Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI ULANG

Nomor Pendaftaran : OL58260

FORM 1c

1. Nama Lengkap : CHITRA OCTAVIA


(tanpa gelar)
2. No. KTP/SIM/Paspor : 3277016910870015
3. Nomor Registrasi : OL58260
4. Tempat Lahir : BANDUNG
Provinsi : JAWA BARAT
Kota/Kabupaten : KOTA CIMAHI
5. Tanggal Lahir : 29-10-1987
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Alamat Rumah : Komplek SSP Cijerah No.3B, Jalan Melong V, Melong Asih,
Cimahi Selatan, Kota Cimahi
Provinsi : JAWA BARAT
Kabupaten / Kota : KOTA CIMAHI
RT. 006 RW. 016
Kecamatan : MELONG
Kelurahan : MELONG
Kode Pos : 40534
8. Alamat Korespondensi : Komplek SSP Cijerah No.3B, Jalan Melong V, Melong Asih,
Cimahi Selatan, Kota Cimahi
RT. 006 RW. 016
Provinsi : JAWA BARAT
Kabupaten / Kota : KOTA CIMAHI
Kecamatan : MELONG
Kelurahan : CIMAHI SELATAN
Kode Pos : 40534
9. Alamat Tempat Bekerja : Jl. PRotokol 1 blok 9 no.8 , cimahi
Kabupaten / Kota : KOTA CIMAHI
Provinsi : JAWA BARAT
Nomor Telepon/Fax/E-mail
11. Telpon Rumah : 022--6007217
Telpon Kantor : 022--2056545 (Ext.)
Nomor HP : 08112291629
Nomor Faximil : -
E-mail : chitra.vaza1@gmail.com
12. Ijazah : Dokter
Nomor Ijazah : 17822/UNJANI/II/11.12
Tanggal Ijazah : 11/09/2012
Nama Universitas : Jenderal Achmad Yani (UNJANI)
Data diisi oleh Petugas Kolegium
13. Kompetensi : Dokter
14. Nomor Sertifikat Kompetensi : 2191/KDI/SK/RES/VI/2018
15. Tanggal Sertifikat Kompetensi : 21/06/2018
Data Pembayaran
Nama Lengkap : CHITRA OCTAVIA
No. Identitas : 3277016910870015
Tempat, Tanggal Lahir : BANDUNG, 29-10-1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Kode Billing : 820180628235142
Tanggal Billing : 2018-06-28 13:13:35
Tanggal Kadaluarsa : 2018-07-04 06:13:36
Tanggal Bayar : 2018-06-28 14:45:58
Jumlah : 300000
NTB : 180628473064
NTPN : 021993434QL1HNA2

STR Dikirim melalui PT.POS

Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.

Kota cimahi, 26 June 2018

Yang membuat pernyataan

(CHITRA OCTAVIA )

Catatan :

Formulir 1c ini harap dilampirkan pada berkas permohonan STR yang akan di kirim ke Konsil Kedokteran
Indonesia
SEKRETARIAT KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA
Jl. Teuku Cik Ditiro No.6, Gondangdia, Menteng
Jakarta Pusat 10350
Telp. (021) 31923199, Fax (021) 31933186

BUKTI PENDAFTARAN REGISTRASI ONLINE


Nomor Pendaftaran : OL58260

Sekretariat Konsil Kedokteran Indonesia telah menerima permohonan online Surat Tanda Regitrasi (STR),
atas nama :

Nama : CHITRA OCTAVIA


Kompetensi : Dokter
Alamat : Komplek SSP Cijerah No.3B, Jalan Melong V, Melong Asih, Cimahi Selatan, Kota
Korespondensi Cimahi RT. 006 RW. 016
Kecamatan. CIMAHI SELATAN Kelurahan. CIMAHI SELATAN
Kota cimahi, Jawa Barat 40534

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Kota cimahi, 26 June 2018

*Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

OL58260
SEKRETARIAT KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA
Jl. Teuku Cik Ditiro No.6, Gondangdia, Menteng, Jakarta Pusat 10350
Telp. (021) 31923199, Fax (021) 31933186
______________________________________________________________________________________
Nomor Pendaftaran : OL58260
Dikirim Ke:
Konsil Kedokteran Indonesia
Jl. Teuku Cik Ditiro No.6, Gondangdia, Menteng, Jakarta Pusat 10350
Pengirim:
Chitra Octavia
Komplek SSP Cijerah No.3B, Jalan Melong V, Melong Asih, Cimahi
Selatan, Kota Cimahi RT. 006 RW. 016
Kecamatan. CIMAHI SELATAN Kelurahan. CIMAHI SELATAN
Kota cimahi, Jawa Barat 40534

*Gunting dan tempel bagian ini pada amplop

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)