KEPATUHAN CUCI TANGAN

Ruang :…………………………. Lima Kesempatan Kebersihan Tangan:

Periode :…………………………. 1. Sebelum Kontak dengan pasien
Observer :…………………………. 2. Sebelum tindakan aseptik
Jam Mulai :…………………………. 3. Setelah berisiko kontak dengan cairan tubuh
:……………Jam selesai……….……. 4. Setelah kontak dengan pasien
Beri tanda (√) yang sesuai 5. Setelah kontak dengan lingkungan pasien
Profesi : Profesi : Profesi : Profesi:
Nama Momen Tindk 6 Langkah Nama Momen Tindk 6 Langkah Nama Momen Tindk 6 Langkah Nama Momen Tindk 6 Langkah
1 1 1 1
YA YA YA YA
2 Air 2 Air 2 Air 2 Air
3 Rub 3 Rub 3 Rub 3 Rub
4 Tdk 4 Tdk 4 Tdk 4 Tdk
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
5 5 5 5
Profesi : Profesi : Profesi : Profesi:
Nama Momen Tindk 6 Langkah Nama Momen Tindk 6 Langkah Nama Momen Tindk 6 Langkah Nama Momen Tindk 6 Langkah
1 1 1 1
YA YA 2 Air YA 2 Air YA
2 Air 2 Air
3 Rub 3 Rub 3 Rub 3 Rub
4 Tdk 4 Tdk 4 Tdk 4 Tdk
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
5 5 5 5
Profesi : Profesi : Profesi : Profesi :
Nama Momen Tindk 6 Langkah Nama Momen Tindk 6 Langkah Nama Momen Tindk 6 Langkah Nama Momen Tindk 6 Langkah

1 1 1 1
YA YA YA YA
2 Air 2 Air 2 Air 2 Air
3 Rub 3 Rub 3 Rub 3 Rub
4 Tdk 4 Tdk 4 Tdk 4 Tdk
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
5 5 5 5
Profesi : Profesi : Profesi : Profesi:
Nama Momen Tindk 6 Langkah Nama Momen Tindk 6 Langkah Nama Momen Tindk 6 Langkah Nama Momen Tindk 6 Langkah

1 1 1 1
YA YA YA YA
2 Air 2 Air 2 Air 2 Air
3 Rub 3 Rub 3 Rub 3 Rub
4 Tdk 4 Tdk 4 Tdk 4 Tdk
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
5 5 5 5
Profesi : Profesi : Profesi : Profesi:
Nama Momen Tindk 6 Langkah Nama Momen Tindk 6 Langkah Nama Momen Tindk 6 Langkah Nama Momen Tindk 6 Langkah

1 1 1 1
YA YA YA YA
2 Air 2 Air 2 Air 2 Air
3 Rub 3 Rub 3 Rub 3 Rub
4 Tdk 4 Tdk 4 Tdk 4 Tdk
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
5 5 5 5
Profesi : Profesi : Profesi : Profesi:
Nama Momen Tindk 6 Langkah Nama Momen Tindk 6 Langkah Nama Momen Tindk 6 Langkah Nama Momen Tindk 6 Langkah

1 1 1 1
YA YA YA YA
2 Air 2 Air 2 Air 2 Air
3 Rub 3 Rub 3 Rub 3 Rub
4 Tdk 4 Tdk 4 Tdk 4 Tdk
TIDAK TIDAK 5 TIDAK 5 TIDAK
5 5
Profesi : Profesi : Profesi : Profesi:
Nama Momen Tindk 6 Langkah Nama Momen Tindk 6 Langkah Nama Momen Tindk 6 Langkah Nama Momen Tindk 6 Langkah

1 1 1 1
YA YA YA YA
2 Air 2 Air 2 Air 2 Air
3 Rub 3 Rub 3 Rub 3 Rub
4 Tdk 4 Tdk 4 Tdk 4 Tdk
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
5 5 5 5

Auditor: IPCN/IPCLN/Petugas terletih Verifikator

(………………………………) (……………………………….) PPI/007/FS CT/2016/ Rev. 01