BAB II

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Ny. AW
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 44 tahun
Alamat : Jl. RTA Milono KM 9. Komplek Sri Rejeki
No. 49
Agama : Kristen Protestan
Ruang Rawat : Bougenvil
Pekerjaan : PNS
Tanggal MRS : 1 Juni 2019
Nomor RM :

II. ANAMNESIS
a. Diberikan oleh : IGD
b. Tempat/Tanggal/Pukul : Bougenvil / 5 Juni 2019
(Autoanamnesis)/ 13.00 WIB
c. Keluhan Utama : Kesemutan pada tangan dan kaki
d. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang diantar dengan suaminya ke RS Dorris Sylvanus
Palangka raya, dengan keluhan kedua tangan dan kaki merasa
kesemutan keluhan dirasakan sejak 5 hari SMRS. Awalnya
kesemutan ini muncul ketika pasien melakukan aktifitas dirumah.
Keluhan ini dirasakan perlahan dan semakin lama semakin
memberat sejak 2 hari SMRS. Keluhan yang paling sering
dirasakan pada kedua kaki sehingga merasa sangat tidak nyaman
saat melakukan aktifitas. Karena merasa keluhannya tak kunjung
hilang, akhirnya pergi berobat ke puskesmas yang berada didekat
rumahnya. Dokter mengatakan kepada os bahwa saat itu gula

3
 darahnya tinggi. Os mengatakan ia pernah mendapatakan obat
metformin dari puskesmas yang diminum dua kali dalam sehari,
namun hanya mengomsumsi obat rutin selama 2 tahun. Karena
merasa keluhannya berkurang, os tidak lagi rutin kontrol gula darah
dan tidak mengonsumsi obat kencing manis lagi. Os mengaku
dulunya memang memiliki riwayat diabetes melitus sejak 5 tahun
yang lalu. Namun sekarang jarang untuk rutin minum obatnya dan
hanya meminum obat bila merasakan keluhanya kambuh. Os juga
merasa saat ini badan terasa lemas sejak 5 jam sebelum ke rumah
sakit dan mengaku minggu-minggu ini mudah haus, sering buang
air kecil dan sakit bagian tengkuk dan leher sejak 4 hari SMRS. Os
juga merasakan akhir-akhir ini berat badannya menurun lagi dan
menggunakan pakaiannya banyak yang longgar. Berat badan
dulunya 78 kg sekarang menjadi 66 kg. Saat ini tidak ada
melakukan aktifitas yang berat dan tidak ada mengkonsumsi obat
diet, obat penambah berat badan maupun obat lain. Os mengatakan
selama sebulan ini makan dan minum berusaha untuk mengatur
pola makan dan tidak ada mengonsumsi makanan dan minuman
yang manis-manis, karena diberikan anjuran sama dokter untuk
mengurangi makanan dan minuman yang manis-manis. Os tidak
mengalami keluhan demam (-), batuk (-) pilek (-), mual (-) muntah
(-). Untuk buang air kecil pasien merasa lebih sering dari biasanya
sehingga pasien mengeluhkan sering terbangun pada malam hari
sehingga keesokan paginya os merasa sangat mengantuk. Untuk
buang air besar dalam keadaan normal tidak ada masalah, dikedua
tungkai tidak ditemukan riwayat luka.
e. Riwayat Penyakit Dahulu :
 Riwayat tekanan darah tinggi : tidak ada
 Riwayat penyakit gula : (+) sejak 3 tahun yang lalu tidak kontrol
rutin dan tidak minum obat teratur. Riwayat penyakit DM (+)
dimulai sejak tahun 2014 dengan pengobatan menggunakan

4
 metformin. Riwayat hipertesi (-), riwayat asma (-), riwayat nyeri
dada (-).
f. Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat keluarga dengan keluhan serupa disangkal.
g. Riwayat Sosial :
Kebiasaan merokok (-). Kebiasaan minum alkohol (-).

III. Pemeriksaan Fisik

Dilakukan pada tanggal 5 Juni 2019

a. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

b. Kesadaran : Compos mentis (E4V5 M6)
c. Tanda Vital : Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 90 x / menit, irama regular
Respirasi : 22 x/ menit
Suhu : 36,7 derajat Celcius
TB : 158 cm
BB : 66 kg
d. Status Generalis
Kulit : Coklat sawo, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-),
petechie (-), ikterik (-).
Kepala : Normochepal, rambut warna hitam, mudah rontok (-),
luka (-)
Mata : Konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/- , pupil isokor
3mm
/3mm, reflek cahaya +/+
Telinga : Simetris, discharge (-)
Hidung : Simetris, discharge (-), epistaksis (-)
Mulut : Sianosis (-), pucat (-), gusi berdarah (-), oral thrush (-)
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening. Tidak ada
pembesaran tiriod. JVP tidak meningkat (5 + 2 cmH2O)

5
e. Thorax
Pulmo
Inspeksi : - Pergerakan dada simetris, fremitus fokal
simetris kanan dan kiri.
Auskultasi : - Suara napas dasar : vesikuler kanan = kiri
- Rhonki -/- , Wheezing -/-
Palpasi : - Nyeri tekan (-)
- Fremitus focal simetris kanan = kiri
Perkusi : - Sonor di semua lapang paru

Cor
Inspeksi : - Thrill (-)
Auskultasi : - SI – SII normal tunggal reguler
- Murmur (-), gallop (-)
Palpasi : - Ictus cordis teraba pada ICS V 2 jari ke arah
lateral linea midclavicularis sinistra
Perkusi : - Batas jantung kiri ICS V 2 jari ke arah lateral
linea midclavicularis sinistra.
- Batas jantung kanan ICS IV linea
parastrenalis dextra
- Batas pinggang jantung ICS II line
midclavicularis sinistra

Abdomen
Inspeksi : Dinding abdomen cembung, bekas luka (-)
Auskultasi : Bising usus normal 10x permenit.
Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen
Palpasi : Nyeri tekan (-)

6
 f. Urogenital : Dalam batas normal

Ekstremitas : - Akral hangat

- CRT < 2 detik
- Oedem (-)
- Motorik 5 5
5 5

IV. Pemeriksaan Penunjang

Hasil Laboratorium Darah, 1 Juni 2019 :
 WBC : 7,26 x 103/uL
 Hb : 14,2 g/dl
 RBC : 5,52 x 106 /uL
 PLT : 250 x 103 /uL
 GDS : 454 mg/dL*
 Ureum : 17 mg/dL
 Creatinine : 0,63 mg/dL*
Elektrolit
 Na : 128 mmol/L*
 K : 3,7 mmol/L
 Ca : 1.16 mmol/L
Urinalisa
 Warna : Kuning
 Kejernihan : Agak Keruh
 Berat Jenis : 1.005
 pH : 7,0
 Glukosa : + 3*
 Darah : (+)1*
Sedimen urin
 Epitel Skuamous : (+)/Pos

7
  Leukosit : 2-4 sel
 Eritrosit : 5-8 sel
 Bakteri : (+)/pos

3 Juni 2019
 GDS : 283 mg/dL*
 SGOT : 16 mg/dL
 SGPT : 17 mg/dL
Elektrolit
 Na : 134 mmol/L*
 K : 3,7 mmol/L
 Ca : 1.17 mmol/L
Urinalisa
 Warna : Kuning
 Kejernihan : Keruh
 Berat Jenis : 1.015
 pH : 6,0
 Glukosa : + 3*
 Darah : (+)4*
Sedimen urin
 Epitel Skuamous : (+)/Pos
 Leukosit : Banyak sel*
 Eritrosit : Banyak sel*
 Jamur : (+)/pos*
 Bakteri : (+)/pos
 Silinder Butir : (+)/pos

5 Juni 2019
 GDS : 329 mg/dL

8
2. Radiologi
a. Foto rontgen thorax
Hasil rontgen disamping
merupakan hasil foto rontgen
thorax atas nama Tn. AW
dengan No. RM 13.46.36 yang
diambil pada tanggal 1 Juni
2019 dalam posisi AP. Dari
gambaran disamping dapat
dilihat terdapat inspirasi cukup
ditandai dengan udara pada
parenkim paru terdapat sampai
ICS VII, tidak

terdapat deviasi trakea. Sedangkan sudut kostrofrenikus kanan dan kiri

masih terlihat tajam. Tidak terdapat elongasi aorta, pinggang jantung
jelas, dan tidak ada kardiomegali yang ditunjukkan dengan
perhitungan CTR :

CTR = 13
X 100 % = 46 % kesan : Normal
28

a. Elektrokardiogram
Hasil EKG pada tanggal 1 juni 2019 hasil memperlihatkan gambaran
irama sinus ritme, reguler, frekuensi 90 x/menit, dengan gambaran
normal EKG.

9
V. Diagnosis Kerja
DM tipe II
Neuropati DM

VI. Tatalaksana
- IVFD NaCl 0,9 % 16 tpm
- Inj. Ranitidine 2 x 50 mg
- Inj. Mecobalamin 2x 500 mg
- Inj. Levemir (SC) 0-0-10 mg
- P.O Antasida 3x1 tab

VII. Prognosis
Prognosis pada kasus ini diditentukan pada pola hidup yang dilakukan oleh
pasien dalam mengotrol kadar gula darah.
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad bonam

10
 Follow Up Pada tanggal 5 Juni 2019 :
S Os merasa kesemutannya berkurang, masih mengeluh lemas (+), demam (-),
mual (-), muntah (-). BAK (N), BAB (N).
O KU : CM, tampak sakit sedang
TD : 110/90 mmHg
HR : 88 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36,5 0C
Mata : CA -/- SI -/-
Jantung : S1S2 reg, M (-), G (-)
Paru : SNV +/+, rh -/-, wh -/-
Abdomen : Supel, NT (-), BU (+)
Ekstremitas: Akral hangat (++)/(++), deformitas (-), edema (-)
Lab :
GDS : 329 g/dL
A 1. DM tipe II
2. Neuropati diabetika
P - IVFD NaCl 0,9 % 16 tpm 1. GDS / 6 jam
- Inj. Ranitidine 2 x 50 mg
- Inj. Mecobalamin 2x500
mg
- Inj. Levemir (SC) 0-0-10
mg
- P.O Antasida 3x1 tab

11
 Follow Up pada tanggal, 6 Juni 2019
S Os merasa kesemutannya sudah tidak ada lagi, mengeluh lemas (+) berkurang,
demam (-), mual (-), muntah (-). BAK (N), BAB (+).
O KU : Compos mentis, tampak sakit sedang
TD : 110/90 mmHg
HR : 80 kali/menit
RR : 20 kali/menit
S : 36,7 0C
Mata : CA -/- SI -/-
Thoraks : S1S2 reg, M (-), G (-)
SNV +/+, rh -/, wh -/-
Abdomen : Supel, NT (-), BU (+)
Ekstremitas: Akral hangat (+)(+)/(+)(+), deformitas (-), oedem (-)(-)/(-)(-)
Lab :
GDS : 187 g/dL
A 1. DM tipe II
2. Neuropati diabetika
3. Hiponatremia Ringan
P - IVFD NaCl 0,9 % 16 tpm
- Inj. Ranitidine 2 x 50 mg
- Inj. Mecobalamin
- Inj. Levemir (SC) 0-0-10 mg
- P.O Antasida 3x1 tab

Follow Up pada Tanggal, 7 Juni 2019.

S Lemas sudah berkurang, mual (-), muntah (-),BAK (N), BAB (+).
O KU : Kompos mentis, Tampak Sakit Sedang
TD : 110/90 mmHg
HR : 86 kali/menit
RR : 20 kali/menit

12
 S : 36,7 0C
Mata : CA -/-, SI -/-
Thoraks : S1S2 regular, M (-), G (-)
SNV +/+, rh -/-, wh -/-
Abdomen : Supel, NT (-), BU (+)
Ekstremitas: Akral hangat (+)(+)/(+)(+), deformitas (-), edema (-)
Lab : GDS 108
A 1. DM tipe II
2. Neuropati diabetika
P - IVFD NaCl 0,9 % 16 tpm Pasien diperbolehkan pulang
- Inj. Ranitidine 2 x 50 mg Kontrol ulang ke poli penyakit
- Inj. Mecobalamin 2x500 mg dalam.
- Inj. Levemir (SC) 0-0-10 mg
- P.O Antasida 3x1 tab

13