FORM PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. Identitas klien /keluarga:

Nama: _________________________ C. Struktur Keluarga
Umur: _________________________ Pola Komunikasi : Baik Disfungsional
Jenis Kelamin: _________________________ Peran Dlm Keluarga : Tdk Ada Masalah
Suku : _________________________ Ada Masalah
Alamat: _________________________ Nilai/Norma KLg : Tdk ada konflik nilai
No. Telp _________________________ Ada Konflik
B. Riwayat Perkembangan Keluarga D. Fungsi Keluarga
Tahap Perkembangan Klg Saat Ini Fungsi Afektif : Berfungsi Tdk Berfungsi
________________________________________ Fungsi Sosial : Berfungsi Tdk Berfungsi
Tugas Perkembangan Keluarga: Fungsi Ekonomi : Baik Kurang Baik
Dapat dijalankan Tdk Dpt Dijalankan Fungsi Perawatan Kesehatan :
Bila Tdk dijalankan, sebutkan : - Pengetahuan Tentang Masalah Kes : Baik/ Tdk
- Pencegahan penyakit : Baik/ Tdk
- Perawatan penyakit : Baik/Tdk
- Pemanfaatan layanan Kesehatan : Baik/Tdk
E. Pola Koping Keluarga :
Efektif Tidak Efektif
Stressor yg dihadapi keluarga :
________________________________________

No Nama (Inisial) Umur Gender Hubungan Pendidikan Pekerjaan

(L/P ) Dg KK
1
2
3
4
5
6

Tipe Keluarga :
Keluarga Inti H. Spiritual:
Keluarga Besar Taat beribadah Ya / Tidak
Keluarga Campuran Kepercayaan yg berlawanan
Single Parent dengan kesehatan Ya / Tidak
Distress Spiritual Ya / Tidak
F. Pola Aktifitas sehari-hari:
Pola Makan baik / kurang I. Psikososial:
Pola Minum baik / kurang Keadaan emosi pada saat ini:
Istirahat baik / kurang  Marah Ya / Tidak
Pola BAK baik / kurang  Sedih Ya / Tidak
Pola BAB baik / kurang  Ketakutan Ya / Tidak
Pola Kebersihan diri baik / kurang  Putus asa Ya / Tidak
Olahraga baik / kurang  Stres Ya / Tidak
Tingkat kemandirian baik / kurang Kurang interaksi dg orang lain Ya / Tidak
G. Perilaku Tidak sehat: Menarik diri dg lingkungan Ya / Tidak
Merokok Ya / Tidak Konflik dengan keluarga Ya / Tidak
Minum kopi Ya / Tidak Penurunan harga diri Ya / Tidak
Mengkonsumsi garam berlebih Ya / Tidak Gangguan gambaran diri Ya / Tidak
Mengkonsumsi gula berlebih Ya / Tidak J. Faktor resiko masalah kesehatan:
Minuman beralkohol/obat Ya / Tidak Tidak pernah/jarang periksa kes. Ya / Tidak
dan zat adiktif Sosial ekonomi kurang Ya / Tidak
Rumah/lingkungan tdk sehat Ya / Tidak
Sarana Kesehatan Yang Hubungan klg tidak harmonis Ya / Tidak
digunakan: __________________________ Obesitas Ya / Tidak
Keluhan utama yang dirasakan: Status gizi kurang Ya / Tidak
______________________________________
K. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda vital:
TD: __________________ Nadi : ______ Pemeriksaan Laboratorium :
RR : __________________ - Gula darah Puasa/2 Jam PP/ Acak :
BB dan TB __________________ Suhu : ______ - Hb : - Kadar Asam Urat:
- Colesterol :
Status mental: Sistem kardiovaskuler: Nyeri spesifik:
Bingung Aritmia Lokasi :______________________
Cemas Nyeri dada Tipe :______________________
Disorientasi Distensi vena jugularis Durasi :______________________
Depresi Jantung berdebar Intensitas:_____________________
Menarik diri
Sistem Pernafasan
Stridor
Wheezing
Ronchi
Akumulasi Sputum

Sistem integumen:
Cianosis
Akral Dingin Sistem perkemihan:
Diaporesis Disuria
Jaundice Hematuria
Luka Frekuensi
Mukosa mulut Retensi
Kapiler refil time : Inkontinensia
lebih 2 dtk
Sistem pencernaan:
Sistem muskuloskeletal: Intake cairan kurang
Tonus otot kurang Mual/muntah
Paralisis Nyeri perut
Hemiparesis Muntah darah
ROM kurang Flatus
Gangg.Keseimbangan Distensi abdomen
Colostomy
Sistem persyarafan: Diare
Nyeri kepala Konstipasi
Pusing Bising usus
Tremor Terpasang Sonde
Reflek pupil anisokor
Paralisis : Lengan kiri/ Lengan kanan/ Kaki kiri/ kaki kanan
Anestesi daerah perifer

Riwayat pengobatan
Alergi Obat Sebutkan : _____________________
Jenis obat yang dikonsumsi: _____________________

L. PENGKAJIAN LINGKUNGAN :
1. Ventilasi : (1) < 10 % luas lantai (2) 10 % luas lantai
2. Pencahayaan : (1) Baik (2) kurang
3. Lantai (1) semen (2) tegel (3) keramik (4) tanah (5) lainnya,
…………
4. Kebersihan rumah : (1) baik (2) kurang
5. Jenis bangunan : (1) Permanen (2) Semi permanen (3) non permanent

M. TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA : KM I / KM II / KM III / KM IV

Perawat yang mengkaji

Nama : .................................... Tgl: ............................ Pkl: ...............................
Catatan Keperawatan keluarga
Tgl Diagnosa Rencana Tindakan Evaluasi Tanda
keperawatan Tindakan Yang tangan
keluarga Perawatan Dilakukan petugas

Catatan :
1. Form 1,2, 3 diatas dibawa saat melakukan pengkajian/kunjungan rumah
2. Untuk kunjungan berikutnya sampai dengan KM IV cukup membawa form 3
( catatan keperawatan keluarga )
 ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
TTD
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN TINDAKAN YANG DI LAKUKAN EVALUASI
PETUGAS