INFECTION CONTROL

RISK ASSESSMENT
2019

RS TOELOENGREDJO
JL. A. YANI 25
PARE - KEDIRI
 SURAT KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT
No. XX-SURKP/RST/19.053

TENTANG

PENETAPAN INFECTION CONTROL RISK ASSESSMENT

KEPALA RUMAH SAKIT TOELOENGREDJO

Menimbang : a. Bahwa untuk menyelenggarakan pencegahan dan

pengendalian infeksi diperlukan infection control risk
assessment;
b. Bahwa infection control risk assessment tersebut, perlu
ditetapkan dalam Keputusan Kepala Rumah Sakit
Toeloengredjo;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44
Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 27 Tahun 2017 tentang Pedoman Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan;
5. Keputusan Menteri Kesehatan No 228/2003 terkait
dengan Penyusunan Standar Minimal Pelayanan
rumah sakit;
6. Keputusan Direktur Utama PT Nusantara Medika
Utama Nomor XX-SURKP/NMU/15.020A Tahun
2015 tentang Struktur Organisasi PT Nusantara
Medika Utama Rumah Sakit Toeloengredjo;
7. Surat Keputusan PT Nusantara Medika Utama No.IB-
PERPG/PT.NMU/17.034 tentang Penetapan Jabatan
Kepala Rumah Sakit Toeloengredjo.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Kesatu : Infection Control Risk Assessment (ICRA) Rumah Sakit

Toeloengredjo sebagaimana tercantum dalam lampiran
surat keputusan ini.

Kedua : Menginstruksikan kepada Komite PPI untuk

melakukan supervisi dengan unit kerja terkait dalam
menjalankan program kerjanya.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal 23 Januari 2019 s.d
31 Desember 2019, dan akan ditinjau kembali apabila
ternyata dikemudian hari terdapat
perubahan/kekeliruan dalam penetapan ini

Ditetapkan di : Pare
Pada tanggal : 23 Januari 2019

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

RUMAH SAKIT TOELOENGREDJO

dr. Anna Rahmawati, MMRS

Kepala Rumah Sakit
 Lampiran Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit
Nomor : XX-SURKP/RST/19.053
Tanggal : 23 Januari 2019

INFECTION CONTROL RISK ASSESSMENT (ICRA)

RUMAH SAKIT TOELOENGREDJO
TAHUN 2019

I. ICRA
1. ICRA Prosedur dan Prose Asuhan Invasif

Current systems/
Probabilty Risk/impact(Health,Finacial,Legal,Regulatory)
Preparedness
Expect it (1x/mgg)

Maybe (1x/1-2 th)

Prolonged LOS

SCORE
Rare (1x/>2-5 th)

Never (1x/>5 th)

Likely (>1x / th)

Potensial Risk/Masalah

Serious loss
Catastropic

Moderate

Minimal

Good
None

Solid
Poor

Fair
4 3 2 1 0 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
Pasien
Lama rawat inap panjang 2 2 4 8
Pasien mendapat terapi
4 2 4 10
antibiotik
Pasien terpasang akses
1 2 3 6
vaskuler yang banyak
 Lampiran Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit
Nomor : XX-SURKP/RST/19.053
Tanggal : 23 Januari 2019

Petugas
Kurangnya pengetahuan
petugas tentang teknik
1 3 2 6
aseptik selama prosedur IV
terapi
Kompetensi petugas dalam
2 1 3 6
dispensing obat IV kurang
Kurangnya pengetahuan
petugas tentang pelarutan 2 4 2 8
obat IV
Kepatuhan terhadap
prosedur cuci tangan masih 3 3 2 8
kurang
Kompetensi petugas dalam
2 2 3 7
memasang IV line kurang
Prosedur
Prosedur rekonstitusi dan
pemberian obat antibiotik 3 3 2 8
intravena
Prosedur pelarutan
4 4 4 12
intravena kurang aseptik
Prosedur pemberian IV
2 4 2 8
terapi kurang aseptik
Prosedur pemasangan IV
2 4 2 8
line kurang aseptik
 Lampiran Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit
Nomor : XX-SURKP/RST/19.053
Tanggal : 23 Januari 2019

Prosedur pungsi lumbal

2 4 2 8
kurang aseptik
Bahan peralatan/Material
Jenis cairan disinfektan
2 1 1 4
tidak ideal
Jenis set infus belum safety 0 1 1 2
Jenis bahan/material IV
cateter belum 0 1 1 2
sfaety/kurang ideal
Menggunakan sarung
tangan mengandung 0 1 2 3
powder
Pencukuran menggunakan
3 1 4 8
rizor/silet bukan clipper
Jenis IV dressing tidak
transparat atau transparan
4 1 3 8
kurang lengket/mudah
mengelupas
Lingkungan
Lingkungan pencampuran
Obat IV Kurang Aseptik
4 4 5 13
(Belum adanya Laminar
Flow Kabinet)
Lingkungan penyimpanan
obat IV terapi kurang ideal 2 1 1 4
(suhu dll)
 Lampiran Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit
Nomor : XX-SURKP/RST/19.053
Tanggal : 23 Januari 2019

Penerapan strategi pencegahan

IADP dan phlebitis
Prosedur aseptik kulit
2 3 2 7
kurang tepat
Penggantian dressing
3 3 2 8
melebihi limit waktu
Lama pemasangan lebih
2 4 2 8
dari batas waktu
Penggantian
selang/peralatan IV lebih 3 4 4 11
dari 72 jam
Penggantian
selang/peralatan IV setelah
pemberian produk darah,
dan infus lipid tidak
melebihi 24 jam 2 3 3 8
 Lampiran Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit
Nomor : XX-SURKP/RST/19.053
Tanggal : 23 Januari 209

II. Prioritas Masalah

1. Prosedur dan Proses Asuhan Invasif

NO Potensial Risk/Masalah SCORE

1 Lingkungan pencampuran Obat IV Kurang Aseptik (Belum
13
adanya Laminar Flow Kabinet)
2 Prosedur pelarutan intravena kurang aseptik 12
3 Penggantian selang/peralatan IV lebih dari 72 jam 11
4 Pasien mendapat terapi antibiotik 10
5 Kurangnya pengetahuan petugas tentang pelarutan obat IV 8
6 Pencukuran menggunakan rizor/silet bukan clipper 8
7 Lama rawat inap panjang 8
8 Kepatuhan terhadap prosedur cuci tangan masih kurang 8
9 Prosedur rekonstitusi dan pemberian obat antibiotik intravena 8
10 Prosedur pemberian IV terapi kurang aseptik 8
11 Prosedur pemasangan IV line kurang aseptik 8
12 Prosedur pungsi lumbal kurang aseptik 8
13 Jenis IV dressing tidak transparat atau transparan kurang
8
lengket/mudah mengelupas
14 Penggantian dressing melebihi limit waktu 8
15 Lama pemasangan lebih dari batas waktu 8
16 Penggantian selang/peralatan IV setelah pemberian produk
8
darah, dan infus lipid tidak melebihi 24 jam
17 Kompetensi petugas dalam memasang IV line kurang 7
18 Prosedur aseptik kulit kurang tepat 7
19 Pasien terpasang akses vaskuler yang banyak 6
20 Kurangnya pengetahuan petugas tentang teknik aseptik selama
6
prosedur IV terapi
21 Kompetensi petugas dalam dispensing obat IV kurang 6
22 Jenis cairan disinfektan tidak ideal 4
23
Lingkungan penyimpanan obat IV terapi kurang ideal (suhu dll) 4

24 Menggunakan sarung tangan mengandung powder 3

25 Jenis set infus belum safety 2
26 Jenis bahan/material IV cateter belum sfaety/kurang ideal 2
 Lampiran Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit
Nomor : XX-SURKP/RST/19.053
Tanggal : 23 Januari 209

III. Strategi Untuk Menurunkan Infeksi

1. Prosedur dan Proses Asuhan Invasif

Jenis
Potensial Tujuan
No Kelompok Skor Prioritas Tujuan Khusus Strategi Waktu PIC Evaluasi
Risk/Masalah Umum
Risiko
1 Pasien
Pasien Penggunaan
Menurunkan Sosialisasi program Triwulan II
mendapat terapi 10 4 Antibiotik yang KPPRA 3 bulan
Angka ILI PRA tahun 2019
antibiotik rasional

2 Prosedur pelarutan dilakukan

Prosedur
secara aseptik di ruang
pelarutan Menurunkan penyusunan SPO, triwulan II Farmasi,
12 2 pencampuran obat bulanan
intravena Angka ILI sosialisasi, monitoring tahun 2019 IPCN
oleh tenaga yang
kurang aseptik
berkompeten
3 Lingkungan
Lingkungan
pencampuran Penyediaan ruangan
Triwulan II
Obat IV Kurang Menurunkan Menjaga kondisi obat khusus pencampuran 3
13 1 Tahun KRS
Aseptik (Belum angka ILI iv tetap steril obat dilengkapi dengan bulanan
2019
adanya ruangan LAF
khusus)
 Lampiran Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit
Nomor : XX-SURKP/RST/19.053
Tanggal : 23 Januari 209

4 Penerapan
strategi Penggantian
Terlaksananya Sosialisasi panduan
pencegahan selang/peralatan Menurunkan triwulan I
12 3 penggantian infus set pencegahan HAI's IPCN bulanan
IADP dan IV lebih dari 72 angka ILI tahun 2019
tiap 72 jam (bundle prevention)
phlebitis jam

2. Sterilisasi Alat

Jenis
Potensial Tujuan
No Kelompok Skor Prioritas Tujuan Khusus Strategi PIC Waktu Evaluasi
Risk/Masalah Umum
Risiko
1. Proses Aktifitas
sterilisasi tidak pencegahan
Aktivitas dilakukan Memastikan proses
infeksi Tiap
Pencegahan sesuai 9 1 sterilisasi sesuai Audit dan supervisi IPCN Bulanan
berjalan Bulan
Infeksi prosedur prosedur
sesuai
standard
2. ketidak Meningkatkan
patuhan Petugas
kepatuhan petugas Sosialisasi, audit,
memakai APD 6 2 berperan IPCN tiap bulan bulanan
dalam supervisi
aktif dalam
Petugas menggunakan APD
pencegahan
3. Kesehatan Ketidak Meningkatkan
dan
patuhan cuci pengendalian kepatuhan petugas Tiap
6 3 Audit dan supervisi IPCN Bulanan
tangan infeksi dalam mencuci Bulan
tangan
 Lampiran Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit
Nomor : XX-SURKP/RST/19.053
Tanggal : 23 Januari 209

6. Angka HAIs Insident ISK 7 23 Menurunkan Surveilans IPCN Tiap Bulanan

angka ISK Hari
sesuai standard
Insident ILI 10 7 Menurunkan Surveilans IPCN Tiap Bulanan
angka IADP Hari
sesuai standard
Insident VAP 8 18 Menurunkan Surveilans IPCN Tiap Bulanan
angka VAP Hari
sesuai standard
Insident ILO 9 14 Menurunkan Surveilans IPCN Tiap Bulanan
angka ILO Hari
sesuai standard

Pare, 23 Januari 2019

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA
RUMAH SAKIT TOELOENGREDJO

dr. Anna Rahmawati, MMRS

Kepala Rumah Sakit