Lembar Kerja Pemeliharaan Qualitative dan Quantitative

Bedside Monitor
Kode Dokumen : Revisi ke : Tanggal Terbit : Halaman ke :

A. PENDATAAN ALAT

Nama Rumah Sakit : RSUD Dr. HARYOTO Merek / Tipe : .....................................

Nama Ruangan : ............................................ Nomor Seri : .....................................
User / Operator Alat : ............................................ Tanggal Pelaksanaan : .....................................
Nama Alat : ............................................ Petugas Pelaksana : .....................................

B. ALAT UKUR DAN BAHAN YANG DIGUNAKAN

Nama Alat Merek Tipe/Model No. Seri

Prosim 8
Electrical Safety Analyzer
Thermohygrometer

C. BAHAN PEMELIHARAAN ( CORRECTIVE ROUTINE )

Nama Spare Parts Spesifikasi Keterangan

D. KONDISI RUANGAN

Parameter Terukur
Suhu ºC
Kelembaban nisbi %
E. PEMERIKSAAN KONDISI FISIK DAN FUNGSI ALAT ( QUALITATIVE TASKS )
 Lembar Kerja Pemeliharaan Qualitative dan Quantitative
Bedside Monitor
Kode Dokumen : Revisi ke : Tanggal Terbit : Halaman ke :

P F NA Descriptions P F NA Descriptions
1. Chassis/Housing 12. Recorder
2. Labeling 13. Indicators/Displays
3. Mount 14. Alarms/Interlocks
4. Casters/Brakes 15. Accessories
5. AC Plug/Receptacles d. NIBP interconnection tubing
6. Line Cord b. CUFF
7. Strain Reliefs c. Bulb
8. Circuit Breaker/Fuse
9. Controls/Switches
10. Back Up Battery Powered
11. Charging Systems

F. PENGUKURAN KESELAMATAN LISTRIK ( SAFETY TEST )

No
Parameter Terukur Ambang Batas
.
a. Mains Voltage V 220 ±10 % V
b. Protective Earth Resistance Ω  0,2 Ω
c. Insulation Resistance MΩ ≥ 20 MΩ
d. Earth Leakage Current Normal Polarity A  500 A
e. Earth Leakage Current Reverse Polarity A  500 A
f. Enclosure Leakage Current Normal Polarity A  100 A
g. Enclosure Leakage Current Normal Polarity no Earth A  500 A
h. Enclosure Leakage Current Reverse Polarity A  100 A
i. Enclosure Leakage Current Reverse Polarity no Earth A  500 A

G. PENGUKURAN KINERJA ( QUANTITATIVE TASKS )

 Lembar Kerja Pemeliharaan Qualitative dan Quantitative
Bedside Monitor
Kode Dokumen : Revisi ke : Tanggal Terbit : Halaman ke :

1. Tekanan ( Dewasa )

HASIL PENGUKURAN
Setting
No TOLERANSI
Pada Standar

Systole 100 ±5 mmHg atau ±5 % dari setting

1. MAP 76
Diastole 65
Systole 120 ±5 mmHg atau ±5 % dari setting

2 MAP 93
Diastole 80
Systole 150 ±5 mmHg atau ±5 % dari setting

3 MAP 116
Diastole 100
Systole 200 ±5 mmHg atau ±5 % dari 2setting

4 MAP 166
Diastole 150

2. Saturasi Oksigen ( SPO2 )

Hasil
Parameter Setting Standar Terukur Toleransi
P F
80
SpO2 85
(%) 90 ± 2%
95
100

3. Pulse Rate

Hasil
Parameter Setting Standar Terukur Toleransi
P F
60 V
Pulse Rate 80 V
± 10 %
(bpm)
120 V
4. Respirasi
 Lembar Kerja Pemeliharaan Qualitative dan Quantitative
Bedside Monitor
Kode Dokumen : Revisi ke : Tanggal Terbit : Halaman ke :

Hasil
Parameter Setting Standar Terukur Toleransi
P F
15 V
Respirasi ( R ) 30 ± 10 % V
45 V

H. KESIMPULAN

Hasil Pengamatan
Parameter
P F
Kondisi Fisik Alat
Keselamatan Listrik
Kinerja alat

Catatan :

Ttd. Pelaksana Ttd. User

Nama jelas Nama jelas

Ket. : P = Pass ( Lulus ), F = Fail ( Gagal ),NA = Not Available ( Tidak Tersedia ).