Nombre y Apellidos:
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Curso:____________________________
Teléfonos: __________________/_____________________/______________________/
Estado-relación:
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MOTIVO DE CONSULTA:
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Fecha de la primera entrevista:
Antecedentes:
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1. Embarazo:
Deseado No deseado
(Motivo:_________________)
Otras sustancias
2. Parto:
Espontáneo Inducido
Cefálico Podálico
- Utilizaron fórceps: SÍ NO
- Utilizaron ventosa: SÍ NO
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Biberón Pecho
Sí No ¿Cuál?:__________________________________
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- Desarrollo motor:
Comenzó a caminar:
Antes del año Entre los 12 y 15 meses Entre los 16 y los 18 meses
Edad: _____________________
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Fecha de la primera entrevista:
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- Figuras de apego durante el primer año (con quién estuvo la mayor parte del
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CARACTERÍSTICAS Y CIRCUNSTANCIAS
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• Desarrollo actual:
Alimentación:
- Tiene apetito:
- ¿Come sólo?:
Hábitos de sueño:
- Normalmente duerme:
Control de esfínteres:
Diurno Nocturno
Entre 2 y 3 años
Entre 3 y 4 años
Entre 4 y 5 años
Entre 5 y 6 años
Aseo y vestido:
- Elige su ropa Sí No
No sabe
- Se peina sólo Si No
Se niega Le gusta
Juego y socialización:
Sólo Con sus hermanos Con sus amigos Con hermanos y amigos
Con adultos
- ¿A qué juega?
Es agresivo
Lenguaje y comunicación:
Llora Tira de la ropa Señala Hace algún gesto Emite algún sonido
Verbalmente
- ¿Tartamudea? Sí No
- ¿Hace preguntas? Sí No
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Sí No
niño?
circunstancia?
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- ¿En casa hay establecidas unas rutinas y horarios para el baño, la comida, el
- sueño…?__________________________________________________________
Indicar la relación familiar del niño con cada uno de los miembros de la
familia (marcar):
Comunicativ
a
Colaborador
a
Participativ
a
Distante
Agresiva
Indiferente
No exite
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atención?
Sí No ¿Cuál? ___________________________________________
de su hijo/a _____________________________________________________
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A la suerte
A la mala suerte
- ___________________________________________________________
Fecha de la primera entrevista:
- Nivel de autoexigencia:
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- Nivel de autoconfianza:
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- Nivel autoestima:
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- Nivel de perseverancia:
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- ¿Asume responsabilidades?
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- ¿Cómo es su carácter?
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Fecha de la primera entrevista:
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