Anda di halaman 1dari 2

RSUD OKU TIMUR

ISI PENILAIAN MEDIS DAN KEPERAWATAN PASIEN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

01 1/1

Jln.Raya Belitang Rasuan No.


1Kec.Belitang Madang Raya
Kab.OKU TIMUR

Telp.(0735)451815

E-mail :

rsudokutimur@yahoo.co.id
Tanggal Terbit Ditetapkan di OKU TIMUR
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

Pengertian Dalam pengisian rekam medis dibutuhkan isi minimal rekam


medis dan keperawatan. Asesmen pasien harus dilaksanakan oleh
dokter, perawat, dan staf disiplin klinis yang ditunjuk serta
disesuaikan dengan isi minimal dari asesmen rawat inap, rawat
jalan dan IGD.
Tujuan Semua pasien mendapat proses penilaian / asesmen yang dilakukan
oleh semua medis, perawatdan bidang klinis lainnya untuk
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien rawat inap.
Kebijakan 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 269 / Menkes / Per / III /
2008 tentang Rekam Medis.
2. Surat Keputusan Kepala RSUD OKU TIMUR
No : 002/KEP/IRI-IRJ/RSUD / / tentang Kebijakan
Asesmen Pasien.
Prosedur 1. Riwayat kesehatan termasuk riwayat alergi.
2. Kondisi psikologis.
3. Kondisi sosial ekonomi spiritual
4. Penilaian nyeri.
5. Penilaian komunikasi dan edukasi.
6. Penilaian asesmen fungsional dan resiko jatuh.
7. Kebutuhan nutrisi berupa uji tapis atau indikasi penanganan
gizi yang komprehensif oleh ahli gizi.
8. Pemeriksaan fisik.
9. Penetapan diagnosis.
10.Rencana dan tindak lanjut.
11. Perencanaan pemulangan (discharge planning).
12.Dan elemen lain yang diperlukan sesuai bidang klinis dan
keluhan pasien secara individual
Unit Terkait 1. Instalasi Rawat Inap
2. Instalasi Rawat Jalan
3. Komite Medik dan keperawatan