RSUD PANDAN KABUPATEN TAPANULI TENGAH RM 09.2/Pra.

Anes&Sed/Rev2/2016

FORMULIR PRA- No. RM : ………………………………………………

ANESTESIA & Nama : ………………………………………………
SEDASI Tgl. Lahir / Umur : …………………………………… ( Lk/Pr )

Diisi oleh Pasien / Keluarga :

SOSIAL
Umur ______ Jenis kelamin :  L P Menikah :  Y  T Pekerjaan __________________
KEBIASAAN
Merokok :Y  T Sebanyak : ______ Kopi/Teh/Cola :  Y  T Sebanyak : ________
Alkohol :Y  T Sebanyak : ______ Olah raga rutin :  Y  T Sebanyak : _________
PENGOBATAN (Sebutkan dosis per hari dan lama konsumsi)
Obat resep : ______________________ Obat bebas (Vitamin; Herbal) : _______________________
________________ ________________________
_______________ ______________________

Aspirin/Plavix rutin : Y T Dosis dan frekuensi : __________________________

Obat anti sakit : Y T Dosis dan frekuensi : __________________________
Alergi obat : Y T Daftar obat dan tipe reaksi : _____________________
Alergi makanan: Y T

RIWAYAT KELUARGA Apakah keluarga pernah mendapat permasalahan seperti di bawah ini?
Perdarahan yang tidak normal : Y T Serangan jantung : Y T
Pembekuan darah yang tidak normal :  Y  T Gangguan irama jantung :  Y T
Permasalahan dalam pembiusan : Y T Hipertensi : Y T
Demam tinggi paska operasi : Y T Tuberkulosis : Y T
Diabetes (Kencing Manis) : Y T Penyakit berat lainnya :  Y  T
Jelaskan penyakit keluarga apabila dijawab "Ya' _________________________________________

RIWAYAT PENYAKIT PASIEN : Apakah pasien pernah menderita penyakit di bawah ini ?
Perdarahan yang tidak normal : Y T Mengorok : Y T
Pembekuan darah yang tidak normal :  Y  T Hepatitis/sakit kuning :  Y T
Sakit maag : Y T Hipertensi : Y T
Anemia : Y T Penyakit berat lainnya :  Y T
Serangan jantung / nyeri dada : Y T (khusus pasien anak)
Asma : Y T Kejang : Y T
Diabetes (Kencing Manis) : Y T Penyakit bawaan lahir :  Y T
Pingsan : Y T
Jelaskan penyakit yang dijawab "Ya" __________________________________________________

Apakah pasien pernah mendapatkan transfusi darah ? Y T Bila Ya, tahun berapa?____________
Apakah pasien pernah di periksa untuk diagnosis HIV ?  Y T
Bila Ya, tahun berapa? Hasil pemeriksaan HIV ?  Positif  Negatif
Apakah pasien memakai :
 Lensa kontak
 Kacamata
 Alat bantu dengar
 Gigi palsu
 Lain-lain : ______________________________________________________________________________
Riwayat operasi tahun dan jenis operasi ______________________________________________________

Jenis anestesia yang digunakan dan sebutkan Keluhan / reaksi yang dialami :
 Anestesia lokal - keluhan/reaksi : __________________________________________________
 Anestesia regional - keluhan/reaksi : ________________________________________________
 Anestesia umum/sedasi - keluhan/reaksi :_____________________________________________
Tanggal terakhir kali periksa ke dokter___________________dimana___________________________ ___
Untuk penyakit/ gangguan apa : ____________________________________________________________

KHUSUS PASIEN PEREMPUAN :

Jumlah kehamilan____ Jumlah anak _____ Menstruasi terakhir _______ Menyusui :  Y T

Tanggal Pengisian : ………………………..

Tanda Tangan Pasien/Keluarga

(_____________________)
*Nama Pasien yang Mengisi Formulir

Catatan: Pasien wajib menandatangani Formulir Pra-Anestesi bila dalam pengisian formulir ini tidak
didampingi perawat.