Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Inform Consent HIV-AIDS

    Diunggah oleh

    joe
    4 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    Inform Consent HIV-AIDS.docx

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    4 tayangan1 halaman

    Inform Consent HIV-AIDS

    Diunggah oleh

    joe

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    PEMERINTAH KOTA BONTANG DINAS KESEHATAN

    PUSKESMAS BONTANG BARAT


    Jl.Damai Rt.07 No.41-42 Kel.Kanaan Kec. Bontang barat Telp.(0548)3030003 Email :
    pkmbontangbarat@gmail.com
    BONTANG 75223
    ---------------------------------------------------------------------------------------------------
    Surat Persetujuan
    Nama : ………………………………………………….
    Tempat/tgl lahir : …………………………………………………. Usia : ……………
    Jenis Kelamin :L/P Status : Belum Menikah / Menikah / Janda / Duda
    Pendidikan Terakhir : SD / SMP / SMA / Diploma / Sarjana
    Pekerjaan : Tidak bekerja / Bekerja, Jenis Pekerjaan ……………………………………..
    Alasan Tes HIV : Pasien / Calon Pengantin / Ibu Hamil / lainya…….…………………………..
    Dengan ini menyatakan dan menerangkan hal di atas benar, memberikan kesempatan untuk bertanya atau
    berdiskusi, maka Saya bersedia untuk :
    - Bersedia di periksa HIV/AIDS
    - Bersedia di buka/di beritau hasil pemeriksaan HIV/AIDS

    Bontang, ........ / ……………… / 201..

    (………………………………………)

    PEMERINTAH KOTA BONTANG DINAS KESEHATAN


    PUSKESMAS BONTANG BARAT
    Jl.Damai Rt.07 No.41-42 Kel.Kanaan Kec. Bontang barat Telp.(0548)3030003 Email :
    pkmbontangbarat@gmail.com
    BONTANG 75223

    Surat Persetujuan
    Nama : ………………………………..………………………
    Tempat/tgl lahir : ………………………………………………….……. Usia : ……………
    Jenis Kelamin :L/P Status : Belum Menikah / Menikah / Janda / Duda
    Pendidikan Terakhir : SD / SMP / SMA / Diploma / Sarjana
    Pekerjaan : Tidak bekerja / Bekerja, Jenis Pekerjaan……………………………………..
    Alasan Tes HIV : Pasien / Calon Pengantin / Ibu Hamil / lainya…….………………………...

    Dengan ini menyatakan dan menerangkan hal di atas benar, memberikan kesempatan untuk bertanya atau
    berdiskusi, makan Saya bersedia untuk:
    - Bersedia di periksa HIV/AIDS
    - Bersedia di buka/di beritau hasil pemeriksaan HIV/AIDS

    Bontang, ........ / ……………… / 201..

    (……………………………………)

    Anda mungkin juga menyukai