PORTOFOLIO

DOKTER INTERNSIP
Disusun Untuk Memenuhi Syarat Dalam Mengikuti Program Dokter Internship
Di RSUD H. MOCH. ANSARI SALEH
Banjarmasin

DisusunOleh:
dr. Nindya Aliza

DokterPendamping:
dr. Akhyarudin Noor
dr.Siti Rahmaniah

PROGRAM DOKTER INTERNSIP

Juni 2019
Portofolio Kasus
 BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Pada hari ini tanggal………..............……………… telah dipresentasikan portofolio

oleh:

Nama Peserta : dr. Nindya Aliza

Dengan judul / topik : Hipertensi Urgensi / kegawatdaruratan

Nama Pendamping : dr. Akhyarudin Noor &dr.Siti Rahmaniah

NamaWahana : RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh

No Nama Peserta Tanda No Nama Peserta Tanda

Presentasi tangan Presentasi tangan
1 8

2 9

3 10

4 11

5 12

6 13

7 14

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.

Pendamping

(………………………..)
 Borang Portofolio

Nama Presentan : dr. Nindya Aliza

Nama Wahana : RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh, Banjarmasin, Kalimantan Selatan
Topik: Kegawatdaruratan
Nama Pasien : Ny. S / 57 th
Tanggal (kasus) : 6 Juni 2019
Tanggal Presentasi :
Nama Pendamping:
dr. Akhyaruddin Noor & dr. Siti Rahmaniah
Tempat Presentasi: Ruang Komite Medik
Obyektif Presentasi
o Keilmuan
o Keterampilan
o Penyegaran
o TinjauanPustaka
o Diagnostik
o Manajemen
o Masalah
o Istimewa
o Neonatus o Bayi o Anak o Remaja o Dewasa o Bumil
Deskripsi: Pasien perempuan datang ke igd dengan keluhan nyeri kepala
Tujuan: Mengetahui diagnosis dari krisis hipertensi sehingga dapat diberikan tatalaksana yang tepat
Bahan bahasan: Tinjauan Riset Kasus Audit
pustaka
Cara membahas: Diskusi Presentasi Email Pos
& Diskusi
Data pasien: Nama: Ny. S Nomor RM: 42.61.XX

Nama klinik: IGD RSUD Dr. H. Telp: Terdaftar sejak:

Moch. Ansari Saleh
Data utama untuk bahan diskusi
1. Diagnosis / Gambaran Klinis: Hipertensi Urgensi
2. Riwayat Penyakit Dahulu: -
3. Riwayat kebiasaan dan psikososial:
4. Riwayat pekerjaan:
5. Keluhan Utama: Nyeri kepala
Riwayat Penyakit Sekarang :

Keluhan Utama : Nyeri kepala

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSAS dengan keluhan nyeri kepala seperti ditusuk-tusuk yang dirasakan terus-
menerus setelah bangun tidur dan semakin memberat sejak 14 jam sebelum masuk rumah sakit. Nyeri
kepala disertai leher kaku sampai mengganggu aktivitas dan tidak berkurang dengan istirahat dan
meminum obat-obatan warung (Paracetamol 500 mg) . Pasien juga mengeluh, mual, dan muntah berisi
makanan sebanyak 3 kali. Keluhan pusing berputar, pandangan kabur, telinga berdenging, penurunan
pendengaran, nyeri dada, sesak napas, nyeri perut, bicara menjadi cedal, mulut mencong, kejang, dan
kelemahan anggota gerak serta bengkak pada tangan dan kaki disangkal. Pasien mengetahui memiliki
tekanan darah tinggi sejak 6 tahun yang lalu dengan rerata tekanan darah 160/90 mmHg namun jarang
kontrol ke puskesmas atau praktik dokter swasta. Sehari-hari pasien sering mengeluh nyeri kepala dan
biasa minum paramex untuk meredakan keluhan jika obat tekanan darah tinggi habis ( amlodipin 10 mg
). Riwayat trauma kepala disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Hipertensi (+), tidak rutin berobat (amlodipin 10mg). Riw. Jantung, DM, Ginjal, Asma, Alergi makanan
atau obat disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riw DM diakui pada ayah paisen. Riw. Ht, Jantung, Ginjal, Asma, Alergi Makanan atau Obat disangkal.

PemeriksaanFisik :
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
Tanda Vital
Tekanan Darah :
lengan kanan 210/110 mmHg, lengan kiri 210/110 mmHg
Nadi: 100 x/menit, reguler
Laju Pernapasan: 20 x/menit, spontan
Suhu per-Axilla: 36,6 0C
Antropometri
 Berat badan : 72 kg ; Tinggi badan : 165 cm ; IMT : 26.45 (Obese 1)
1. Kulit : Warna : Sawo matang
Kepala : Bentuk : Normochepaly

Rambut : Warna : Hitam keputihan

Tebal/tipis : Tebal
Distribusi : Merata
Mata : Palpebra : Edema (-)
Alis dan bulu mata : sebaran merata
Konjungtiva : Tidak anemis
Sklera : Tidak ikterik, pterigium (-/-)
Produksi air mata : Cukup
Pupil : Diameter : 3 mm/ 3mm
Simetris : Isokor
Reflek cahaya : +/+
Kornea : Jernih
Telinga : Bentuk : Simetris
Sekret : Tidak ada
Serumen : Minimal
Nyeri : Tidak ada Lokasi : -
Hidung : Bentuk : Simetris
Epistaksis : Tidak Ada
Mulut Bentuk : Simetris
Bibir : Mukosa bibir kering, stomatitis (-)

Lidah : Bentuk : Simetris

Pucat/tidak
Tremor/tidak
Kotor/tidak
Warna : Merah muda
Faring : Hiperemi : tidak hiperemis
Tonsil : T1/T1
2. Leher :
- Vena Jugularis : Pulsasi : tidak terlihat
 Tekanan : meningkat
- Pembesaran kelenjar leher : tidak ada
- Kaku kuduk : tidak ada
- Massa : tidak ada
3. Toraks :
a. Dinding dada/paru
Inspeksi : - Bentuk : simetris
- Retraksi : Tidak ada Lokasi : -
- Dispnea : Tidak ada
- Pernafasan : thorakal
Palpasi : Fremitus fokal : simetris
Perkusi : Sonor/sonor
Auskultasi : Suara Napas Dasar : vesikuler
Suara Tambahan : Rhonki (-/-) wheezing (-/-)
b. Jantung ;
Inspeksi : Iktus : Terlihat di ICS V LMK kiri
Palpasi : Apeks : teraba Lokasi : ICS V LMK kiri
Thrill + / - : -
Perkusi : Batas kanan : ICS V LPS Kanan
Batas kiri : ICS V LPS kiri - ICS V LMK Kiri
Batas atas : ICS II LPS Kanan
ICS II LPS Kiri
Auskultasi : Irama : Reguler
Suara Dasar : S1 > S2
Bising/murmur : -/-
4. Abdomen :
Inspeksi : Bentuk : cembung
Palpasi : Supel, Hati/Lien/Masa tidak teraba.
Perkusi : Timpani/pekak : timpani
Asites : tidak ada
Auskultasi : bising usus positif normal 6x/m
5. Ekstremitas :
Umum : akral hangat, tidak ada edema
6. Susunan Saraf : refleks patologis : tidak terdapat refleks patologis, Motorik 5/5
 7. Genitalia : perempuan, tidak ada kelainan

Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium darah rutin (6/6/2019)

Jenis pemeriksaan Jumlah Nilai Normal Satuan

Hemoglobin 11.0 11.8 – 15.6 gr/dl

Leukosit 8.0 4.00 – 15.6 ribu/u l

Eritrosit 7.9 3.2 – 5.6 juta /u l

Hematokrit 34,0 33 – 35 vol%

Trombosit 200 150 – 400 ribu/u l

Ureum 25 7-30 mg/dl

Creatinin 0,9 0,7-1,2 mg/dl

Gula darah sewaktu 114 80-200 mg/dl

EKG : Sinus Rhythm, 98x/menit

Kesimpulan EKG dalam batas Normal

HasilPembelajaran
1. Kriteria diagnosis pada Hipertensi Urgensi
2. Pemeriksaan fisik dan penunjang yang mendukung pada diagnosis hipertensi urgensi
3. Tata laksana pada hipertensi urgensi
1. Subyektif :

Pasien datang ke IGD RSAS dengan keluhan nyeri kepala seperti ditusuk-tusuk yang dirasakan terus-
menerus setelah bangun tidur dan semakin memberat sejak 14 jam sebelum masuk rumah sakit. Nyeri
kepala disertai leher kaku sampai mengganggu aktivitas dan tidak berkurang dengan istirahat dan
meminum obat-obatan warung (Paracetamol 500 mg) . Pasien juga mengeluh, mual, dan muntah berisi
makanan sebanyak 3 kali. Keluhan pusing berputar, pandangan kabur, telinga berdenging, penurunan
pendengaran, nyeri dada, sesak napas, nyeri perut, bicara menjadi cedal, mulut mencong, kejang, dan
kelemahan anggota gerak serta bengkak pada tangan dan kaki disangkal. Pasien mengetahui memiliki
tekanan darah tinggi sejak 6 tahun yang lalu dengan rerata tekanan darah 160/90 mmHg namun jarang
kontrol ke puskesmas atau praktik dokter swasta. Sehari-hari pasien sering mengeluh nyeri kepala dan
biasa minum paramex untuk meredakan keluhan jika obat tekanan darah tinggi habis ( amlodipin 10 mg
). Riwayat trauma kepala disangkal. Pasien kemudian dibawa ke IGD oleh keluarganya

Riwayat darah tinggi dan tidak rutin menjalankan pengobatan.

2. Objektif :
Pemeriksaan fisik (lengan kanan 210/110 mmHg, lengan kiri 210/110 mmHg)

3. Assesment
Diagnosis banding :
 Hipertensi Emergensi
 Stroke Hemorhagic
Diagnosis kerja: Hipertensi Urgency

4. Plan
Oksigen kanul nasal 2-4 L/menit
Inf RL 20 tpm
Inj Ketorolac 30mg (k/p nyeri )
Inj Ondancentron 4mg
P.O
Herbesser CD 200 (diltiazem) 1x1 tab
 Usulan pemeriksaan
Cek darah rutin
Ureum
Serum Creatinin
Gula Darah Sewaktu
EKG
5. Prognosis :
Quo ad vitam : Dubia ad Bonam
Quo ad functionam : Dubia ad Bonam
Quo ad sanationam : Dubia