya Sertakan Risalah
Pengadaan Alkes memuat kegiatan
Penapisan
12 Tim penafisan baru membuat regulasi Tunjukkan Risalah pengadaan Alkes
dengan memperhatikan Rekomendasi
pengguna vendor terkait spesifikasi terkait
tanggung jawab penapisan
13 Tim penafisan baru membuat regulasi Lihat TKRS 7 Ep 1 diatas bhw Ucob
tehnologi atau obat baru menyertakan
Persetujuan Direktur Tunjukkan Laporan
Pelaksanaan Program Ucob yang disetujui
Dir

14 Tim penafisan baru membuat regulasi Tunjukkan Laporan program PMKP di Unit
Kerja memuat pula mutu operasonal
Tehnologi atau Ucob Obat baru Tunjukkan
Monev atas Laporan tsb dgn menggunakan
Indikator Mutu dan IKP

15 Baru sebahgian laporan data indikator mutu Kepala Unit harus menyediakan dokumen
setiap unit dikumpulkan bukti pengumpulan data indikator sesuai
ketentuan membuat laporan berkala
tentang capaian indikator mutu dan data IKP

16 Baru sebagian unit menyediakan data untuk Sediakan data indikator mutu pada unit
evaluasi OPPE dokter yang bemebri untuk melakukan penilaian kinerja praktik
pelayanan di unit tersebut profesional berkelanjutan OPPE untuk
staf medis yang memberi asuhan pada unit
tersebut

17 Baru sebagian unit menyediakan data untuk Sediakan data indikator mutu pada Unit
evaluasi OPPE perawat yang bememberi untuk melakukan evaluasi kinerja perawat
pelayanan di unit tersebut yang memberi asuhan pada unit tsb

18 Baru sebagian unit menyediakan data untuk Sediakan data indikator mutu pada Unit
evaluasi OPPE PPA yang bememberi untuk melakukan evaluasi kinerja staf klinis
pelayanan di unit tersebut lainnya yang memberikan asuhan klinis di
unit tsb
19 Baru sebahagian data pelanggaran etik Tunjukkan Rekapitulasi data pelanggaran
diperbaiki Etik dan Upaya perbaikannya
20 Program diklat terkait materi IPK yang Tunjukkan Program Diklat staf dgn Materi
ditemukan Budaya Keselamtan RS untuk semua
disertai TOR Program dgn sasarannya
21 laporan budaya keselamatan terkait IKP Laksanakan monev RTL atas laporan
sudah diinvestigasi Pelaksanaan Budaya Keselatamata RS
22 sebahagian identifikasi masalah tenaga Tunjukkan Pelaksanaan Identifikasi
kesehatan berperilaku berbahaya sudah Penyebab Staf lalai dgn Keselamatan
dibuat
23 Belum ada indikator perbaikan untuk budaya Tunjukkan Parameter pengukran Kepatuhan
keselamatanevaluasi Budaya Keselamatan serta Langkah RTL
perbaikannya
24 Belum ditemukan bukti ada proses Tunjukkan Strategi mencegan dampak
mencegah kerugian bila ada laporan terkait kerugian ata abai melaksanakan Budaya
budaya keselamatan Keselamatan